重症肌无力伴发胸腺瘤患者手术方案的选择
目的
评价重症肌无力(MG)合并胸腺瘤患者行胸腺瘤扩大切除术后的疗效。
2方法
回顾性分析2008年7月—2010年12月解放军第三〇九医院收治的178例行胸腺瘤切除术的MG患者资料。患者术后接受单用环磷酰胺免疫治疗或联合放射治疗，通过比较术前和术后1个月、6个月、1年及2年MG严重程度评分，评价患者术后不同阶段的疗效。进一步分析不同胸腺瘤病理分型、手术分期与疗效的相关性。
3结果
(1)178例伴发胸腺瘤MG患者中，男103例，女75例，年龄(43.7±12.5)岁，术后接受放疗＋免疫治疗58例，单纯免疫治疗112例，5例未接受放疗或免疫治疗，3例未完成整个免疫治疗疗程。
(2)接受胸腺瘤切除术的患者术后1个月、6个月、1年及2年的总有效率分别为32.8%(58/177)、59.8%(101/169)、69.7%(115/165)及81.5%(132/162)。且随着时间的延长，MG临床绝对评分逐步下降。
(3)胸腺瘤切除术后2年时，按临床疗效分为有效病例及无效病例，有效病例与无效病例的各胸腺瘤病理分型构成情况的差异无统计学意义(P>0.05)；Masaoka分期Ⅰ期、Ⅱ期患者中有效病例的比例高于Ⅲ期、Ⅳ期(91.4%、89.8%比45.5%、28.6%，P均<0.001)。
4结论
伴胸腺瘤的MG患者行胸腺瘤扩大切除术后联合免疫治疗和/或放射治疗，随着时间延长MG症状临床缓解率逐步提高，术后2年有效率可达81.5%。临床疗效与胸腺瘤病理类型无关，但与Masaoka分期相关。
重症肌无力(myastheniagravis，MG)患者绝大多数存在胸腺异常，其中65%～70%伴有胸腺淋巴滤泡性增生，15%合并胸腺瘤[1]。相对而言，MG伴胸腺瘤患者病情重、进展快，短期内累及呼吸肌，肌无力危象发生率、病死率显著高于不伴胸腺瘤的患者，目前认为胸腺瘤是肌无力危象的独立危险因素[2]。我院近年收治3000余例MG患者，为其中178例伴发胸腺瘤患者行胸腺瘤扩大切除术，术后结合WHO胸腺瘤病理类型、Masaoka分期及肌无力症状严重程度确定术后治疗方案，包括免疫治疗与放射治疗[3]，并随访患者术后2年内的疗效。本研究分析了不同胸腺瘤病理分型、手术分期与疗效的关系。
对象与方法
1研究对象
2008年7月—2010年12月我院神经内科收治的178例确诊为MG伴发胸腺瘤并行胸腺瘤扩大切除术患者。参考1997年第5届全国神经免疫学术会议期间讨论的有关MG的诊断标准：
(1)临床上，受累骨骼肌无力，症状呈波动性、活动后加重、休息后减轻及晨轻暮重的特点；
(2)药理学上，胆碱酯酶抑制剂试验阳性(有效)；
(3)神经生理上，低频重复刺激波幅递减，单纤维肌电图颤抖(jitter)增宽；
(4)免疫学上，血清乙酰胆碱受体抗体阳性；
(5)免疫病理学上，神经肌肉接头处突触后膜皱褶减少，变平坦，其上有活性的乙酰胆碱受体减少。其中(1)为诊断MG的必备条件。
按Osserman临床分型分为单纯眼肌型(Ⅰ型)和全身型包括ⅡA型(轻度全身型)、ⅡB型(中度全身型)、Ⅲ型(急性重症型)、Ⅳ型(迟发重症型)和Ⅴ型(萎缩型)。
2研究方法
1．胸腺瘤扩大切除术
本组178例患者全部采用胸骨正中下段10cm以下皮肤做小切口行胸腺扩大切除术，切除全部胸腺及前纵隔的全部脂肪组织。切除范围上至甲状腺下极，下至心膈角两侧脂肪垫，打开胸腔切除纵隔胸膜，常规放置左胸腔闭式引流管。
2．胸腺瘤病理分型、分期
病理分型依据WHO胸腺肿瘤国际组织学分类(1999)，其主要标准是：A型肿瘤上皮细胞呈梭形或椭圆形；B型肿瘤细胞呈树突状或上皮样；具有上述两种特征者称为AB型。其中根据逐渐增加的上皮细胞/淋巴细胞比例以及肿瘤上皮出现异型性的情况，将B型又分为B1、B2和B3三个亚型[4,5,6]。
手术分期参照Masaoka分期：Ⅰ期：肉眼下包膜完整且镜下无包膜侵犯；Ⅱ期：肉眼下侵犯纵隔脂肪组织或纵隔胸膜，或镜下侵犯包膜；Ⅲ期：肉眼下侵犯心包、大血管或肺；Ⅳ期：胸膜或心包种植转移或血行、淋巴转移[7]。
3．肌无力危象的诊断
MG患者肌无力症状恶化，因呼吸肌和/或吞咽肌严重无力，出现呼吸衰竭，需依赖机械通气维持呼吸功能。
4．MG并胸腺瘤患者胸腺切除术后治疗方案
胸腺瘤切除术后，结合WHO胸腺瘤病理类型、Masaoka分期及肌无力症状严重程度确定术后治疗方案。Masaoka分期为Ⅰ期，且WHO胸腺瘤分型B2型及以下，术后接受环磷酰胺免疫治疗(1疗程，3个月，总量10g)；Masaoka分期为Ⅱ期及以上或WHO胸腺瘤分型B3型，术后接受环磷酰胺免疫治疗(1疗程，3个月，总量10g)及放射治疗。为判断术后有无胸腺瘤的复发或种植转移，所有接受手术治疗的患者术后12和24个月时行胸部增强CT检查。
5．疗效评价及随访情况
