外伤性脾破裂 ☆ 收藏

治疗

(一)治疗
过去由于片面地认为“脾脏并非生命必需的器官”，且脾脏血供丰富，组织脆弱，止血困难，很长时间以来，脾切除是治疗各种类型脾破裂的惟一选择。然而，现代脾脏研究证明，脾脏具有多种功能，特别是对脾切除术后凶险性感染(OPSI)风险的认识，使外科医生逐步形成了“保脾”的概念，并确立了脾外伤的处理原则：①抢救生命第一，保留脾脏第二;②年龄越小越倾向于保脾手术;③保留脾脏的质和量须具备足够的脾功能;④根据损伤的类型和程度选择恰当的保脾术式或联合应用几种术式。
1.保守治疗 对于一些包膜下或浅层脾破裂的病人，如出血不多，生命体征稳定，又无合并伤，可在严密的动态观察下行保守治疗。具体适应证为：①按AAST分级(或我国脾外科学组分级)标准为Ⅰ级;②年龄小于50岁;③无腹腔内其他脏器的合并伤;④除外病理性脾破裂，无凝血功能异常;⑤血流动力学稳定，输血量不超过400～800ml;⑥影像学(B超、CT)动态监测血肿不扩大，积血不增加，或脾动脉造影无或极少量造影剂外溢;⑦具备中转手术与重症监护的条件。在上述适应证中，血流动力学稳定是最为重要的内容，也是决定是否行保守治疗的先决条件。近年来，随着经验的积累，发现部分AASTⅡ级脾损伤也可通过非手术治愈，年龄也可放宽至55岁甚至更高。但对脾外伤的保守治疗仍有必要采取慎重态度，尤其在监测手段与抢救措施不够完备的中小医院，不宜过分提倡，即便在条件具备的大型医院，也应严格掌握适应证。因为就抢救生命而言，脾外伤手术治疗比保守治疗的把握更大，风险更小。保守治疗的主要措施包括：绝对卧床，禁食、水，胃肠减压，输血补液，应用止血药与抗生素等。约2～3周后可下床轻微活动，恢复后3个月内应避免剧烈活动。
2.保脾手术 保脾手术方法较多，术者需根据脾外伤的病情、所在医院的条件，术者本人的经验等做出具体选择。应尽量保留不低于正常人的1/3脾脏体积和良好血运，才能有效地维持脾脏的正常功能。
(1)局部物理或生物胶止血技术：对那些裂口小而浅的Ⅰ级脾外伤，在开腹后可采用吸收性明胶海绵填塞破裂处压迫止血，也可用生物胶黏合止血、微波或氩气凝固止血、脾破裂捆扎、网罩止血术等，如适应证选择得当，不失为是确实可靠、简便可行的处理方法。
(2)缝合修补术：对裂口小，未伤及大血管的Ⅰ、Ⅱ级脾破裂可进行缝合修补术。理由是脾脏破裂口多为横形，与脾内大血管方向一致，不是伤及叶间血管主干而是小梁血管。因此对于裂口小、局部物理或生物胶止血技术无效，且又无血流动力学改变的脾脏外伤病人，应用缝合修补技术进行止血比较安全有效。但此术式要视病人术中出血情况，有无其他合并伤及急诊手术条件而定，对病情危重，缝合止血效果不好，手术技术力量又差，不强调缝合修补，否则会因失血过多危及病人生命。
