近期，美国纽约特种外科医院的Kethy M. Jules-Elysee等开展了一项研究，对全髋关节置换术（total hip arthroplasty）患者术后自控硬膜外镇痛（PCEA）和关节周注射（PAI）镇痛的效果进行了比较，包括住院时间、术后疼痛评分、不良反应、患者满意度等方面。孰优孰劣不能一概而论，对于不同类型的患者，哪种镇痛模式更适合？一起来看一看吧。
据估计，截至2030年，临床上需接受初次髋关节置换术的患者比例可增加174%，在美国约为572000例/年。术后良好的疼痛控制和舒适程度与较早进行关节活动、良好的运动度相关，可显著降低患者住院时间和医疗花费。然而，目前，关于初次全髋关节置换术术后患者最佳镇痛方式仍然是一个充满争议的话题。Kethy M. Jules-Elysee博士等开展了一项研究，旨在比较PCEA和关节周注射PAI镇痛的临床效果。
该项随机、双盲、安慰剂对照研究纳入了2012年2月至2013年1月在当地骨科医院就诊的患者。纳入标准为：患者年龄为55岁至80岁，被诊断为骨关节炎，拟接受初次单髋关节置换术。排除标准为：患者对研究中所用药物过敏、美国麻醉医师学会（ASA）身体状况分级为IV、合并肝肾功能衰竭、长期阿片类药物使用史。
符合标准并纳入研究分析的患者共84例，将患者以1:1的比例随机分配至两组，分别为PAI组（n=41，）和PCEA（n=43）组。术前，两组患者均被给予地塞米松6 mg口服，PAI组患者接受可乐定控释贴（100 mg/24 h）和缓释的羟考酮（10 mg），PCEA组患者被给予安慰剂。两组患者均接受腰-硬联合麻醉（combinedspinal-epidural anesthesia），术后给予硬膜外镇痛。PCEA组患者借助自控镇痛输液泵镇痛：0.06%布比卡因和氢吗啡酮10 μg/mL；同样的装置，PAI组患者被给予标准生理盐水溶液。
通过多种调查问卷的形式对患者术后1 d、2 d、3 d和3个月时的状况进行评估。该研究主要转归为患者出院准备度（readiness for discharge），即患者从离开手术室至符合出院标准的时间；符合出院标准意味着：患者可中止自控镇痛、患者疼痛评分（NRS）<4分、持续4 h内不需要镇痛药物、轻度或无恶心、饮食正常等。其他转归包括疼痛状况、活动度、镇痛药物使用情况。
两组患者的人口统计学特征相似。重要的研究结果如下：
① 两组患者的出院准备度未出现显著差异，PAI组平均时间为（2.4±0.7） d，PCEA组平均时间为（2.3±0.8） d，危险比（HR）为1.05，95%可信区间（CI）为0.63~1.74，P=0.86，见表。
表，（略，需全文PDF，请回复此微信与《骨科学大查房》编辑部联系）
② 两组患者的平均住院时间，（略，需全文PDF，请回复此微信与《骨科学大查房》编辑部联系）
③ 疼痛评分：在离床活动和接受物理治疗时，两组患者的疼痛评分具有显著差异，PCEA组疼痛评分较小，平均差值分别为0.74和0.80，95%CI分别为0.18~1.31和0.09~1.51，P值分别为0.01和0.03。
④ 阿片类药物使用量：术后当天至术后第2 d，PAI组患者阿片类药物总使用量显著高于PCEA组，分别为136±59和90±79，P=0.004。术后当天和术后第1 d，PAI组患者阿片类药物口服使用量也显著较高，P<0.0001。
⑤ 不良反应：然而，PCEA组患者阿片类药物相关症状困扰量表（ORSDS）综合得分却高于PAI组患者，P<0.05。ORSDS综合得分基于药物相关症状的严重和不适程度，包括恶心、呕吐、瘙痒等。
对于接受初次全髋关节置换术的患者，术后PCEA和PAI镇痛方案对患者住院时间和出院准备度未产生显著影响。之所以将出院准备度作为主要转归，是因为它与患者康复的多个方面相关，包括疼痛程度、身体疾病状况、不良反应和康复情况等。总之，两种镇痛模式下患者功能恢复情况和患者满意度相似。PAI并没有缩短住院时间，且可导致较高的疼痛评分和阿片类药物使用量，但是与之相关的不良反应较少，即ORSDS评分较低。
具体选择哪种镇痛方案，应根据患者情况和临床需要。对于首次使用麻醉镇痛药物或容易恶心的患者，PAI或许是更好的选择；对于合并慢性疼痛的患者，PCEA或许更有效。
