随着颅内动脉瘤介入技术的发展，留给显微外科处理的动脉瘤越来越复杂，在技术和愈后要求上给脑血管病组的医生们带来了更大的挑战。
在动脉瘤显微外科手术中最值得注意的灾难性后果就是术中动脉瘤破裂，控制动脉瘤术中破裂对于减少术后并发症非常重要。以往的报道中动脉瘤术中破裂的概率为7%-35%。与动脉瘤术中破裂的相关因素包括：术者的经验、动脉瘤的形状及大小、动脉瘤破裂史。
动脉瘤术中破裂带来的后果目前尚不太明确。有些报道显示破裂与否结果无差异，然而有些报道显示动脉瘤术中破裂会使得结果更糟糕。Batjer和Samson报道在未出现术中破裂的动脉瘤手术中88%愈后良好，而术中破裂的病例中将至62%。在一篇脑动脉瘤治疗后破裂研究的综述中报道动脉瘤术中破裂带来的死亡率和致残率为：18%-31%。
外科手术中的动脉瘤破裂具有一些相似性，然而介入治疗中的动脉瘤破裂具有很大的差异，且介入治疗中动脉瘤术中破裂的概率明显降低，许多研究中报道为1%-9%，但是介入手术中的动脉瘤破裂处理可能更为困难。
这篇脑动脉瘤治疗后破裂研究中报道在介入治疗的住院病人中术中破裂带来的致残率和死亡率为64%，大于显微外科手术的两倍。这种不良愈后的风险主要是因为在介入手术中不能迅速地控制出血并减压，而在显微外科中是可以做到的，所以这是符合逻辑的。
动脉瘤术中破裂在一些病例中是很有可能可以避免的，这需要一些成功处理的技巧来完成，以获得良好的愈后。动脉瘤术中破裂可发生在一些特殊的节点，若想有条不紊的处理好这些节点，必要时要注意手术操作或动脉瘤分离的特殊阶段，以及动脉瘤的位置和形态。在并发症可能出现的地方就是需要术中需要处理的地方。
IORDuringExposure显露过程中动脉瘤破裂
尽管显露过程中动脉瘤破裂不常见，其比例不足10%，但是一旦出现就是灾难性的后果。在此阶段术者还没有机会搞清楚动脉瘤周围血管的相关解剖关系，甚至还没有开始显微解剖。
手术的早期阶段是指从术者进入手术室到开始血管的显微解剖。此阶段有很多潜在的因素会导致动脉瘤破裂：插管阶段麻醉深度不够，扎针输液过程的血压大范围波动等都可以导致动脉瘤破裂。
术者在打开骨瓣的过程格外小心。钻孔动作过大，特别是处理蝶骨小翼的过程中，操作引起的震动会传递至动脉瘤的顶部，导致动脉瘤的破裂。最后，过度的释放脑脊液会改变动脉瘤的跨壁压，导致动脉瘤壁的不稳定。
在手术的早期尽量避免牵拉与瘤顶粘连的脑叶。特别是在后交通动脉瘤和脉络膜前动脉瘤手术中，早期对于颞叶内侧的牵拉可能会因瘤顶牵拉导致术中动脉瘤破裂。大脑中动脉瘤常常位于颞叶的外侧与颞叶的表面粘连，因此在显露动脉瘤颈部的近端及M2分支是应该首先用吸引器轻柔的牵拉额叶是比较安全的。
为了解详情请观察本章开始的第一个视频.