(3)脾动脉结扎或术中栓塞术：脾动脉结扎可使脾动脉压力下降50～60mmHg，脾脏体积变小，具有一定韧性，便于缝合，达到更有效的止血目的。脾动脉结扎后，一般不会引起脾脏梗死，这是由于其血运可由周围韧带的血管进行代偿之故。但亦有研究发现脾动脉主干结扎后，脾脏不能从血流中清除肺炎球菌，病人仍有发生凶险性感染的可能。术中脾动脉栓塞术由于栓塞范围不易控制，且有发生异位栓塞与脾梗死、感染等并发症的可能，临床应用很少。至于X线透视下经股动脉穿刺置管的脾动脉栓塞术(SAE)又称内科性脾切除术，应属于保守治疗的范畴，近年来在治疗脾外伤方面虽然积累了一些成功的经验，但出血、感染等并发症的发生率仍较高，且多需栓塞脾动脉主干才能有效止血，其治疗价值还存在争议。
(4)部分脾切除术：适用于Ⅱ级、部分Ⅲ级脾破裂，部分脾血运良好者。尤其适合于脾脏某一部分破裂严重，难以保留者。开腹后按脾段分布将脾脏损伤部分的血管游离结扎，在与正常的组织间即显现一清晰的分界线，用大号针及可吸收缝线，在分界处贯穿正常脾组织边缘行间断或连续交锁缝合结扎，然后用解剖刀或电刀、激光器、超声吸引装置(CUSA)等切除失活之部分脾脏，对断面上遇到的出血应予确切止血，最后用一块大网膜组织覆盖切面。近年来采用微波组织凝固技术在脾脏的预定切除线形成一凝固带，然后用手术刀分离、切除外伤或病变的部分脾脏，方法简单，止血确切，效果满意，有推广应用价值。
(5)腹腔镜保脾术：腹腔镜不仅可以明确诊断，而且便于判定损伤程度。常规二氧化碳持续气腹，压力维持在12～14mmHg，先了解脾损伤的程度和腹内其他脏器的病变，然后吸尽脾周围积血，显露脾脏。对于Ⅰ、Ⅱ级的破裂，可用生物胶喷洒、电凝止血并加止血海绵填塞止血;对于Ⅲ级脾破裂，则应采用综合止血方法，可在裂口内填入带血管大网膜，再行缝扎。止血后观察15min，若无出血可以于脾脏周围置引流管1枚，结束手术。腹腔镜保脾术主要适用于年龄轻、临床表现及相关检查认定脾损伤较轻、血流动力学稳定、无复合或多脏器损伤的腹部闭合性损伤病人。需要强调的是，对损伤严重且出血量大的Ⅳ级以上脾破裂采用腹腔镜保脾止血是不明智的，手术的成功率极低。
(6)自体脾脏组织移植：并非所有的脾外伤可通过保脾手段获得成功，仍有大约60%的脾外伤必须行脾切除术方能控制出血，挽救生命。对于不能保留全脾、脾粉碎、脾门撕裂伤、脾门血块及脾修补失败的单纯性脾损伤者，合并腹内实质脏器和空腔脏器伤污染较轻者，Ⅲ级、Ⅳ级非病理脾破裂，均可施行自体脾移植而使脾功能得到补偿。脾组织移植可分为网膜囊内、脾床内、腹膜皱褶内、腹直肌内等多种类型，甚至有脾细胞门静脉或肝内注射。其中网膜囊内移植最为常用，方法是将切下的脾脏切成一定大小的薄片，一般为2.0cm×2.0cm×0.5cm大小左右，固定于网膜血管丰富区，再将网膜游离缘折叠制成网膜囊，周边缝合数针，脾片一次可用5～6块或更多，一般认为移植正常脾脏的1/4～l/3以上方能有效。需要指出的是，脾组织移植虽然能发挥一定的免疫功能，但其功能远不如正常脾脏。因此，对脾外伤破裂病人在保命的前提下，尽可能保留脾脏，只有对必须行脾切除的病人，才考虑行自体脾组织移植。
3.全脾切除术 保脾术与脾切除术相比，操作相对复杂，有术后再出血的可能。在“先保命，后保脾”的原则下，全脾切除术不失为治疗脾破裂较安全的手术方案。全脾切除术的指征：①Ⅳ型以上的脾破裂。②老年病人。③伤情危重、尽快结束手术。④保脾术仍不能有效止血。⑤术者对保脾手术操作欠熟练或缺乏经验，没有把握。
