糖尿病给我国民众带来严重的健康危害，并导致巨额医疗花费。人群中2型糖尿病（T2DM）约占90%。流行病学资料表明，58.3％的T2DM伴有超重／肥胖[1]，在超重／肥胖人群中有18.2％伴T2DM[2]。尽管近20年来糖尿病的发病机制研究取得了突破性进展，新型降糖药物应运而生，但是，糖尿病的控制状况依然令人担忧。"中国2型糖尿病患者心血管疾病危险因素——血糖、血压、血脂的全国性评估研究"（简称"3B研究"）显示，T2DM患者血糖、血脂、血压同时达标者仅为5.6%[1]。代谢手术的开展为肥胖伴T2DM的治疗开辟了新的前景。已有多项临床研究显示，与强化生活方式干预和降糖药物治疗相比，代谢手术能更有效地减轻体重并改善血糖，甚至可能达到T2DM的长期缓解。同时可以使血脂、血压等代谢指标得到全面控制，因此，手术名称也由最初的减重手术更名为代谢手术。在2016年5月发布的国际糖尿病组织的联合声明中，代谢手术首次被纳入T2DM的临床治疗路径[3]。该指南由16个国家、9个学科、48名国际权威专家共同草拟，美国糖尿病学会、国际糖尿病联盟、英国糖尿病学会、中华医学会糖尿病学分会及印度糖尿病学会共同参与制定，得到了45个国际糖尿病组织的认可。代谢手术在T2DM中的治疗地位得到进一步确立。肥胖的T2DM真的可以一刀了之、万事大吉吗？
一、代谢手术的术式及疗效
代谢手术的主要术式分为限制摄食型、吸收不良型以及限制摄食与吸收不良结合型。目前临床上广为应用的是限制摄食与吸收不良结合型的典型代表术式——Roux-en-Y胃转流术（Roux-en-Ygastricbypass，RYGB），以及限制摄食型的典型术式——腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopicsleevegastrectomy，LSG）。代谢手术治疗T2DM的机制研究尚未完全阐明。目前认为主要与热量摄入受限、胃排空减慢、体重下降，以及多种调节代谢的胃肠道激素分泌变化有关，其中最重要的是葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽（GIP）和胰高血糖素样肽1（GLP-1）的增加，可以提高胰岛素敏感性，改善胰岛β细胞的分泌功能[4]。此外，术后循环中胆汁酸水平的升高和肠道菌群的变化也在一定程度上起到了作用[5]。尽管代谢手术的疗效令人瞩目，但并非所有患者都能术后达到糖尿病的完全缓解。在一项纳入621项研究、包含135246例患者的Meta分析中[6]，78.1％的患者达到糖尿病完全缓解。Brethauer等[7]对217例代谢手术患者随访6年后发现，糖尿病完全和部分缓解率分别为24％和26%，另有16％的患者糖尿病未见明显好转。糖尿病病程、额外体重减轻与糖尿病长期缓解率密切相关。术后有19％的患者出现糖尿病复发，复发的因素与糖尿病病程长、体重减轻程度低、体重反弹相关。除此之外，胃减容及胃肠道改道也带来了日后营养不良等问题，因此，术后管理至关重要。
二、代谢手术后的管理要点
术后管理应该聚焦两大方面，一方面是跟手术操作直接相关的并发症，包括近期并发症如消化道出血、消化道漏、吻合口或边缘性溃疡等，远期并发症如胃食管反流、吻合口狭窄、肠梗阻、胆石症、内疝形成等[8]，出现上述情况，若内科保守治疗无效时，应进行外科处理。另一方面是代谢指标与营养并发症，详见下文。
（一）血糖波动
术后T2DM患者的总体血糖水平可以得到有效控制，然而，根据所采用的术式不同，对患者血糖波动的改善效果相差较大。
