患者，男性，21岁。
主诉：劳累后右侧腰部疼痛不适三天
现病史：患者缘于3天前劳动后感右侧腰背部胀痛不适，急诊入当地医院就诊，CT示：右肾占位性病变，考虑右肾Ca可能，不除外无脂肪错构瘤可能
实验室检查：尿常规：隐血+-，白细胞+-，余阴性。
肾图示：双侧肾图正常。
超声检查：右肾中下极皮质部可探及大小约3.7cmx3.79cm的低回声团，边清，内可见血流信号；右肾异常回声，考虑占位。
上中腹部CT平扫及增强：CT检查设备为ToshibaAquilion64层CT，患者均采取仰卧位，扫描范围自膈上至双侧髂窝，常规扫描层厚5mm，电压120kV，电流280mA，矩阵512×512；然后行2mm薄层后处理重建。病灶行增强CT扫描：肘静脉3ml/s流率，高压注射器团注非离子碘对比剂80ml，注射后30s、60s、120s分别行三期增强扫描。观察图像：窗宽200～220HU，窗位40～50HU。（图1-1~4）。
【印象诊断】
A.透明细胞癌
B.后肾腺瘤
C.嫌色细胞肾癌
D.血管平滑肌脂肪瘤
E.嗜酸细胞腺瘤
【诊断线索】
1.最有可能的诊断是什么？
2.鉴别诊断应包括那些疾病？
3.请描述本病影像学表现特点。
【诊断分析思路】
1.本病例影像学表现提示的诊断线索
CT平扫可见右肾下极见一类圆形等密度肿块影，大小为5.07cm×4.15cm，边界尚清，其内密度欠均匀，CT值36HU，右侧肾盂肾盏轻度受压；CT增强后，皮质期及实质期右肾肿块不均匀明显强化，强化程度与邻近肾皮质类似，其内见多发条状条状稍低密度影及小圆形无强化低密度影，皮质期CT值162HU，实质期CT值173HU，病变边界清楚，可见假包膜；排泄期肿块强化程度减低，密度低于邻近肾实质，CT值约124HU，皮质期病灶内条状低密度可见强化；提示该占位病变的血供较为丰富，为偏良性病变，且病变内含纤维成分可能。
2.本病例的读片思路
（１）发现病变与认证：本病例CT扫描发现肾脏病变较为容易，右肾下极等密度肿块突出于肾轮廓之外；CT增强扫描十分必要，有助于判定病灶的血液供应情况。本病例基本征象为类圆形肿块突出肾轮廓之外、增强后边缘清晰、见假包膜、明显强化，且排泄期可见皮质期病灶内条状低密度影延迟强化。
（２）定位诊断：定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。对于本病例来说，右肾病变位于右肾下极皮质区，其来源可能为肾皮质肾小管近曲小管上皮细胞；因此本病例的定位诊断明确。
（３）定性诊断：本病例特点为临床上21岁年轻男性，劳累后右侧腰部疼痛不适，无血尿，强化明显且不均匀，有包膜，临床与影像表现不匹配，因此定性诊断存在一定难度。单从患者年龄和肾脏病灶CT表现来说更倾向于考虑为良性病变，如血管平滑肌脂肪瘤、嗜酸性细胞瘤等，但肾脏最常见乏脂肪富血供肿瘤为肾透明细胞Ca。因此，本病例术前正确诊断的可能性与概率为50%。