正确的术前准备对于手术的疗效关系颇大。如术前无明显休克现象，脉搏不超过100次/min，收缩压不低于100mmHg者，没必要过早地予以大量输血;因考虑其血压升高过多，有促使血凝块脱落致再度大出血的危险，仍应作好输血准备，在切开腹壁时较快地滴入。如术前已有休克现象，则一方面须准备紧急手术，一方面应迅速地给予输血补液，以纠正休克和改善循环，待血压恢复至80～100mmHg时随即进行手术。如病人已有休克、而输血400～800ml后仍不能使血压上升或脉搏转佳，则表示严重的内出血仍在进行;此时应采取动脉输血的办法，加压急速输血，同时应毫不迟疑地及早进行手术，不必等待休克的“好转”。因大出血病人往往只有在进腹止血以后，才能有真正转机;如一定要等到情况“好转”以后再进行手术，无异于守株待兔，徒致误事。
手术时，在切除脾脏制止出血以后，尚需检查其他脏器有无损伤，以免遗漏而影响预后。如腹内无其他脏器损伤，则腹内的积血经收集过滤后，仍可输入作为自身输血之用。
4.脾脏破裂合并多发伤的手术处理原则
(1)合并颅脑损伤：多数病人可伴有意识障碍或病史叙述不清楚或腹部体征表达不准确，颅内高压时，血压、脉搏或呼吸变化可呈现假象，而且又不宜行腹腔镜检查等，给诊断和处理带来了难度，特别是包括脾脏损伤在内的腹腔内脏损伤，极易误漏诊。需指出，昏迷伴低血压或颅脑损伤处理后不能纠正的低血压或不宜纠正的休克，在单纯性颅脑损伤并不常见，应高度警惕脾脏破裂等腹内脏器或其他部位内出血的可能。
在处理上，需结合病情全面考虑，如：①不伴脑疝者，应先处理脾破裂、腹内出血，及时行开腹探查和脾切除术，各种保脾术不宜采用，在处理腹内损伤的同时采取防治脑水肿的措施;②呈现脑疝或CT、MRI、B超等见颅内血肿或其在扩展者，应先行开颅术再行开腹术，也可开颅术和开腹术同时进行，但如能先行脑室引流、减压，颅内病变尚稳定者，可先处理腹内损伤，继之行开颅术。
(2)合并胸腔内脏损伤：脾脏破裂合并胸腔内脏损伤，可涉及心脏、大血管、肺、气管、食管、胸导管等。这些脏器或组织损伤的后果多较严重，如可发生迅速的大出血、失血性休克，往往来不及抢救或死于现场;也可发生开放性或张力性气胸或反常呼吸或心包填塞等，导致一系列严重危及生命的呼吸、循环功能紊乱或呼吸心搏骤停等。
因此，处理严重的腹部损伤或脾破裂者应警惕可能同时存在的胸腔内脏损伤。同样，诊治胸部损伤也不可忽视存在腹部内脏损伤或脾破裂的可能性。需知，膈肌破裂伤或胸腹联合伤是不易明确诊断的;存在膈肌破裂时，确定血胸或血腹的来源也并非容易。在监测血流动力学指标中，中心静脉压(CVP)测定值易受合并胸腔内脏损伤的影响而不准确，可导致判断的失误。临床上，遇到下列情况时都应考虑同时存在腹内脏器损伤的可能性，如：①左胸部损伤位于前胸第4肋、侧胸第6肋和后胸第8肋以下，特别是伴膈肌破裂;②贯穿伤出入口在胸或腹部;③火器伤(子弹或弹片)从胸或腹部进入而相应停留在胸或腹部，其伤道经过脾脏;④左下胸部受伤伴腹内出血、失血性休克等。病情允许时，酌情选用普通X线、B超、CT等影像学检查(胸、腹部)以及胸或腹腔镜检查协助诊断。
