慢性盆腔疼痛 ☆ 收藏

治疗

(一)治疗
尽管慢性盆腔痛的病因尚未阐明，但目前的基本观点是：CPP是一种涉及躯体和精神因素的复杂疾病，即使存在明显的可导致盆腔疼痛的躯体病变，也不能忽视心理、社会因素对疾病的影响。治疗上需要运用多学科的综合方法，包括手术、药物、理疗、心理治疗、饮食疗法等。治疗的目标是缓解疼痛、改善功能和消除心理障碍，但病程长者治疗效果不佳。
1.总的原则 首先要尽可能多地找出致病因素。最有效的临床方法需要同时治疗所有可能的因素：解剖的、肌肉骨骼的、肠和膀胱功能性的、心理的问题等。同时治疗通常是多种药物一起开始，虽然通常能很好地缓解疼痛，但不免让人担心。通过规律的有计划的严密随访可酌情逐渐减少药物的用量，也可及时了解患者的情况和需求。
对CPP的治疗过程不仅难以实现患者以简单方法速战速决的初衷，也难免使诊治医生产生挫败感。事实上，患者和医生必须长期合作，都要做好打持久战的思想准备，还应彻底改变对于治疗成功的传统理解。对于CPP的治疗是否成功或有效，并不是非要疼痛完全缓解才算，只要疼痛无加重或逐渐减轻;或病理改变无加重或逐渐减轻;或虽然疼痛依旧，但精神状况或工作和生活能力或夫妻关系和性生活调节能力改善;或能够长期免于手术;或即使是能坚持服药和积极配合治疗都是成功的标准。医生要调整心态，并给予患者一如既往的支持和帮助。
2.患者教育 为了使患者理解并接受医生的治疗计划，有必要向她们讲解一些有关疼痛的知识以及各项检查的意义等，要让患者知道医生是经过周密的检查和科学的论证才做出诊断的。只有取得患者的完全信任，才能使她们充分表达内心感受和隐藏在内心的矛盾冲突，并从心理上接纳医生及其治疗方案。借助列表的形式，举出常见的致病因素，医生应与患者共同分析病情，共同制订理想、经济的治疗方案。
在与患者及其家属的接触中，要充分说明情绪压抑与CPP的密切关系，使病人了解个体对疾病认知水平的不同，可造成对自身疼痛程度感受的较大差异。另外，不要忽略CPP对家庭可能造成的有害影响以及家庭角色对战胜病痛的巨大帮助。可建议家庭成员帮助患者合理安排日常生活，逐步恢复正常家庭地位。许多情况下，这种改变会极大提高患者自身的信心和勇气。
有些CPP患者因性功能障碍而就医，常把希望寄托于药物。而帮助她们通过减少冲突、增加性刺激和改变性交体位来获得改善才是最切实的方法。
3.药物治疗 尽量少或不用药的原则不适用于CPP。单一用药往往难以取得理想效果，一旦患者为此失去了信心，则为以后的联合用药增加了困难。CPP的联合用药应特别注意药物的相互作用，经常检查药物的反应，尽量减少药物的种类和剂量，以减少副反应和费用。
常用的药物介绍如下：
(1)止痛药：包括非甾体抗炎药(NSAIDs)，NSAIDs和作用较温和的麻醉剂的复合剂以及纯麻醉剂。NSAlDs具有胃黏膜损伤和肾损害的副作用，而麻醉剂的成瘾性更令人担忧。但当耐受性比较好时，三种药物对合适的患者(可自觉控制用药，无药物滥用史者)均可获得良好的疗效。
(2)抗抑郁药：约半数的慢性疼痛患者合并抑郁。抗抑郁药不仅可对抗抑郁情绪，还有机制未明的镇痛作用。抗抑郁药用于慢性疼痛的疗效并不十分可靠，但由于可作为麻醉药的替代品且不易被滥用、依赖性低的优点而被广泛应用。
三环类抗抑郁药用于治疗慢性疼痛已有数十年的历史，阿米替林(amitriptyline)作为其代表性药物，已有大量临床实践证实了其疗效。其用量为50～75mg/d，只占抑郁症常规治疗量的1/3～1/2。最大的副反应是便秘和晨起困倦。对于有肠激惹综合征或有明显膀胱敏感症的患者，其抗胆碱的副作用可起有益的影响。
