完全切除的胸腺瘤术后还需要放疗吗？侵袭性胸腺瘤并心包、胸膜、肺内转移

　　完全切除的胸腺瘤术后还需要放疗吗？

 

　　在完全切除的II期和III期胸腺瘤中，术后放疗(PORT)的作用目前仍不明确。许多研究并没有在早期胸腺瘤中发现显著的生存获益，但是有报道术后放疗有更好的纵隔和局部控制。国际胸腺恶性肿瘤兴趣组(ITMIG)建立了一个前瞻性的和一个回顾性的多中心的国际胸腺恶性肿瘤数据库。前者是目前最大的胸腺恶性肿瘤数据库。来自MSKCC的AndreasRimner团队使用ITMIG回顾性数据库进行分析，排除了胸腺癌、胸腺的神经内分泌肿瘤以及术前或者姑息放疗的患者。研究共纳入了1263例1990年-2012年的完全切除的（R0）Masaoka或者Masaoka-Koga分期II期或III期的胸腺瘤患者，比较两组之间的生存有无差异。所有的病人分别接受单独手术治疗或者手术治疗+术后放疗。

 

　　研究结果显示，接受手术治疗+PORT放疗的患者中位生存年龄更小，拥有更高比例的瘤旁综合征、更高比例的III期肿瘤、更大的肿瘤尺寸、更高比例的B1/B2/B3型胸腺瘤以及更高比例的化疗。Kaplan-Meier生存分析结果显示，接受术后放疗的II期和III期病人总生存较单纯接受手术的患者显著提高（P=0.005，这种显著的总生存提高在单独的II期或III期胸腺瘤中也分别被证实（II期：P=0.021,III期:P=0.006）。多因素COX回归分析结果显示，更早的分期(P<0.001)，接受术后放疗（P=0.002），未接受化疗(P=0.006)，女性(P=0.007)，较小的年龄(P<0.001)是更长的总生存的独立预测因素。该研究得出结论，接受术后放疗能够显著提高II期和III期患者的总生存。

 

　　该研究是基于一个大型的多中心数据库进行的一项回顾性研究，通过log-rank检验以及COX回归分析，得到术后放疗能够提高II期和III期患者的总生存。然而，该研究并没有在单独的II期患者中进行COX回归分析或者相应的倾向性匹配，基于基线资料不均衡的两组间的生存比较并不能严谨地说明单纯的II期胸腺瘤患者是否能够从术后放疗中获益。

 

　　侵袭性胸腺瘤并心包、胸膜、肺内转移

 

　　诊断依据：

 

　　本例主要是侵袭性胸腺瘤和淋巴瘤的鉴别。侵袭性胸腺瘤和淋巴瘤均可伴有双侧胸腔积液或心包积液，无特异性。胸腺瘤肿块多偏向一侧，本例偏向纵隔左侧，病变最大部分主要位于主动脉弓或以下层面，淋巴瘤肿块多为双侧性常累及主动脉弓上层面。胸腺瘤邻近血管结构主要为推压、移位，淋巴瘤主要是包绕浸润邻近血管结构，少数邻近血管结构受推移，这是由于淋巴瘤多数累及胸部多组淋巴结并且纵隔结缔组织和脂肪组织弥漫受侵的结果。本例纵隔肿块未包埋血管及肺内的表现均不符合恶性淋巴瘤。双肺多发结节更符合转移瘤，而不符合淋巴瘤肺部浸润。患者穿刺病理示侵袭性胸腺瘤合并坏死。

 

　　5　---分析：

 

　　侵袭性胸腺瘤和淋巴瘤是纵隔最常见的肿瘤，均常表现为前、中纵隔肿块。因肿块压迫邻近组织和器官，临床上胸腺瘤和淋巴瘤均常表现为胸骨后疼痛、呼吸困难、胸闷咳嗽及全身不适等症状，但临床特点不尽相同。

 

　　淋巴瘤好发于青壮年及老年男性，而胸腺瘤多于40岁以上发病，小于40岁的胸腺瘤患者相对少见。

 

　　胸腺瘤特有的表现是合并某些综合征，如重症肌无力、单纯红细胞再生障碍性贫血、低球蛋白血症、肾炎肾病综合征、类风湿性关节炎、皮肌炎、红斑狼疮、巨食管症等。而淋巴瘤多伴有低热及全身多处浅表淋巴结无痛性肿大，部分可出现上腔静脉综合征，虽然比例不高，却是患者就诊的主要原因。

 

　　淋巴瘤经放疗后病变均有程度不同的缩小或消失，而胸腺瘤对放疗的敏感性明显低于恶性淋巴瘤，多采用手术治疗。

 

　　侵袭性胸腺瘤CT上多表现为局限于前纵隔或延伸至中纵隔肿块，肿块多偏向纵隔一侧，而淋巴瘤肿块多为双侧性。恶性胸腺瘤密度不均匀，囊变坏死多见，部分见少许点片状钙化；淋巴瘤密度尚均匀，囊变坏死较少见，钙化亦少见，其钙化多出现在放疗后，故未经治疗的肿瘤钙化大多数为胸腺瘤。

 

　　增强扫描侵袭性胸腺瘤坏死囊变区未见明显强化，实性部分明显不均匀强化，与淋巴瘤强化程度相近。

 

　　侵袭性胸腺瘤边缘有浅分叶，部分边缘呈结节状突起；淋巴瘤边缘一般较光滑。侵袭性胸腺瘤以直接侵袭的方式向邻近组织生长，侵犯纵隔间隙，纵隔内脂肪间隙可被肿瘤组织填充，增强扫描显示大血管被推移包绕或导致明显狭窄，心脏大血管接触面呈铸型生长，可穿透胸膜侵犯肺组织，较少远处转移，浅表淋巴结肿大少见；恶性淋巴瘤则以浸润性生长，侵犯周围组织结构并向全身转移，易出现不同部位的淋巴结肿大，但很少侵犯胸膜。侵袭性胸腺瘤可出现胸骨及肋骨直接受侵及转移，而纵隔淋巴瘤较少出现骨质受侵。