处理脾脏破裂合并胸腔内脏损伤时，首先要针对处理紧急而又危及生命的胸部损伤，如：①维护气道的通畅，防治窒息;②封闭开放性胸腔损伤，并控制已存在的反常呼吸，采用闭式引流缓解和治疗张力性气胸;③心包填塞的引流以及采用人工呼吸和心脏按压术等处理呼吸、心脏骤停;④其他如采用抗休克措施等。其次，权衡胸腹部等多发伤的伤情，分清轻重缓急，确定优先施行开胸术还是开腹术抑或开胸、开腹术同时进行。一般来说，大多数胸腔内脏损伤，可首先采用胸腔闭式引流处理。当考虑手术指征时，应严胸宽腹，确定手术顺序应优先处理腹腔内脏尤其是脾破裂、腹内出血等。换言之，即在及时行胸腔闭式引流处理后，应优先施行开腹术，处理腹腔内出血，切除破裂的脾脏。随后，如有手术指征，再确定行开胸术。但是，倘若胸腔内大出血不止(闭式引流血量>200ml/h)，尤其是肺受压>80%时，应先行开胸术或与开腹术同时施行。在腹腔内脏损伤有怀疑，而胸腔损伤有明确的手术指征时，可优先开胸处理胸内脏伤，对腹腔可做彩色多普勒(DPL)或CT、B超等检查协助判断，确定开腹的指征。
需指出，只有在病情允许、手术指征明确的前提下，才经胸腹联合切口或经腹切开膈肌，分别有秩序地探查胸、腹腔病变。
(3)合并腹内脏多发伤：脾脏损伤虽是最常见者，但统计资料表明在腹部外伤中，单独脾破裂仅占30%，合并其他腹内脏损伤者并不少见，如肝脏、腹部大血管、肠系膜、大网膜等损伤所致的腹腔内出血，腹膜后脏器或组织损伤所致的腹膜后血肿以及胃肠道等空腔脏器损伤破裂所致的腹膜炎等。
处理原则是先控制出血性损伤(肝、脾、大血管等的止血)，后处理胃肠道穿破性损伤;先处理污染重的消化道(如下消化道)破裂伤，再处理污染轻者(如上消化道)。需强调，实施开腹探查术应有秩序地进行，杜绝术中遗漏损伤。沿血块聚集或积血多的部位，寻找出血性损伤或以手摸确定实质脏器脾、肝等破裂伤。控制活动性出血后，再全面探查腹腔脏器。腹腔内有游离气体、胆汁、肠内容物、粪便或高淀粉酶以及炎性渗出液，提示合并空腔脏器破裂伤，应检查全部胃肠道(包括位于腹膜后的十二指肠、升、降结肠等)，胆道和泌尿系统等。沿脓苔、纤维蛋白素沉着处或脓汁多、大网膜移行的部位寻找空腔脏器破裂伤。对首先发现者可暂时夹闭，待全面探查完成后，再酌情处理。腹内探查可按顺序检查：①胃、十二指肠、空肠、回肠及其系膜，升、横结肠和其系膜，降结肠和直肠、肾脏;②盆腔脏器(膀胱、输尿管，女性尚有子宫、附件等);③沿胆囊、小网膜孔、肝十二指肠韧带探查肝外胆道、肝动脉和门静脉;④切开胃结肠韧带显露小网膜囊检查胃后壁、胰腺;⑤行Kocher切口，并切开升结肠侧腹膜，必要时另行切开降结肠侧腹膜探查腹膜后脏器和组织，如胰腺头、钩突部，十二指肠二、三、四段，肾、输尿管，腹主动脉及其分支，下腔静脉及其属支等。