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)是一种新型的抗抑郁药，比三环类疗效高而便秘的副反应小，由于过度兴奋平滑肌的作用，可造成轻微的腹泻和肠痉挛。目前临床应用的SSRls有氟西汀(fluoxetine)，帕罗西汀(paroxetine)和舍曲林(sertraline)等。
(3)器官特异性药物：治疗CPP的过程中，针对胃肠症状，膀胱刺激症状和骨骼肌肉痛等，还需熟悉解痉药，肌松药等的使用方法。但也可请专科医生会诊，指导用药。对于性功能障碍的患者，还需要指导外用阴道润滑剂等方法。
4)其他药物：醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮)可通过抑制卵巢功能减少盆腔充血，以缓解相关疼痛。GnRH-a已被建议用于鉴别妇科原因和非妇科原因的疼痛。值得注意的是，它对肠激惹综合征也有缓解作用，可能是降低血清松弛素的缘故。
4.手术方法：大致有3种基本的手术方法用于治疗CPP：①切除可见的病灶，恢复解剖，尤其是腹腔镜手术;②切除盆腔脏器;③神经去除术。总的现状是针对各种术式均缺乏广泛的、规范化的研究，临床医生需谨慎接纳相关结论。
保守性腹腔镜手术以针对EM的治疗为代表，保留生育功能的情况下，可行卵巢囊肿剥除术、粘连分解术和病灶切除或烧灼术等。前瞻性的研究表明，2/3的患者由此可获得较长时间的缓解，但远期复发的问题尚不容忽视。
有研究表明，保守性手术的基础上，同时行骶前神经切除术(PSN)，75%～95%患者的痛经和性交痛得以明显缓解，显著优于单纯行保守性手术者(25%)，但也有研究的结果并不乐观。PSN对术者的技术要求较高，且存在加重便秘(37%)和尿急(8%)等并发症。其主要适应证是经系统的内科治疗无效的顽固性盆腔中部疼痛，来自盆腔侧方或其他组织的慢性疼痛难以由此获得缓解，因此应做好充分的术前评估、技能准备和患者的交流，再考虑行此术式。
LUNA是腹腔镜下子宫骶骨神经切除术，也主要适用于来源于盆腔中部的疼痛。一般认为，此术式对于盆腔痛的缓解率不高(33%)，术后复发率>50%，与PSN随机对照，疗效明显不及后者(疼痛缓解率82%)。LUNA的手术操作相对简单，但也存在损伤子宫、血管和输尿管等的风险。另外，子宫脱垂和术后尿潴留等并发症亦不少见，所以不做为手术治疗CPP的首选术式。
就治疗粘连性病变而言，腹腔镜的疗效要优于开腹手术。尽管缺乏二次探查的证实，几项通过治疗盆腔粘连来缓解疼痛的临床研究结果还是鼓舞人心的，疼痛缓解率为65%～84%。
在美国，CPP也是子宫切除术的常见指征(占18%)。首先，子宫切除术对于缓解CPP的疗效(缓解率78%～95%)明显优于药物治疗。但仍有约22%的患者在术后1年持续疼痛。这种情况在年龄<30岁，或无明确盆腔病变，或缺乏社会、人际支持或有PID病史的患者中出现的可能性更大。子宫切除术后持续疼痛的常见原因包括保留卵巢(无论有无静脉曲张)、残存卵巢、疝、粘连和存在腹壁或阴道穹隆触痛点。这些因素有些是术前即存在的，有些则是手术造成的。总之，子宫切除术仍不失为治疗CPP的重要备选方案之一，但应在彻底的保守治疗失败后，经过全面细致地评估再考虑实施，同时应除外泌尿系统、胃肠道系统、骨骼肌肉系统和心理因素等问题。
对于保留卵巢而CPP持续存在，经过合理尝试，试过所有药物，短期内不可能生理性绝经的患者，应切除卵巢。术前可使用GnRH-α帮助鉴别诊断。
