今天要讲的这个冠心病患者70出头，老病号，之前先后在本市两家三甲医院就诊并住院。
入院时情况很糟糕——冠脉造影结果显示，三支（右冠状动脉、左冠状动脉前降支、左冠状动脉回旋支）病变且比较严重，须做心脏冠脉搭桥手术，需要一次性搭三根！
而且，患者合并急性心梗，心梗期内由于心脏代偿收缩，心腔扩大，导致心脏两尖瓣关闭不全，重度返流。入院时，他心脏的射血分数不高，心功能差。
年纪比较大+心功能差+瓣膜反流，这无疑是一个评分很低的心脏搭桥手术。
这还不是最棘手的问题。
业内人士都知道，常规的心脏搭桥手术，桥血管一端连接在主动脉上，另一端跨过狭窄部位，搭到心脏健康的血管上，这样才可以达成搭桥效果，实现正常血供。可是这位患者，术前检查时，我们寻遍周身，竟然找不到合适的桥血管！
好吧，我们先科普一下哪些血管可以用做冠脉搭桥术的桥血管？
理想的血管桥材料，它应当具备以下特点：
①自身血管，容易获取，对被取部位的结构和功能不产生明显影响；②有足够的长度，足以达到冠状动脉靶血管；③血管内径2-3mm，其直径与冠状动脉直径之比为1-2：1；④血管壁厚度＜1mm；⑤不易发生痉挛；⑥最好是带蒂血管，只需行一个远端吻合；⑦自身有一定的压力承受能力，不易在术后出现纤维化、钙化和粥样硬化；⑧能保持良好的远期通畅率。
冠脉搭桥术桥血管的类型:
1
乳内动脉(IMA)
通常作为左前降支搭桥的第一选择，因其口径、长度与冠状动脉前降支相适宜，且有良好的长期通畅率和低的动脉粥样硬化发生率，20年通畅率可达90%以上。
2
大隐静脉
大隐静脉是最早用于冠脉搭桥术的血管，取一段自体大隐静脉将静脉近心端和远心端分别与狭窄段远端的冠状动脉分支和升主动脉做端侧吻合。
优点：取材方便，长度适中，可吻合任何靶血管；
不足：通畅率较动脉桥低，1年通畅率约90%，10年通畅率约50%。
如果患者自身有较严重的静脉曲张，此选择自动排除。
3
胃网膜右动脉（RGEA)
胃网膜右动脉通常用于后降支搭桥术，应用不多，10年通畅率约80%。
如果患者有胃溃疡等胃病，易出现胃部的并发症。
4
桡动脉（RA)
近年来桡动脉（RA)成为一种有发展潜力的动脉移植物，其平均长度为20.5厘米，足够任何冠脉分支的移植，与不采用桡动脉(RA)做为移植物的患者相比，采用RA的患者不但手术死亡率和并发症发生率没有增加，而且生存率显著提高。这表明RA是一种安全有价值的动脉移植物，特别适用于行二次冠脉搭桥手术的病人。
这种血管的弱点在于容易挛缩，术后病人可能出现急性心肌梗死（国内国外已有相关病例报道），所以不大敢轻易用。取桡动脉之前，需要进行实验评估其通畅程度。
5
其他动脉
基于乳内动脉和胃网膜右动脉动脉优秀的长期效果，其他动脉也被用作冠脉搭桥术。这类血管包括腹壁下动脉（IEA）、脾动脉、肩胛下动脉、肠系膜动脉、旋股动脉降支和尺动脉。此外，肋间动脉也被提出作为移植物，但实际应用比较少。
科普完，回到这个患者的问题，他情况怎么样呢？
年龄超过70+双下肢大隐静脉严重曲张（3年前已经剥掉，没有大隐静脉了）+长期胃溃疡+桡动脉、小隐静脉评分低……每一个选项都被排除，常规的桥血管都不能取！
那这个病人怎么办，没有桥，怎么搭？
首先，围手术期我们对病人进行强心利尿处理，静养，急性心梗过了，心脏逐渐缩小，射血分数得到很大提升，两尖瓣返流从重度变为轻度，避免了手术中换瓣膜或瓣膜成形的处理。
各种方案都排除后，我们最后想到了头静脉，能不能用？
我们请到血管外科，通过静脉B超对病人双侧头静脉进行测量，发现其平均直径、管壁厚薄及血流流速都和大隐静脉差不多，这应该是我们最后的选择。
手术中，我们对患者进行双侧头静脉剥离。他是左撇子，于是我们剥了左侧头静脉全段，剥了右侧的上支，加起来全长在30cm左右，再加上一段乳内动脉，应该够用了。
三段桥血管，分别跟病人右冠状动脉、左冠状动脉回旋支、左冠状动脉前降支进行吻合。
最后，病人手术成功，顺利出院。
当然，美中不足的是，我们在手术中发现，患者头静脉的粗细直径和大隐静脉差不多，但管壁比大隐静脉略薄，其远期疗效还有待观察。
但是，这无疑已经是我们能够做到的最优选择了。
前些日子患者来复诊，挺神气地和其他搭桥病人说：你们的刀口在腿上，我的在手上，哈哈哈~~~
结语
这是我们仁济医院做的首例头静脉桥血管选取。面对绝境，我们从不轻言放弃，我们相信一定能找到一个最优的手术方案。