关于合并腹膜后血肿的处理：外伤性腹膜后血肿，约50%～60%来自骨盆和脊柱骨折，其次为腹膜后脏器损伤(胰、十二指肠、肾、膀胱)以及肌肉和血管等组织损伤。由于缺乏典型的症状和体征，且常伴其他脏器损伤，其临床征象可被掩盖。因此，不仅诊断较为困难，而且对其处理，尤其是切开探查的抉择，有时亦非易事。腹膜后血肿本身有一定的压迫作用，在不伴需手术处理的脏器损伤时，予以切开，可引发不易控制的出血;而如果不切开探查则可能导致漏诊腹膜后脏器损伤(约占50%)，造成不能及时处理的后果。临床上可根据其征象和检查结果作出判断，如：①腹部外伤后出现不易纠正的低血容量性休克，生命体征不稳定，不能用腹内脏器损伤解释，特别是腹腔渗出血较少者;②腹膜后血肿呈扩展趋势，或呈搏动性，或已破裂，或伴气体、黄染，或粪便、尿液外渗;③B超、CT、MRI显示伴腹膜后脏器损伤(胰、十二指肠等)或选择性血管造影显示腹膜后主要血管损伤等等，都是需切开探查的指征。近年来，根据腹膜后血肿的分区进行处理，颇有实用价值。
腹膜后间隙可分成3个区。第一区位于正中，上起食管、主动脉的膈肌裂孔，下止骶骨岬，其内容有腹主动脉、下腔静脉及其分(属)支，胰腺和十二指肠等。该区血肿常来自胰腺和(或)十二指肠及大血管损伤，对其处理需切开探查。第二区位于第一区的外侧，上起膈肌，下止髂嵴，内有肾脏和结肠的腹膜后部分。该区血肿常提示肾脏或结肠的损伤。对其处理，原则上应予以切开探查，尤其是伴有捻发音或粪便污染、尿外渗者。只有在明确诊断为肾脏损伤无尿外渗，血流动力学稳定者，才可不切开探查。第三区包括全部盆腔，前方位于膀胱下方，后方和侧方分别位于骶骨岬和髂嵴下方，骨盆骨折是造成该区腹膜后血肿最常见的原因。出血可来自骨折断面、髂血管及其分支损伤，多可自行停止。该区血肿极少需手术或切开探查，但需高度警惕伴有直肠或膀胱等损伤的可能。腹膜后血肿的位置不同，其手术探查的方法亦不同。第一区可采用Koeher切口，切开十二指肠侧方后腹膜，向前游离十二指肠和胰腺头部，探查下腔静脉、腹主动脉以及胰腺头部和十二指肠。经切开胃结肠韧带，伸入小网膜囊可显露胰腺、脾门。切开胰腺上或下缘后腹膜，可探查胰腺背面、肠系膜上血管和腹主动脉等。第二区探查可经左或右侧结肠的侧方，切开后腹膜游离并探查降或升结肠以及输尿管等。探查右肾可将结肠肝曲游离向下牵拉，升结肠和十二指肠牵向内侧;探查左肾可切开脾肾韧带，将脾和降结肠向内牵拉显露。如需探查第三区，在切开腹膜后血肿之前，需先控制肾下方的腹主动脉、下腔静脉以及损伤远侧的髂血管，或可先结扎髂内血管。腹膜后血肿经仔细地探查未发现大血管等损伤时，对创面广泛渗出血可采用纱条填塞压迫止血，并引出腹外，术后待病情稳定，于5～7天后分次逐渐取出。对伴直肠或膀胱损伤的盆底腹膜外血肿行切开探查术，可切开直肠周围筋膜进行。发现膀胱裂口可行修补并留置导尿管处理。对直肠损伤，需清创损伤创面后行修补，多需加行横结肠或乙状结肠造口术，骶前间隙应放置引流。