合并颅内较大血肿的患者，如大脑中动脉瘤合并额颞叶血肿，清除血肿减压的时候要倍加小心。过多的清除血肿可能会导致瘤壁的不稳定，而导致动脉瘤破裂。若过少的清除血肿，术者可能会过度的牵拉职称动脉瘤的脑组织，此操作同样会破坏动脉瘤的稳定性。
若动脉瘤在暴露前或得到控制前破裂，可供临床医生选择的处理方法很少。此时，术者应该清除出血尽量保持术野清晰，然后快速的分离供血动脉或动脉瘤。很多时候用一个粗头吸引器快速吸除出血并寻向出血的部位就可以解决问题。
静脉注射腺苷可以提供短暂的心脏停搏可能会挽救生命，尽管这种方法可维持30-60秒。出血的低血压可能会使患者出现脑梗死的危险。如果是前循环的动脉瘤，压迫颈动脉或许可以减慢出血有利于控制出血。
术者的最终目标就是通过临时夹闭供血动脉的近端控制近端的血管，这样才能控制出血及分离瘤颈并进行夹闭。异丙酚及巴比妥等药物可以用于脑保护，但可能出现爆发抑制。出血后不去控制近端血管出血而快速关颅，想去依赖脑组织的张力去压迫血肿的做法是不做推荐的，其可能会产生不良后果。
假如术者能够沿着喷血的地方找到出血点，可以用一个松软的面团压在动脉瘤囊壁出血处控制出血。还可以用一个自动吸引器压住面团上而控制出血，然后腾出术者的双手去处理动脉瘤。
这时术者必须小心注意不能过度的压迫动脉瘤以免使得破口扩大。还有一种选择就是用临时阻断夹“盲目地”夹住周围的近心端血管暂时简单的控制这种大出血。
IORduringDissectionwithoutProximalControl在分离过程中未控制近端供血前动脉瘤破裂
在上面所提到的分离动脉瘤前或显露过程中破裂出血，一般与术者的前期外部操作有关。当动脉瘤分离过程中破裂，一般是由于术者不佳的手术操作手法所致。幸运的是，在此阶段破裂与暴露过程破裂相比要有更多的挽救机会。
此阶段动脉瘤破裂的关键因素可能是术者对于动脉瘤周围相关血管的解剖了解不够，如瘤顶、瘤颈的位置，周围重要的动脉血管。通过额颞入路锐性分离并打开侧裂安全的显露前循环动脉瘤，通过脑池释放脑脊液，放松脑组织，降低术中破裂的风险，减少或尽量不用前开器的牵拉。
多数的动脉瘤术中破裂是由于随意的钝形分离而不是锐性分离，锐性分离是显微外科操作中一项减少并发症的标志性技术。轻微的钝性分离主要在蛛网膜与血管壁轻度的粘连时用较细的剥离子轻柔操作。
在此阶段处理动脉瘤术中的破裂的时候需要的是术者的技巧和果断的决策。术者如果此时保持镇静，能够控制出血，谨慎适度的操作可能会有一个良好的结果。在我看来，术中动脉瘤破裂出血并不能决定患者的愈后，术者在术中睿智娴熟的手术技巧才是最重要的。
第一步是用两个粗大的吸引器吸干净术野，辨别出血的部位。如果出血的血管显露不佳，我一般用吸引器头部沿着出血去寻找动脉瘤，接下来我用一个小棉片置于出血汹涌的破口上方，然后用吸引器头将棉片压在破口上控制出血。
用吸引器准确地控制出血部位后，我一般会将责任血管四周分离以备临时阻断或实验性的夹闭动脉瘤或血管破口。如果此时需要术者双手操作来分离血管结构，可以用一个自动前开器小心地压在破口上。有时，术者会实验性的夹住瘤顶的破口然后完全分离瘤颈后重新调整动脉瘤夹完全夹闭瘤颈。
最重要的是，术者一定不要慌乱盲目的随意夹闭动脉瘤，因为这样可能会使得瘤顶的破口撕大或扯断周围的穿支血管。我建议使用远近两端同时临时阻断局部的循环后去分辨动脉瘤周围的血管结构，如供血动脉及重要的毗邻血管。
如果需要临时阻断，务必要避免此时术中低血压，建议使用脑保护剂，如依托咪酯。如果不能够临时阻断，强烈建议静脉注射腺苷使临时心跳停搏后再处理。如果术者出现恐慌，必定会做出错误或荒谬的决定从而导致不良后果。
IORafterSecuringProximalControl载瘤动脉近端完全控制后破裂
此时动脉瘤破裂后可以明确地控制出血点。
IORduringPre-ClipApplication夹闭前动脉瘤破裂
在动脉瘤分离的最后阶段，且在夹闭前，此时的动脉瘤破裂一般与术中的钝性分离有关。在夹闭前术者如果没有临时阻断，而去挑战这个瘤壁张力较高的动脉瘤常常会导致动脉瘤破裂。我一般为了安全有效的夹闭动脉瘤避免此时的危险操作一般会短时间的临时阻断载瘤动脉的近端（5分钟内），如果需要延时则需要松开两分钟后再阻断。
然后吸引器头去轻推瘤壁看瘤壁是否松弛，若阻断后瘤壁没有松弛，术者应该检查阻断夹是否夹住了供血动脉或是否出现了由于动脉硬化而导致的夹闭不全，此时可以使用两个临时阻断夹，但是有时很难临时阻断伴有动脉硬化的颈内动脉，而且也是不安全的。