以上着重讨论的是妇科领域内对CPP的手术治疗，其他外科疗法包括神经阻滞技术、神经刺激术和经皮神经失活术(射频或冷冻疗法)等。
5.CPP的心理治疗 CPP是机体、心理和社会因素联合作用的结果，因此可以建立一个由多专业组成的盆腔痛门诊治疗小组，这个小组应包括妇产科医师、心理医师及护士等，对各方面因素作出评价，并制定合适的治疗方案。
对首诊病例，先要消除其恐惧心理，与病人建立相互信任的关系，然后对患者进行全面、细致的查体和心理—社会方面的评估，以明确患者是否有器质性病因。心理社会方面评估包括完整的身心疾病病史，尤其性生活史，病人对疾病的理解，以及必要的心理—行为量表测定，以了解病人的个性、情绪等，寻找CPP的心理原因。对没有明显器质性病变，但有心理障碍的患者应进行心理治疗。可从简单的方法开始，如从教育和消除疑虑入手，逐步进行特殊的心理治疗技术，如放松疗法、认知疗法、支持疗法、催眠术等。
认知疗法主要着眼点是放在病人主观认识问题上，通过病人对己、对人或对事物的看法与态度的改变，使所出现的心理问题得到改善。认知疗法的实施首先是治疗者要向病人说明为何一个人的看法与态度会影响其心情及行为，接着帮助病人检查她所持有的对己、对人或对四周环境的看法，协助病人发现这些看法与态度和一般现实的差距，指出其病态性，接着便督促病人去练习更换这些看法与态度，建立较客观的、健康的看法与态度，借此新的看法与态度来产生健康的心情与适应性的行为。同时可以配合自信训练、角色扮演、认知预演等技巧协助认知疗法。认知疗法在临床上适用于因抑郁症引起CPP的患者。
放松疗法对于应付紧张、焦虑、不安、气愤的情绪与心境较为合适，可以帮助病人振作精神、恢复体力、消除疲劳、稳定情绪。包括肌肉放松训练、想象性放松及深呼吸放松法。
在治疗过程中，可建议让妇女的丈夫或其他家庭成员，在合适的场合参与治疗，以增加家庭成员对治疗的支持，值得注意的是，对于体检及心理测定均阴性的患者应立即停止观察，以避免长期无结果的观察造成患者不必要的心理问题。
6.其他疗法 理疗是一种较为有效的止痛方法，其中经皮电神经刺激单元(TENS)和生物反馈法的疗效较为显著。TENS适用于弥漫性、不确定性的躯体性疼痛。经阴道TENS可能对盆腔肌肉组织和内脏产生有益的刺激而获得令人鼓舞的止痛效果。生物反馈法对于头痛的疗效较好，对CPP的直接效果尚缺乏资料。但在生物反馈治疗期间，最易于建立相互信赖的医患关系，这往往比治疗本身更有意义。
按摩对合并骨骼、肌肉疾病的患者常能产生较好的疗效。有人采用阴道内按摩法，对缓解CPP有一定疗效。
中医针灸疗法亦有肯定的止痛效果，但对于CPP的疗效个体差异性较大。此外，中草药、正骨疗法、指压疗法和瑜珈等也都有成功的治疗经验。
另外，合理的体育锻炼可刺激内啡肽的释放而使身心放松，应将体育锻炼与服药置于同等重要的地位。同时还要与患者讨论饮食、生活方式和个人习惯对于健康的影响，指导她们合理的饮食，科学的锻炼和休息。
7.腹腔镜治疗
慢性盆腔痛的腹腔镜手术治疗应根据其具体情况来定，常见以下手术方式：
①粘连松懈术：腹腔镜下粘连松解是治疗慢性盆腔痛的一种有效方法，它可以在直观下用电凝、电切、激光、氩气等方法将粘连分离，绝大多数粘连均能成功分离。但该手术的治疗效果仍有争议。据Steege报道，轻、中度的粘连分离后对盆腔痛的缓解不明显，只是某些重度的粘连尤其是肠管粘连分离后疼痛缓解明显。schietroma报道41例盆腔粘连松懈术后，有59.4%(22例)腹痛消失，24.3%(9例)明显缓解，16.2%(6例)症状无改善，说明腹腔镜粘连松解术能使80%以上的慢性盆腔痛症状消失或缓解。