限制性手术如LSG术由于保留了幽门功能，胃排空未受影响，术后血糖波动较小。胃肠改道、丧失幽门功能的RYGB易引起倾倒综合征，血糖波动幅度增加。Hanaire等[9]通过持续葡萄糖监测（CGM）技术比较了接受RYGB手术的10例T2DM患者、未手术的10例T2DM患者及10例正常个体的血糖谱，发现RYGB术后患者的平均血糖低于未手术者，但平均血糖波动幅度（meanamplitudeofglycemicexcursions，MAGE）并未明显改善，且50%的RYGB术后患者出现低血糖。我们曾对43例接受RYGB的患者进行CGM，62.8％的患者术后血糖达到指南所制定的糖尿病缓解的目标，而手术前后的MAGE无明显差异[10]；仅18.6％的患者术后可以获得糖尿病缓解和血糖波动恢复正常的双重达标。其原因主要与RYGB改变了胃肠道解剖，使食物从胃进入肠道的时间缩短，导致餐后高血糖有关。同时，到达肠道的食物刺激肠壁K细胞和L细胞分泌GIP、GLP-1等肠促胰岛素，引起胰岛素水平升高和反应性低血糖[11]。GIP、GLP-1还可使部分患者出现胰岛细胞增生，导致严重的高胰岛素分泌性低血糖和神经性低血糖。长期反复的低血糖所引起的进食增加又是术后复胖、T2DM复发的重要因素[12]。RYGB后倾倒综合征的发生率约为40%。通常胃切除越多，吻合口越大，发生率越高。应督促患者保持健康的生活方式，使其掌握正确的饮食方法，做到少量多餐，细嚼慢咽，增加富含纤维、蛋白质等食物及果蔬的摄入，尽量远离易于快速吸收的碳水化合物及酒精饮料，液体摄入推迟至餐后30min。治疗餐后低血糖应从严格的低碳水化合物饮食开始，多数患者经饮食调整后低血糖症状可以逐渐缓解，部分患者需服用α糖苷酶抑制剂治疗[13]。少数患者内科治疗无效时需进行RYGB逆转术或胰腺部分切除术[14]。
（二）营养不良
伴随代谢术后能量摄入受限和体重减轻，宏量和微量营养素相对缺乏或摄入不均，易出现营养不良并发症，在接受吸收不良型手术的患者中尤为常见。
2011国际糖尿病联盟发布的肥胖伴T2DM患者减重手术声明[15]中总结了代谢手术后最常见的营养不良，包括蛋白质、铁、维生素B12、叶酸、维生素B1、维生素D、钙、脂溶性维生素和必须脂肪酸。一般而言术式越复杂，营养缺乏风险越高。此外，因手术所致的消化道溃疡、胃食管反流、胆石症等并发症均会影响营养物质的消化和吸收。
1．宏量营养素缺乏：
蛋白质营养不良主要由恶心、呕吐、反流所致富含蛋白食物不耐受引起[16]。早期症状包括脱发、水肿，严重的低蛋白血症可能导致肌肉减少，需要住院接受肠外营养治疗[17]。据报道，代谢术后低蛋白血症发生率为3%~18%[18]。《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》指出，在限制总热量摄入的同时，术后应保证每日至少摄入60~120g蛋白质，尤其是优质蛋白[8]。注意补足水分，每日饮水1500~2000ml。
2．微量营养素与维生素缺乏：
缺铁性贫血是代谢手术常见的营养不良并发症，胃转流术后叶酸、维生素B12缺乏是加重贫血的重要因素。文献报道铁元素缺乏发生率为17%~45%，维生素B12缺乏发生率为19%~35%[18]。一项纳入5909例RYGB患者的Meta分析显示，术后伴随铁和维生素B12缺乏时间的延长，贫血的风险明显上升，随访12、24个月后贫血比例分别达到20.9%、25.9%[19]。贫血的发生与术式选择有关。RYGB术比LSG术的维生素B12缺乏风险升高2.55倍。我们的研究发现，RYGB后普遍存在缺铁性贫血，男性、绝经后女性的贫血发生率在术后6个月分别达到15.2％和34.0%，随后呈缓慢降低趋势，而在绝经前女性中却继续升高，于术后2年达到62.5%[20]。预防性补铁或维生素B12可消除贫血风险。2013美国临床内分泌医师学会/肥胖学会与美国代谢与肥胖外科协会共同发布的代谢手术临床实践指南推荐每日补充1000mg维生素B12，400μg叶酸，150~200mg铁元素[21]。