腹膜后大血管 (腹主动脉、下腔静脉等)损伤，绝大多数为穿透性损伤所致。多数伤员在现场死亡，能护送到医院者，也多处于濒死状态，需考虑采用控制损伤处理原则进行救治。抗休克同时立即剖腹压迫出血处或于胃小弯、肝左叶间阻断膈肌处主动脉，暂时控制出血，每次持续数分钟，肾动脉以下损伤可稍延长时间(10～15min)。进一步探查，必须有良好的显露。可切开右侧结肠外侧腹膜，向上沿着十二指肠外侧腹膜，在腹膜后游离，将右侧结肠、十二指肠和胰头部牵向左侧，可较充分地显露下腔静脉和腹主动脉。如受伤的腹主动脉处于胰腺后或其上方，则可切开降结肠外侧腹膜，向上切开脾肾韧带，沿左肾前方游离，将脾、胰、胃和结肠脾曲向右方翻转，必要时改为胸腹联合切开，可获得更好的显露。判明伤情后，可在破损处的远近侧用Satinsky钳夹控并酌情予修补、吻合或血管移植。血管穿透性损伤应将血管前后壁修补，可先修补后壁，再修补前壁。下腔静脉损伤不能修补，可在肾静脉平面以下予结扎处理，但高位者需行血管修补或移植术。疑有下腔静脉损伤则宜建立上肢静脉通道予以补液等处理。
实践中，腹腔或腹膜后血管出血，行结扎或缝扎是最为可靠的止血方法，但由于会影响其血供，对某些血管宜谨慎从事。如结扎肝总、胃左、脾、左结肠、痔上、胃十二指肠动脉可不致引起相应器官或组织的血供障碍;结扎右肝或左肝、肝固有动脉，其危险性<10%;结扎左或右肾动脉，则危险性>90%;结扎肠系膜上动脉>95%;结扎远侧肠系膜上动脉或结扎髂总动脉>50%;结扎肠系膜下动脉<5%，可供参考。
关于合并胰十二指肠损伤的处理：脾脏外伤合并胰十二指肠损伤，特别是合并胰腺尾部损伤并非少见。但胰十二指肠深部出现脂肪坏死，或呈现捻发音，或渗液淀粉酶明显升高;②腹膜后血肿位于横结肠根部、结肠肝曲、脾曲或十二指肠空肠曲等部位;③伴肝、肾、下腔静脉损伤;④术中胰管造影或内镜检查发现胰管或十二指肠损伤。需指出，严重腹部损伤，在不能除外胰十二指肠损伤时，只要病情允许均应切开十二指肠侧腹膜和胃结肠韧带，切断Treitz韧带以及游离结肠肝曲和横结肠系膜根部等，对胰十二指肠各部作全面细致的检查。在行脾切除术时，应避免损伤胰腺，特别是胰腺尾部损伤。
手术方法的选择应根据病情(特别是血流动力学是否稳定)、伤情，并结合损伤时间和条件而确定。通常对伴胰腺或十二指肠损伤者，可采用单纯修复术、带蒂空肠管Roux-en-Y修补或转流术以及部分胰腺或十二指肠切除术等处理。但对伴胰腺和十二指肠多发性损伤者，病情复杂严重，常伴血流动力学不稳定，在处理上颇为困难。有时需要果断地采用控制损伤处理原则予以治疗。只在病情允许时，才可酌情选用修复术、Roux-en-Y术、病变切除术以及十二指肠憩室化或幽门隔外术等。选用胰十二指肠切除术应谨慎。需强调，术中应加强预防胰瘘的措施，如：①规范化手术操作，妥善处理胰腺断端和十二指肠破裂伤(血供良好、无张力修补、横向缝合等);②常规放置有效的腹腔引流，并酌情行十二指肠腔内减压术、胃造瘘术、胆管引流术以及饲食性空肠造瘘术等。
(4)合并颌面、颈部损伤及脊柱、骨盆、四肢骨折的处理：首先处理腹部脾脏破裂损伤，行开腹探查术，对骨折部位予以简单包扎、固定。妥善处理腹部损伤后，再依据病情由相关专科医生会诊处理。但有需急救处理的情况，包括维护气道通畅等，应优先抢救，如气管插管、气管切开等。
开放性损伤伴大出血者，可先行清创术，控制出血或加压包扎伤口，或用止血带临时处理。如情况紧急，又不妨碍开腹术的实施，也可与开腹术同时处理。伴截瘫或不稳定脊柱骨折等情况时，应防止造成再次损伤或导致副损伤。在需行椎管探查减压、固定术者，原则上应待开腹处理脾脏破裂后，由专科医生会诊处理。截瘫病人，腹部症状可受到掩盖或表现不典型，判断时应予注意。
