急性冠状动脉综合征（ACS）在临床上属于重症，在冠心病中也属于危重类型。ACS分为不稳定型心绞痛（UA）、ST段抬高心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI），发病凶险，严重威胁患者的生命安全。抗血小板治疗在ACS患者的治疗中，具有极其重要的地位，最近亦取得了很大进展，临床上的治疗手段也不断丰富和完善。
近日，国家人力资源和社会保障部（人社部）公布了国家基本医疗保险药品目录，替格瑞洛等5种心血管药物被纳入2017年版医保药品目录，这对于医生与广大心血管疾病患者来说，显然是一个福音。我们特别邀请南京大学医学院附属鼓楼医院徐标教授对ACS患者抗血小板治疗的发展与瓶颈，以及替格瑞洛被纳入国家医保目录的原因等问题进行了探讨。
论坛报：临床上哪些ACS患者需要进行抗血小板治疗？近十年来，抗血小板治疗有哪些发展和突破？
徐标教授：
应该说，临床上所有的冠心病患者都应接受抗血小板治疗。在发病机制上，冠心病患者除缺血、缺氧性心绞痛外，其他所有的不良事件均与血栓形成高度相关。而ACS患者在所有冠心病患者中，属于高危人群，终点事件发生率更高，因此更应加强抗血小板的治疗。
目前，临床上已有多种抗血小板治疗的方法。①最早、最经典的，如环氧合酶途径的阿司匹林；②二磷酸腺苷（ADP）受体阻断剂，如氯吡格雷以及经循证医学证明抗血小板作用更强的替格瑞洛、普拉格雷，一些新的ADP受体阻断剂也在临床研究中。③血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，该类药物具有较强的抗血小板作用，但缺点是必须通过静脉给药，临床应用不便。此外，还有通过其他治疗途径发挥作用的抗血小板药物。可以说，目前我们已有足够的抗血小板药物来抑制血小板的功能，满足ACS患者的临床需求。
论坛报：目前ACS患者抗血小板治疗有哪些瓶颈问题？
徐标教授：
抗血小板的治疗瓶颈有以下几个方面：首先，应明确哪些患者应该接受双抗治疗、哪些患者要接受单抗治疗？ACS患者均应接受双抗治疗，然而临床实践中往往存在药物使用不足的情况。如一些未进行经皮冠脉介入治疗（PCI）但应接受双抗治疗的患者，并未接受双抗治疗；很多能够从阿司匹林一级预防中获益的患者，由于担心阿司匹林的种种不良反应，而没有接受药物进行一级预防，致使潜在心血管风险增加。
第二、抗血小板药物应用多长时间比较适宜的问题。未接受PCI治疗的ACS患者往往治疗一段时间后，就不再继续应用抗血小板药物。还有一小部分PCI治疗后患者，在接受抗血小板药物1、2年后，也不再继续应用任何抗血小板药物，这也是临床中比较突出的问题。
第三、对于进行心脏搭桥手术的患者，很大一部分术后并没有接受任何的抗血小板药物治疗，导致抗血小板药物在这类患者中使用率较低。实际上这是一种误判，即使手术后，这类患者仍然是冠心病患者，需要进行药物治疗以减少事件的发生。
总的来说，对于以上出现的问题，根本上还是患者过分担心抗血小板药物的不良反应，而忽视了抗血小板药物的远期获益。
论坛报：2017年刚刚更新了医保目录，在国家层面上，由于医保财政补贴有限，因此会对进入医保的药物进行多方面的评估，力求最大程度满足患者的需求。在抗血小板领域替格瑞洛被纳入医保目录，您认为这背后的原因有哪些？
徐标教授：
循证医学证据和临床实践均表明替格瑞洛是一个疗效好的抗血小板药物。众所周知，任何一个抗血小板药物的作用加强，势必会带来出血风险的增加。但这一方面替格瑞洛有其独特的优势，它在降低支架内血栓形成的同时，进一步降低了心血管死亡事件的发生率，而并未增加临床上大出血事件的发生（尤其是致命性出血事件的发生），仅增加了轻微出血事件的发生率，临床净获益显著。
临床上心血管病治疗药物，真正能够降低终点事件，如死亡和心血管死亡的药物并不多。替格瑞洛通过与同一作用靶点的抗血管药物，氯吡格雷进行了头对头的比较研究，其抗血小板疗效已经临床证实更有效、更强，且降低终点事件。
ACS患者，此时血小板处于高度激活状态，因此必须尽快抑制血小板的活化。如果血小板的激活没有完全抑制，PCI手术过程中，易发生血管内血栓，并触发各种事件。替格瑞洛作为新一代环戊基三唑嘧啶类口服直接起效的抗血小板药物进入人体内后，无需肝脏代谢为活性中间体，可直接作用于血小板表面的P2Y12受体，因此起效迅速。替格瑞洛以其快速、强效的血小板抑制作用已广泛应用于冠脉造影前负荷抗血小板用药，为后续PCI治疗争取宝贵时间、保证手术效果。
此外，ACS的病理生理基础是冠状动脉粥样硬化斑块破裂激发血栓形成，导致的急性心肌缺血综合征。如冠状动脉血管完全闭塞，即表现为STEMI；如为非闭塞性血栓形成即表现为NSTEMI和UA。再灌注治疗的临床研究已证实，对于STEMI、NSTEMI和UA患者，替格瑞洛以其更强效、更快速的抑制血小板作用、较低的不良反应发生率，有效降低这类患者的心血管不良事件，改善预后。
论坛报：替格瑞洛被纳入医保目录会给ACS患者带来哪些直接的获益？会对抗血小板治疗的规范化发挥哪些推动作用？
徐标教授：
替格瑞洛进入医保后，对于STEMI的患者在介入手术前，为临床提供了更好的选择。进一步使得急性心肌梗死手术的安全性得到了提高、远期疗效得到了改善，降低心血管死亡的发生率。替格瑞洛能够进入新版国家医保目录中，也说明医保目录的调整充分遵循了循证医学证据以及指南的推荐，也会在今后的临床实践中进一步推动抗血小板的规范化治疗，给予临床医生和患者更多选择。
