胸外科发展日新月异，在技术进步的同时，也带来很多疑问。怎样让患者活得更久、活得更好？
中国医师协会胸外科医师分会2016年会暨第七届全国胸外科学术大会日前在郑州召开。大会第一天为继续教育活动，组委会设立青年医师辩论赛，就胸外科热点话题进行现场辩论。现就辩题发言内容做一介绍。（注：发言仅为辩论赛准备，部分内容可能并不代表发言专家的观点。）
我方的观点：
对于临床食管癌的规范化清扫——淋巴结个数更重要
1.清扫阳性淋巴结的个数与食管癌预后负相关
早在21世纪初，多项研究均证实了食管术后转移淋巴结的个数与长期存活率呈负相关关系。2006年ACJJ主导了一项国际食管癌协作项目（WorldwideEsophagealCancerCollaboration，WECC），研究分析了13个机构(北美9个、欧洲2个、亚洲2个)共4628例单纯食管癌手术患者的临床资料，并于2009年据此发布了目前临床应用最广泛的第7版食管癌TNM分期（ThomasW.Rice.Stagingofesophagealcancer：TNMandbeyond.Esophagus(2010)7：189-195.），其中明确指出，无论鳞癌或腺癌，食管癌的长期存活与淋巴结转移的个数呈负相关关系。同期日本Shimada（WorldJSurg，2006，30：1441-1449.）等报道200例无任何术前及术后辅助治疗胸段食管鳞癌三野广泛淋巴结清扫术后患者，认为淋巴结转移数目是影响生存率最重要的预后因素。国内赫捷教授对1397例单纯手术的食管癌患者、进行分析，亦得出了同样的结论。近年，亦有更多的研究支持这一论点，如国内的朱坤寿教授(ChinJThoracCardiovascSurg，February2014，Vol30No.2，76-78)比较了食管鳞癌单纯手术患者术后不同淋巴结转移数，发现随着转移数的增加，其5年生存率明显降低。
2.清扫淋巴结的个数与食管癌预后正相关
Akutsu教授（Thesignificanceoflymphnodestatusasaprognosticfactorforesophagealcancer.SurgToday2011；41：1190-5.）认为除了淋巴结的转移个数及转移度与食管癌预后密切相关，淋巴结清扫个数也是食管癌的保护性因素。同样对WECC的数据分析显示，随着淋巴结清扫数目的增加，食管癌患者的中位生存期也随之延长。因此ACJJ要求尽可能彻底地清扫区域淋巴结，并推荐食管癌手术清扫淋巴结的下限为15枚。台湾国立阳明大学的Chen-SungLin等人（RadicalLymphNodeDissectioninPrimaryEsophagectomyforEsophagealSquamousCellCarcinoma.AnnThoracSurg2015；100：278–87）对食管鳞癌手术治疗的淋巴结转移情况进行分析，结果也提示淋巴结总切除数是独立风险因素；他根据切除淋巴结总数分为3组，第一组总切除淋巴结数≤13，第二组13至40枚，第三组＞40枚，结果发现第三组的中位生存时间为110.0个月，第二组为78.1个月，而第三组为31.0个月（p＜0.001）。国内马东春教授（ChinJThoracCardiovascSurg，April2014，Vol30No.4）也对无淋巴结转移食管鳞癌患者阴性淋巴结数的临床意义展开研究，随着术中清扫阴性淋巴结数目的增加，其生存时间也随之延长，且对于清扫小于20枚淋巴结的患者，其淋巴结转移和远处转移率较＞20枚淋巴结的患者显著增高（p＜0.05）。分析原因，可能随着淋巴结清扫个数的增多，局部淋巴结清扫的更彻底，从而降低了术后残留的风险。
3.淋巴结清扫个数增多可提高食管癌分期及预后预测的准确性
Thompson等人（ThomPsonSK，RuszkiewiczAR，JamiesonGG，eta1．Isolatedtumorcellsinesophagealcancer：implicationsforthesurgeonandthepathologist[J].AnnSurg，2010，252：299-306.）报道119例常规病理切片为N0的食管癌患者，31例（26.1%）经免疫组化检查后分期后移为N1，因此认为除了微转移鉴别技术的改进，通过增加淋巴结清扫的数目而增加常规病理切片的片数，也可相应减少漏诊概率，从而提高分期的准确性。另一方面，近年也有更多的淋巴结相关描述分析参数用于分期和预后的评估。比如中山大学肿瘤医院林鹏教授团队（CanLymphNodeRatioReplacepNCategoriesintheTumor-Node-MetastasisClassificationSystemforEsophagealCancer？JThoracOncol.2014；9：1214–1221.）分析了700例三野食管癌术后患者的术后淋巴结转移情况，他根据转移度分为三组（LNR0为0%，LNR1为1-25%，LNR2为26-100%），结果无论是通过N分期的转移淋巴结数目还是淋巴结转移度，生存率均有明显分层，提示淋巴结转移度亦可作为敏感的预后判断治疗。其它还有上海胸科医院方文涛教授利用转移野数，以及正方辩友所提及的站数等，均可对食管癌分期及预后做出有益的评估，但这里必须强调，无论何种基于淋巴结基础上的分析，都必须在充分的淋巴结清扫基础上，在手术方式相对统一标准的情况下，所清扫的淋巴结区域是限定规范的，那么此时评价淋巴结清扫状态的标准，个数则是唯一有效的评估方法。也因此在TNM第7版分期中也指出，为了使正确N分期的敏感度＞90%，淋巴结清扫的个数至少要达到12枚。
4.在同样分期预后判断的情况下，淋巴结计数临床应用更简单方便
众所周知，食管淋巴结的转移具有广泛性、跳跃性、双向性的特点，这与食管粘膜下纵行淋巴管的特殊结构有关。因此，淋巴结的转移模式在食管癌中并不完全清晰，相加庆教授（食管癌淋巴结转移特点及其危险因素.ChinJGastrointestSurg，September2011，Vol.14.No9.）及于振涛教授（N1期食管鳞癌淋巴结转移规律及预后分析.ChinJGastrointestSurg，September2014，Vol.17.No19.）等多个研究均发现食管鳞癌易转移至上纵隔、中下食管旁、贲门周围和胃左动脉旁淋巴结等部位；早期食管癌亦多见跳跃性转移。柳硕岩教授报道（淋巴结跳跃转移对食管胸中段鳞癌患者预后的影响.ChinJThoracCardiovascSurg，June2015，Vol31No.6）淋巴结跳跃转移更多发生在相对早期的患者中，79．2％的跳跃性转移患者N分期为N1期，连续性转移患者中仅32．8％N分期为N1期。由此可见，食管癌淋巴结转移模式目前仍不完全清晰，若引用站数进行危险分层，若仅限于转移的站数，其与转移个数而言，并无特殊优势；而若与其它实体肿瘤，如肺癌相比，引入淋巴转移模式的风险因素，则分期极为繁琐。以日本第10版食管癌规约（JapaneseClassificationofEsophagealCancer，tenthedition：partI.Esophagus(2009)6：1–25.）为例，其通过统计分析的方法将淋巴结危险因素分层，根据病灶部位分为8种情况，每种情况又将各淋巴结站分至3个不同的组，然后再进行分期。这样的分期繁琐，且对手术淋巴结清扫要求高，不适合在国内推广应用；而通过淋巴结转移个数进行分期则简单方便，即使有低转移概率的淋巴结组缺失，也不致对分期造成很大影响，在现阶段更符合国情及临床需求。
综上所述，我方认为：
在现阶段，在食管癌规范术式的前提下，国内食管癌淋巴结清扫仍以个数作为清扫的首选标准。