肥胖人群普遍存在钙、维生素D不足，维生素D缺乏发生率为25%~73%[18]。术前应评估骨代谢情况，术后监测骨密度，预防骨折和骨质疏松发生。RYGB后旁路旷置段吸收不良，导致继发性甲状旁腺激素升高。一项随机对照试验显示，RYGB组患者术后维生素D缺乏风险和甲状旁腺激素水平均明显高于LSG组患者[22]。随访1年后LSG组维生素D缺乏从85.6％降为48.0%，RYGB组维生素D缺乏无显著改善。LSG组继发性甲状旁腺功能亢进（甲旁亢）从术后1个月的24.0％降为0%，RYGB组从20.8％降为15.0%。Rousseau等[23]开展的巢式病例对照研究纳入12676例代谢手术后患者与38028例肥胖对照和126760例非肥胖对照，发现接受代谢手术的患者骨骼脆性和骨折风险比肥胖对照组和非肥胖对照更高，术后这种风险仍然存在，不同的是术前骨折风险与肥胖相关，术后转变为与骨质疏松相关。为预防继发性甲旁亢和骨质流失，骨折、骨质疏松的风险评估和管理应纳入代谢术后的管理内容。2013美国临床内分泌医师学会／肥胖学会与美国代谢与肥胖外科协会指南推荐术后每日补充1200~1500mg钙，3000U维生素D[21]。
（三）体重反弹
体重反弹常与糖尿病复发相伴发生、互为因果，并随时间推移而增加。瑞典一项研究纳入4047例代谢术后随访2年和1703例随访10年的患者，结果表明随访2年后体重减轻达到23.4%，10年随访后降为16.1%[24]。另一项来自巴西的研究发现，RYGB术后4、6、8、10年体重反弹发生率分别为3.4%、17.0%、36.5%、41.0%，其中年轻患者较年老患者体重反弹程度更高[25]。严格控制饮食可获得更大幅度体重减轻。Sarwer等[26]对200例RYGB术后患者的随访研究发现，术后8年饮食控制严格者较饮食控制松懈者多减轻4.5％的体重。预防体重反弹对于糖尿病长期缓解和控制其他肥胖相关并发症至关重要。术后应坚持随访，合理膳食并坚持运动。
（四）体育锻炼与心理支持
改善生活方式、加强运动可有效防止体重反弹。一项研究结果显示，每周运动200min以上者较未坚持锻炼者多减重6.1kg[27]。Evans等[28]发现，每周进行至少150min的中等强度以上体育锻炼者较缺乏锻炼者的体重减轻高5.7%。每周运动150~250min可有效抑制术后体重反弹，但减重效果不明显，运动250min以上者可显著提高减重疗效。
心理支持小组对维持体重减轻有益。一项研究发现，78例接受RYGB手术的患者中，28例术后每月参加心理支持小组会面的次数>5次，50例每月<5次。随访1年后，常参加支持小组的患者额外体重减轻百分比达到55.5%，不常参加者仅为47.1%[29]。此外，暴饮暴食、压力性进食等不良饮食行为和抑郁、焦虑等不良心理因素也会影响代谢手术的效果[30]。如出现上述情况，应由心理医师积极疏导。
（五）随访计划
缜密的随访计划与完善的随访内容是维持手术疗效的关键。随访频率应根据术式和术后并发症而制定。目前，国内外尚无统一的随访模式与标准。通常术后1年内的随访频率较高，便于监测可能的并发症，教育患者保持良好的生活方式，以后可逐渐减少随访次数。随访的形式多样，可以是住院、门诊、电话、网络及移动设备。采取何种随访形式取决于随访的目的与内容。通常而言，住院随访可以进行全面系统的临床资料采集、代谢及营养学指标监测，便于进行影像等特殊检查，且医患双方有充分的沟通与互动的时间。建议术后1年内应保证每季度或半年有1次住院随访。门诊随访方便医患当面沟通，是住院随访间歇的补充。电话随访灵活快捷，可作为住院、门诊随访的有效穿插，及时了解患者的病情变化。互联网、手机App等新型随访模式正在受到关注，但是跟电话随访一样，不能进行体格检查及化验检测，故不能完全取代住院和门诊随访。
三、总结
代谢手术为传统内科治疗效果不佳的肥胖伴T2DM患者带来了新的契机。作为一种外科操作，手术的风险与收益并存，就像一把双刃剑，对胃肠生理结构和功能改变越多，减重降糖及改善代谢的效果越显著，但随之而来的术后并发症风险及营养问题也越突出。因此，术前需全面评估、权衡利弊，选择最合适的术式，术中要精准操作尽量避免手术相关并发症，术后要持之以恒，做到管理与随访不松懈，才能让手术疗效持续显现。