肌无力严重程度判定标准采用文献[8]中的临床绝对评分法，将受累肌肉分为7组，每组肌群均按其肌无力及易疲劳严重程度分为5级4分制记分，0分为正常，4分为最重；累计评分0分为正常，60分为最重。疗效判定标准采用临床相对评分法[6]：临床相对评分＝(治疗前绝对评分–治疗后绝对评分)/治疗前绝对评分×100%；相对评分≥90%为痊愈，50%～<90%为显效，25%～<50%为好转，<25%为无效。
痊愈、显效和好转统称为有效。接受胸腺瘤切除术前及术后1个月由病房同一位医师对患者进行临床绝对评分并记录治疗方案。术后6个月、1年及2年由门诊随访医师进行评分，并记录病情变化、减药、停药、复发及胸部CT情况。失访及非MG病因死亡情况：术后6个月失访8例，1年失访10例，2年失访13例，失访率8%；3例分别于术后1、7及12个月由于非MG病因死亡。
三、统计学处理
采用SPSS13.0软件进行统计分析。定性资料2×2四格表资料采用χ2检验或Fisher确切概率法；单向有序2×4列联表资料采用秩和检验进行分析；定量资料采用单因素方差分析，多组间的两两比较采用Bonferroni法。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1一般临床资料
178例伴发胸腺瘤的MG患者中，男103例，女75例，年龄(43.7±12.5)岁。Osserman临床分型：单纯眼肌型17例，全身型161例。胸腺瘤术后Masaoka分期：Ⅰ期39例(21.9%)，Ⅱ期106例(59.6%)，Ⅲ期25例(14.0%)，Ⅳ期8例(4.5%)。WHO病理分型：A及AB型41例(23.0%)，B1型29例(16.3%)，B2型72例(40.4%)，B3型36例(20.2%)。术后治疗方案：放疗＋免疫治疗58例，单纯免疫治疗112例，5例未接受放疗或免疫治疗，3例未完成整个免疫治疗疗程。
2MG伴发胸腺瘤患者术后疗效分析
1．术后1个月内肌无力危象发生率：
178例胸腺瘤术后患者中11例(6.2%)发生肌无力危象。其中5例发生在术后第2天，可能与手术应激、麻醉肌松药物的使用相关；3例因术后1周内出现肺部感染诱发；另3例在术后放疗过程中出现，分别为术后第20天、1及1.5个月。
2．术前及术后不同时间点的MG绝对评分及相对评分情况(表1)：
表1
伴胸腺瘤的MG患者胸腺瘤切除术前及术后不同时间的MG严重程度评分
注：MG：重症肌无力；与术前比较，aP<0.01；与术后1个月比较，bP<0.01；与术后6个月比较，cP<0.01；"–"表示无此数据
接受胸腺瘤切除术治疗后1个月、6个月、1年、2年的患者，MG临床绝对评分均显著低于术前(P均<0.01)，总有效率(临床相对评分≥25%)分别为32.8%(58/177)、59.8%(101/169)、69.7%(115/165)及81.5%(132/162)。治疗后不同时间点两两比较显示，随着时间的延长，MG临床绝对评分逐步下降(P<0.01)。
3．胸腺瘤病理分型、手术分期与预后的关系：
胸腺瘤切除术后2年时，按临床疗效分为有效病例及无效病例。如表2所示，有效病例与无效病例的WHO胸腺瘤病理分型构成情况的差异无统计学意义(χ2＝3.11，P＝0.078)；有效病例与无效病例的Masaoka分期构成情况的差异有统计学意义(χ2＝27.4，P<0.001)，进一步分析显示，Ⅰ期、Ⅱ期患者中有效病例的比例高于Ⅲ期、Ⅳ期(91.4%、89.8%比45.5%、28.6%，P均<0.001)。
巨大胸腺瘤质子治疗七年无复发
胸腺瘤是起源于胸腺上皮细胞一种低度恶性肿瘤。它是前纵隔最常见的肿瘤，手术完全切除是最有效的治疗方式，即使是局部晚期的患者，但不包括无法完全切除的肿瘤或肿瘤出现胸腔外扩散。完整切除后患者预后良好，5年和10年存活率超过94.7和85.7％。
胸腺瘤会压迫无名静脉或有上腔静脉梗阻综合征的表现。剧烈胸痛，短期内症状迅速加重，严重刺激性咳嗽，胸腔积液所致呼吸困难，心包积液引起心慌气短，周身关节骨骼疼痛，均提示恶性胸腺瘤的可能。特有的表现是合并某些综合征，如重症肌无力、单纯红细胞再生障碍性贫血、低球蛋白血症、肾炎肾病综合征、类风湿性关节炎、红斑狼疮、巨食管症等。
胸腺瘤病例：
患者男，31岁，胸腺瘤B1型Ⅲ。
主诉：颈部肿胀感3月余，加重半月余。
现病史：患者3月前无明显诱因颈部肿胀感，呈阵发性，持续几秒钟。半月前肿胀感加重，呈持续性。无明显头晕、头痛。彩超检查左颈静脉扩张。CT检查发现纵隔占位。经中国人民解放军总医院行MR检查后行纵隔肿物穿刺，证实为胸腺瘤(B1型可能性大）
PET检查：胸腺瘤左侧胸膜转移，脾大，全身骨骼未见放射性摄取。
病理：胸腺瘤B1型Ⅲ期。
质子治疗剂量：胸腺瘤病灶DT66CGE/33f。
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