外伤性脾破裂 ☆ 收藏

病因

(一)发病原因
脾脏实质甚为脆弱，且血运丰富，当受到外力作用时，极易引起破裂出血。临床上，将由直接或间接外力作用所造成的脾脏损伤或破裂，称之为外伤性或损伤性脾脏破裂。外伤性脾破裂又可分为开放性和闭合性。此外还有自发性脾破裂和医源性脾破裂。
外伤性脾破裂其开放性者多由刀戳或弹片伤等所致，往往伴有其他的内脏损伤，而闭合性者则由倾跌、拳击、车祸等直接或间接的暴力所造成，为临床上最为常见的一种腹部损伤。
(二)发病机制
脾外伤发生率高可由其外伤发生机制解释。1965年Gieseler的实验证明：不但左侧腹部直接的创伤可以造成脾损伤，间接的打击亦能造成脾外伤。脾脏与胃壁的紧密结合以及周围韧带的紧密固定限制了脾脏突发的运动，特别是当腹腔内压力剧烈增加时，脾脏的上下极很狭窄，而其膈面又弯曲成一个极度凸出的形态，而其底部又过度伸展使脾脏极易横断。外伤时，脾内的压力和胃内的压力都增加了，同时脾内贮血的增加又导致其受伤可能性增大。
怀孕期间间接的冲击力也可能造成脾脏的突然受伤，即使是一个小的血肿也可能在怀孕后期造成脾实质的破裂，子宫的膨胀加大了腹腔的压力，脾脏也进一步抬高，同时被周围韧带紧紧固定，在此情况下，腹腔压力的轻微升高就可能导致脾脏更加弯曲或破裂。
脾表面呈放射状分布的韧带张力的极度变化也能导致脾损伤。这种受伤机制可以解释身体快速减速过程中的脾损伤。　　直接的外伤，如左上腹部的外伤，在脾外伤的原因中处于次要地位，如发生外伤时，在吸气的瞬间，脾脏很容易发生外伤，脾脏向尾侧及腹侧移动，脱离了周围胸廓的保护，并正处于受力的方向上，左侧肋弓收缩挫伤了脾脏。一般情况下，只有儿童和青年人的富有弹性的胸廓才可能发生，同时也经常合并肋骨骨折，肋骨碎片也可直接刺伤脾脏。
与腹部钝性伤相比，腹部划伤、刺伤及枪伤等贯通伤造成的脾外伤的机会要小得多。所有左侧第六肋以下的创口包括子弹的入口或出口都应考虑到脾损伤和腹内其他脏器损伤的可能。枪伤的入口和出口即使离左上腹很远，也有可能发生脾外伤，减速的弹头在进入腹腔内时常常能在皮下或筋膜下穿行较远的距离，具有较高动能的弹头常常由于周围组织(如腹膜组织)而发生转向，而发生完全意想不到的过程，可能损伤脾脏或其他脏器。
大多数脾脏裂伤与脾轴相垂直，沿着脾段间的边缘，不易损伤脾门附近的大血管，很少有脾段血管发生损伤，这种横向裂伤一般出血量中度，出血时间也较短。纵向的裂伤跨越了脾段间的界限，往往发生较严重的出血，40%的脾外伤是多发脾裂伤。
脾外伤以其损伤程度分类，范围从脾包膜小的裂伤到脾脏的完全断裂。只有1/3的裂伤发生在脾脏凸面，其他外伤往往有脾门的损伤，脾脏凹面的裂伤往往比膈面的裂伤更危险，这是因为脾门处包着厚厚的脾实质和脾血管。
如果脾实质发生损伤而脾包膜仍未断裂，则会发生包膜下血肿，且不易被发现，直到脾脏发生损伤，腹腔内出现大量积血。如果脾包膜能承受压力，则血肿会慢慢地吸收，形成纤维瘢痕或假性囊肿。
一些小裂伤的出血常会自行停止，脾脏凹面和大血管的裂伤常常会出现大量的腹腔积血，由于其伴发急性血容量下降和休克症状而能很快明确诊断。然而，如此出血或更大血管的破裂出血，偶尔也能自行停止，这可能是由于以下一些原因：脾脏血管压力和循环血压的下降、血凝块形成、网膜的封堵、血管内膜的缩回及血管腔内血栓形成等。脾内血流的重新分流也可能起一定作用，因为已发现存在动、静脉分流的情况。
有时，特别是在儿童和年轻人发生脾脏损伤后，常常在手术中才发现出血已停止。因此尽管脾脏受到了广泛的损伤，有时也可能出现一个循环相对稳定的假象，但再出血可能在任何时间发生，特别是在大量补液后。
1.脾破裂分型
(1)中央破裂：系脾实质的深部破裂，表浅实质及脾包膜完好，而在脾髓内形成血肿，致脾脏逐渐增大，略可隆起。这类脾破裂转归有三，一是出血不止，血肿不断增大，裂口加重以至于破裂，二是血肿继发感染，三是血肿可逐渐吸收或机化。
(2)包膜下破裂：系包膜下脾实质周边部分破裂，包膜仍完整，致血液积聚于包膜下。
(3)真性破裂：系脾包膜与实质同时破裂，发生腹腔内大出血，此种破裂最常见，占脾破裂的85%以上。
2.脾破裂分级 分级是为了更加合乎原则地处理不同程度损伤。
(1)根据超声、CT、术中DSA及临床表现，美国创伤外科学会(AAST)在1989年公布了器官损伤分级标准，将脾破裂分为以下5级：
1级：包膜下血肿，不扩展，表面积小于10%，包膜撕裂不出血，深度小于1cm。
2级：包膜下血肿，不扩展，表面积10%～50%，或实质内血肿不扩展，血肿直径小于5cm，包膜撕裂有活动性出血，或实质裂伤深度1～3cm，但未伤及脾小梁血管。
3级：包膜下血肿为扩展性，或表面积大于50%，包膜下血肿破裂并有活动性出血，实质内血肿大于5cm，或为扩展性，实质裂伤深度大于3cm或伤及脾小梁血管但未使脾段失去血供。
4级：实质内血肿破裂并有活动性出血，裂伤累及脾段或脾门血管，导致大块脾组织(25%以上)失去血供。
5级：脾完全破裂，脾门血管损伤，全脾失去血供。
(2)2000年9月在天津召开的第6届全国脾脏外科学术研讨会通过了脾脏损伤程度分级标准，中华外科学会脾外科学组及协作组建议作为全国性的统一规范。
1级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾损伤长度≤5cm，深度≤1cm。
2级：脾裂伤总长度5cm，深度≥1cm，但脾门未累及，或脾段血管受损。
3级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。
4级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。
(一)发病原因
脾脏实质甚为脆弱，且血运丰富，当受到外力作用时，极易引起破裂出血。临床上，将由直接或间接外力作用所造成的脾脏损伤或破裂，称之为外伤性或损伤性脾脏破裂。外伤性脾破裂又可分为开放性和闭合性。此外还有自发性脾破裂和医源性脾破裂。
外伤性脾破裂其开放性者多由刀戳或弹片伤等所致，往往伴有其他的内脏损伤，而闭合性者则由倾跌、拳击、车祸等直接或间接的暴力所造成，.…