无论肺癌治疗如何进步，手术仍是根治肺癌的唯一方式。肺癌术式的进步会使更多的患者获益。微创手术以其创伤小、术后恢复快等优势越来越被广大医生及患者认可。但是并不是所有的患者都适合微创手术。微创手术的严格适应症目前并无统一定论、手术技术水平各地区差异较大，因此也成为研究的热点。通过回顾肺癌微创手术的发展史，明确研究方向，客观分析评价如何更好的应用微创手术。
近20年，肺癌外科微创技术的迅速发展及应用彻底改变普胸手术。虽然这些成果给成千上万的患者带来了巨大的获益，但仅仅关注切口的数量和大小会影响医生对其他重要问题的考量。事实上，手术创伤不仅包括切口损伤，还包括器官切除后的功能丧失以及手术应激所引发的全身及心理创伤。因此，微创手术（MIS）本身的定义不仅仅是“减小手术创伤，还应达到或提高疗效。”
事实上，普胸手术的发展史可以说明MIS是逐渐发展的必然过程。第一例肺癌根治性切除术是1933年由EvartsGraham医生完成的1例左肺切除术。尽管那时后就已经出现关于肺叶切除的描述及应用，但均认为对于肺癌患者肺叶切除不足以完全清除病灶。但是在随后的10年间，对于周围型肺癌，肺叶切除术迅速取代了全肺切除，因为肺叶切除的术后并发症及死亡率明显减低，并且对于患者长期生存没有影响。这一标志性的进步直接导致了支气管成型术及动脉成型术的产生，明显提高了部分中央型肺癌患者的生活质量。以上两个例子足以说明减少手术创伤保留肺实质功能的重要性，这必然促进了MIS的产生。然而直到上世纪80年代，MIS概念才被大家认可，主要得益于锁孔技术电视胸腔镜辅助程序，该技术在上世纪90年代被胸外科医生迅速使用。在接下来的几年间，微创手术的进展主要在切口的大小/数量、切除范围、全身反应等。
MIS1.0：减少切口损伤提高手术疗效
电视胸腔镜手术（VATS）对减少切口损伤的效果明显，术后疼痛和恢复明显优于传统开胸手术。虽然仍缺乏随机对照的证据，大多数回顾性研究表明，VATS与开胸手术疗效相当（主要是I期临床研究）。很多学者提倡将VATS作为早期肺癌标准手术方案。但是，淋巴结清扫的有效性和内镜技术在复杂病例中的应用对很多VATS手术医生来说都是巨大的挑战。VATS的固定孔会限制内镜的操作，使得完全淋巴结清扫术相对困难，特别是对于那些开始学习阶段的外科医生。同时，对于一些复杂病例，比如巨大结节、中心型肿块或钙化的淋巴结等，内镜手术很难操作，在术前或术中被放弃。当切口/技术发生改变时，医生需要不断评价并改善自己的技术水平。
目前，胸外科手术发展的方向主要是两个方面。第一是不断减少切口的大小及数量或改变切口位置（剑突下或肋下）。理论上，单孔操作比多空操作的优势在于术后疼痛更容易控制、缩短术后回复时间，但是缺乏客观证据。在单孔操作出现以前，2孔、3孔、4孔操作就没有统一定论，这意味着，有部分医生相信2孔以上的操作方法可以简化手术操作过程。同理，单孔操作有可能加大手术难，将所有的操作臂及取样器都通过1个孔操作非常困难。虽然没有研究证据，但单孔操作会增加肋间神经损伤风险。另一个方向是机器人辅助胸腔镜手术（RATS），3D可视技术及腕状臂可以降低手术难度，医生可以为更复杂的病例进行微创手术。但是，对于RATS的安全性、医生的培训、价格等研究证据仍不充份。
MIS2.0：缩小切除范围改进MIS
肺组织切除及淋巴结的清扫有可能造成肺内损伤。减少手术创伤及术后肺功能训练有助于肺功能的保留。随着CT的广泛应用，早期肺癌诊断不断提高，越来越多的证据表明，对于部分早期患者肺叶切除与亚叶段切除疗效相同。
测序技术的进步让医生，包括外科医生越来越关心肿瘤的基因风险评估。未来有可能根据肿瘤驱动基因的情况决定手术范围（或是否有必要手术治疗）。我们期待更多的证据，需要制定标准来筛选适合局限性肺切除的患者。目前根据肿瘤<2cm确定手术切除范围仍存在争议。CALGB140503及JCOG0802/WJOG4607L仍在进行中。如果术中冰冻病理与术后病理的符合率可以达到95%以上，那么对于冰冻结果为微浸润腺癌（MIA）或原位腺癌（AIS）的患者可以行局限性肺切除术。
淋巴结清扫对于疾病分期及减低局部复发率具有重要作用。但是大量淋巴结清扫会延长手术时间，损伤纵隔神经、血管及淋巴结构。研究显示对于CT上的亚实性结节及AIS和MIA患者，淋巴结转移率接近0，对于这些患者的淋巴结清扫的必要性受到质疑。
MIS3.0：减少全身伤害改进MIS
MIS的另外一个重要方面就是通过减少手术应激降低全身损害。这些损害包括减少手术刺激造成的炎症因子释放导致的免疫功能损伤——通常不被医生常规评估，但这与术后感染并发症及术后恢复密切相关。肺癌手术中的单侧肺通气会增加肺部及全身炎症反应，其他因素如手术时长等也有一定的相关性。因此手术时长也应成为评估手术损伤的因素。但是，手术时长对术后恢复影响的程度以及如何加快手术操作（更多的手术切口）等问题尚无定论。
总结
随着新技术和新仪器的出现，患者对MIS的需求急剧增加。内镜手术技术大大减少了手术创伤及胸部重建。从开胸手术到胸腔镜手术，患者的生活质量、安全性、辅助治疗依从性等均得到改善。然而，持续不断的减少手术切口不会产生更进一步的影响。也许，为早期肺癌患者制定个体化的手术治疗方案，确定适当的手术切除范围避免不必要的器官损伤才是更有意义的发展方向。重要的是，我们要充分的考虑到所有MIS的相关因素、努力尝试进一步减少手术创伤，不断为更多的患者带来获益。手术创伤不仅包括切口损伤，还包括体内脏器功能及机体各个系统损害，MIS新技术的评价应该包括所有方面。最重要的是，不应以牺牲癌症患者的长期生存为代价进行MIS。
