急性冠脉综合征（ACS）患者行PCI后需行抗血小板治疗，尽管指南建议使用强效抗血小板治疗方案，然而实际临床应用中面临诸多问题。PierreDeharo博士等发表的TOPIC-VASP研究显示，ACS患者行PCI后，由强效抗血小板药物转为氯吡格雷治疗更具优越性。对此，来自佛罗里达医学院的DominickAngiolillo博士等于2018年1月4日在TCTMD上发表了相关看法。但相关专家在解读该研究时也表达了不同观点：虽然TOPIC-VASP研究是一种进步，但研究存在局限性，目前不应作为常规建议。
背景
2014年欧洲心脏病协会（ECS）发布的2014ECS/EACTS心肌血运重建指南中建议：PCI治疗ACS后至少1年内坚持使用强效血小板抑制剂。但临床医生出于成本、出血危险或其他原因，往往需对患者转为氯吡格雷治疗。这项研究结果为他们面临的状况提供了理论支持。
来自法国马赛H?pitallaTimone医院的PierreDeharo博士等，在2017年12月26日的《美国心脏病学会杂志》（JACC）上发表了名为“TOPIC-VASP”的TOPIC研究报告。研究显示，无论最初的血小板反应如何，PCI治疗ACS后，由强效抗血小板药物转换为氯吡格雷治疗更具优越性。
研究方法
该研究使用血管扩张剂刺激磷酸蛋白（VASP）测试血小板功能，鉴别支架置入术后1个月低血小板反应性（LTPR）患者305名和非低血小板反应性患者340名。高血小板反应性（HTPR）患者＜10%。主要复合终点：心血管死亡、需紧急冠状动脉血运重建术、脑卒中、BARC出血分级标准≥2。
研究结果
在使用阿司匹林+P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗患者中，LTPR比非LTPR主要终点发生率高（33.1%vs.20.1%;P<0.01），包括出血和缺血事件的增加。然而，在使用P2Y12受体抑制剂治疗的患者中，基线血小板功能状态并不影响主要终点。此外，在LTPR患者中，降级与DAPT不变相比，主要终点事件显著减少（11.9%vs.33.1%;P<0.01），两种情况下出血性事件（5.3%vs.18.2%;P<0.01）及缺血性事件（6.6%vs.14.9%;P=0.02）均显著减少。在非LTPR的患者中，是否降级对主要终点没有影响（14.6%vs.20.1%;P=0.39）；与降级治疗相比，出血的风险降低（2.9%vs.11.8%;P<0.01），缺血性事件数量增加（11.7%vs.8.3%;P=0.17）。
结论
数据显示，不考虑血小板抵抗，ACS后的第1个月无不良事件的患者服用阿斯匹林+替格瑞洛/普拉格雷转为使用阿司匹林+氯吡格雷治疗疗效更优，对于HTPR者尤甚。下一步研究重点将放在确定哪些患者受益于血小板检测和其适应证，以应对ACS后新型P2Y12受体抑制剂治疗方案的过度反应。
相关专家解读
来自密歇根大学安娜堡分校的EricBates博士在TCTMD中评论：即使TOPIC-VASP研究有缺陷，也是一种进步。它为临床医生提供了支持，使他们不认为在做出类似决定时增加了患者风险。目前为止，有关血小板功能测试的问题是，高血小板反应性已经被证明是一个很好的预后变量，但非好的治疗目标，未来的结果试验与正确的端点应该寻求发现血小板抑制状态背后的机制，因为血小板功能测试是否足以替代临床结果仍未确认。
来自佛罗里达大学医学院的FrancescoFranchi博士和FabianaRollini博士指出：该研究结果不应作为常规建议。研究存在局限性，如缺乏广泛的可用性（血小板功能测试）、结果的可变性以及众多后期随访的不便。
来自佛罗里达医学院的DominickAngiolillo博士指出：目前临床医生在考虑特定的抗血小板治疗时应继续遵循指南的推荐。当由于成本、出血风险或其他副作用需进行调整时，可参考相关建议，根据个体对氯吡格雷的反应方式，采取合适的治疗策略。他说：“未来正在进行的药效学临床试验（由血管神经组织参与的SWAP-4研究）应更多考虑药物的安全性因素。该研究结果有望在3月份的美国心脏病学会科学会议上公布结果。目前，一些基于患者基因转换的其他研究也在进行中。”
