●射频消融介入手术是治疗包括房颤在内的各类复杂心律失常的主要手段
●对不同患者，在术式的选择上，需要根据具体病情和经济承受能力来决定
医学指导/南方医科大学珠江医院心血管内科心律失常中心主任杨平珍主任医师
受人口老龄化、慢性心脏病等影响，全球房颤发病率剧增，我国更是房颤卒中的重灾区，人群患病率约0.8％，80岁以上老人更高达7.5％，不及时有效地治疗易致心力衰竭、脑中风、心脏扩大等，对健康危害极大。
目前，射频消融介入手术是治疗包括房颤在内的各类复杂心律失常的主要手段。在传统模式下，射频消融介入需借助X线透视，患者担心吃射线剂量大伤身。据专家介绍，应用目前国际上最新的心腔内超声导管技术，心脏射频消融手术可少吃九成射线，更重要的是提高了手术的安全性，降低了并发症。
病例
孕妇心动过速射频消融术保平安
来自清远的阿华怀孕32周时发生心动过速。在当地医院就诊时，医生考虑到她有孕在身，怕用药影响到腹中宝宝，不及时干预又怕心动过速反复发作出现意外。医生建议她立即剖腹产后用药，或者做心脏射频消融介入治疗终止心动过速。但阿华不愿让宝宝提前早产，而传统的射频消融介入治疗须暴露在射线下相当一段时间，她和家人又担心宝宝要跟着“吃”射线。
最终，阿华冒险吃药以助控制心动过速，结果出现先兆流产、低血压，被送到珠江医院急救。为避免射线量大影响到胎儿，该院心血管内科心律失常中心主任杨平珍主任医师及其团队首次以心腔内三维超声导管打“前哨”，辅助射频消融治疗，成功除掉引起阿华心动过速的异常起搏点。
据悉，这是华南地区首例三维超声技术辅助下的房颤射频消融手术，整个手术过程除了穿心房间隔需短暂借用X光作辅助，大部分时间基本无射线，比传统术式减少了九成辐射。术后阿华的心率很快恢复正常，胎儿监测也正常，两天后便出院了。
新技术
微超声探头代替X光造影观察心脏
“在目前国内医学传统模式下，心脏病介入治疗确实大都需要用到X射线和造影剂。”杨平珍介绍说，传统的心脏射频消融手术需要借助X射线造影图像来进行。手术过程中，一根很细的导管插入到患者的血管里，医护人员通过导管前面的小口向血管的血液注入造影剂，使X射线能将沿血管流动的造影剂在显示屏中显示出来，勾勒出血管及心脏的形态。医生在手术前必须穿上沉重的铅衣作防护，而患者在手术过程中是不能穿防护衣的，曝露在射线下不可避免地会受到X射线和造影剂所带来的影响。吃射线的多少跟患者病情的复杂程度和医生手术操作的熟悉程度、手术耗时的长短等因素相关。而造影剂的副作用，急性的可引起患者过敏，慢性的有可能损伤到肾，但一般正规的医院基本都能控制好造影剂量，肾脏健康人群不必担心。
“一些简单的心动过速患者手术时间不长，吃射线不多，接受传统X射线下的介入手术还是比较安全的。”杨平珍解释说，但像阿华这样有孕在身的特殊病人，吃射线确实对她和腹中的胎儿风险相对较大。不过，这个困扰着医生和患者多年的问题，近年来随着医疗技术的进步已逐渐找到了解决方案。
“阿华就是这种技术进步的获益者。”杨平珍介绍说，过去技术条件有限，超声探头无法做到微型化，而身体表面距离心脏较远，体外心脏超声无法精细显示心脏结构，在心脏介入手术中超声的用处不大。随着超声技术的进步，微小超声探头被发明，将超声探头直接送到心腔内成为可能，于是心腔内超声导管应运而生。在给阿华做心脏介入治疗时，他和助手用的就是目前国际上最新的心腔内三维超声导管，他们将一个微小的超声探头直接送到阿华的心腔内，零距离观察并将阿华的心腔结构更为清晰地呈现到屏幕上，病灶很快“原形毕露”。
优点
减九成辐射房颤病人获益更明显
杨平珍分析说，运用心腔内超声导管X射线造影成像，医生可摆脱X线的束缚，从容地进行包括房颤在内的各类复杂心律失常的射频消融介入治疗，有效减少手术时间、提高手术效率和成功率。整个手术过程可降低九成左右的辐射，患者也不必担心造影剂的影响。
“特别是病情相对较复杂的房颤病人获益更大。”杨平珍解释说，房颤射频消融手术中，房间隔穿刺是手术中的第一大难关，在传统模式下，通常由医生在X光透视下凭经验进行穿刺操作。如果手术医生操作不熟练，或是遇到心脏结构异常时，可能穿破心脏，引起心包内血液积存、心包填塞，严重时可引起急性循环衰竭，甚至导致心跳骤停。心腔超声导管的出现，可以清晰地显示房间隔的位置，实时监测房间隔的穿刺过程，最大限度地减少了并发症的发生，还有助于监测消融并发症，显著提高了手术安全性和成功率。
提醒
选何种术式需根据具体情况而定
心腔内超声导管的出现，是否意味着在射频消融治疗过程中存在多年的传统X射线造影成像已经落后甚至将面临淘汰？
“那倒未必。”杨平珍认为，和X线透视相比，心腔内超声导管经过血管途径直接置于心腔内，可以清晰的显示心腔内的精细结构，这是它独特的优点。但导管在心腔内操作，医护人员只能靠其看到管头观察到的局部结构，不能看到导管在心腔内的走形。因此，需要做到房间隔穿刺时，还得借助X光辅助以看清导管走向。
“而从费用来看，运用心腔内超声导管的材料费要比用X射线和造影成像至少高出两到三成。”杨平珍指出，对不同患者，在术式的选择上，需要根据具体病情和经济承受能力来决定。
“一些简单的心动过速患者手术时间不长，吃射线不多，接受传统X射线下的介入手术还是比较安全的。”杨平珍认为，而对于房颤及各类复杂的心律失常患者，接受射频消融手术所需的时间较长，如果经济条件允许可考虑选用心腔内超声导管以增加手术的安全性、减少术后并发症。
(实习编辑：徐建霞）