(5)合并胸腹壁损伤的处理：首要任务是行急症手术，开腹探查，处理脾脏损伤。只有在妥善处理脾脏损伤，且病情稳定后，方可处理胸腹壁损伤。但若为开放性损伤且伴伤口活动性出血，可酌情先探查并控制伤口出血或与开腹术同时进行。通常不经原外伤伤口行剖腹术，宜另行切口(上腹正中切口)，或可有助于减少腹内污染和更方便腹内探查。伴皮肤擦伤、挫伤、淤血斑或血肿等，其处理和其他部位软组织损伤相同。以物理治疗(早期冷敷，24～48h后改热敷)为主，必要时予以止痛药物或肋间神经阻滞法处理。血肿扩大或进展，应行切开探查，清除血肿，结扎出血点，缝合断裂的肌肉创面。
肋骨骨折可用胶布或胸带外固定，消除反常呼吸，并鼓励排痰、扩肺，防治肺不张和肺炎。
开放性外伤伤口，应行清创术，一期或延期缝合伤口，必要时置放引流。受伤短于12h或污染不重者，多可行一期缝合伤口。穿透性损伤，尤其是火器伤，污染较严重，易发生感染和形成窦道，且常有伤口皮肤缺损，不能直接缝合，可行转移皮瓣覆盖，若缺损过大亦可用网膜或Marlex网片修补，待长出肉芽后再植皮。日后形成腹壁疝，可于3～12个月后行修补术。
(二)预后
据统计，脾脏破裂的病死率，在开放性损伤<1%;闭合性损伤约为5%～15%;合并其他脏器损伤约为15%～40%。腹部火器伤及1个脏器损伤病死率为5.7%;2个脏器损伤为13.5%;3个脏器为20.7%;4个脏器为40%。可见致伤因素和损伤脏器的数目，对预后有明显的影响，合并多发或复合伤更有较高的病死率。此外，诊断和处理是否及时、有效等，也与预后密切相关。Moore提出的腹部穿透伤指数的概念，可作为判断其预后的参考。在脾脏，依伤情定其损伤的危险系数为3，损伤严重程度分为5级，分别为1～5分，将危险系数乘以严重程度之积为其得分，分数越高，预后越差。在腹部开放性多发伤时，各脏器危险系数：胰、十二指肠为5;大血管、肝及结肠为4;肾、肝外胆道和脾相同为3;胃、小肠、输尿管为2;膀胱、骨和小血管为1。依各脏器损伤严重程度从轻到重分别定为1～5分。同样，危险系数乘以严重程度得分即为该脏器评分。将所有受伤脏器的评分相加，可算出该患者的腹部穿透伤指数，总分≥25时，其病死率和并发症发生率数倍乃至10数倍于25分以下者。
单纯脾破裂者，只要抢救及时，术前准备完善，手术选择正确，操作细致，自能最大限度降低病死率。
(一)治疗
过去由于片面地认为“脾脏并非生命必需的器官”，且脾脏血供丰富，组织脆弱，止血困难，很长时间以来，脾切除是治疗各种类型脾破裂的惟一选择。然而，现代脾脏研究证明，脾脏具有多种功能，特别是对脾切除术后凶险性感染(OPSI)风险的认识，使外科医生逐步形成了“保脾”的概念，并确立了脾外伤的处理原则：①抢救生命第一，保留脾脏第二;②年龄越小越倾向于保脾手术;③保留脾脏的质和量须具备足够的脾功能;④根据损伤的类型和程度选择恰当的保脾术式或联合应用几种术式。
1.保守治疗 对于一些包膜下或浅层脾破裂的病人，如出血不多.…