腹腔镜分离粘连时应注意：
A.腹壁穿刺点应尽量避开可疑粘连部位，对有多次手术史或疑有广泛粘连的病人可行开放式腹腔镜检查及手术。
B.在分离肠管周围的粘连时，尽可能用锐性剥离方法而不用电能或激光等。
C.特殊类型的粘连如薄膜状或胶冻状粘连可用水剥离法。
D.致密的粘连分离时一定要注意周围的解剖关系、血管及重要脏器的走行、变异等，最好分层分离，避免损伤、出血。
E.广泛性盆腹腔粘连分离术后宜采取预防再粘连的措施，如放置低分子右旋糖酐或生物蛋白胶、透明质酸酶等。
②子宫内膜异位症手术：盆腔子宫内膜异位症是CPP的常见原因，病变多位于卵巢、子宫直肠陷凹、子宫骶骨韧带、阔韧带后叶等部位，在腹腔镜可看到病变呈典型的蓝黑色、棕黑色、棕色、红色斑点或斑块或卵巢形成巧克力囊肿，有时病变为不典型的膜状或絮状粘连带。一般肉眼可确诊，可疑者需取活检行组织学诊断。
腹腔镜对盆腔子宫内膜异位症的治疗方式取决于病灶的部位和大小。卵巢子宫内膜异位症如病灶<5mm，可予以活检、凝固和汽化;病灶介于5mm～2cm，可选择汽化或切除;如体积在2～5cm者，则应切开卵巢、引流并检查内壁，确定假包膜，然后将囊壁从卵巢内剥出;卵巢巧克力囊肿直径超过5cm时，可根据病人的年龄、对侧附件等不同情况采取囊肿摘除或单侧附件切除。
腹膜的子宫内膜异位症如体积较小(最大径线≤2mm)可用各种方法进行治疗，但诊断不明者一定先取活检。对于较大的病变，汽化或切除均有帮助，但直径5mm以上者最好还是切除更为彻底侵及膀胱或肠管的子宫内膜异位症，如病变体积较大或浸润较深时，应请外科医生协助解决。这些部位的病灶有时表面看起来很小，但大部分的病灶突入腔内。对于子宫直肠陷凹处的深部浸润病灶，处理时要格外小心，镜下病灶边界往往不清楚，特别是直肠肌层的浸润深度不易辨别，没有经验的医生容易造成肠穿孔或迟发性肠穿孔，这种情况最好与外科医生一道处理。
Emmertc等报道，腹腔镜子宫内膜异位症检出率为35.2%(37/105)，病灶局限于子宫直肠窝者占64.8%，侵犯宫骶韧带者37.8%，卵巢受累者24.3%，病灶活检阳性率仅42.8%，91.9%的病例行腹腔镜手术后症状得以缓解或部分缓解。
③子宫骶骨神经切除术、骶前神经切除术：子宫骶骨神经切除术是比较容易的手术。操作时用子宫操纵器将子宫推向前腹壁方向，认出子宫骶骨韧带及输尿管在盆腔的全部走行，在韧带与子宫连接处韧带的内侧用激光烧灼，直至将其全部或部分切断。穿通韧带的汽化范围一般需要1.5～2.0cm，深1.0cm，同时沿子宫直肠陷凹连接处后面做一连接两条子宫骶骨韧带断端的表浅“U”形汽化区，这样可切断互相联系的神经纤维，否则会漏掉。子宫骶骨神经切除术解除原发性痛经的成功率在随访1年以后为49%～70%。解除内异症所造成的继发性痛经率为71%左右。
腹腔镜下骶前神经切除术常用于严重的痛经或子宫内膜异位症相关的慢性疼痛。这种手术需要一定的技巧，只有对后腹膜解剖很熟悉才能做这种手术。手术时，需要出色的、细致的剥离，切除的边界与剖腹手术相同：上边，自主动脉分叉处;右侧，右髂内动脉及右侧输尿管;左侧，肠系膜下动脉及痔上动脉;下边，刚好在左右下腹下神经丛分开处下方;深度至锥体骨膜。这个区域即是骶前神经所在的部位，骶前神经实际上是上腹下神经丛，为23个交感神经侧丛之一，传出刺激至脏器。其上部在腹膜后，自主动脉分叉处走行至腰5及骶1锥体连接处，在此处形成中腹下神经丛，子宫及宫颈的大部分感觉神经纤维通过这一神经丛。
Chen等对655例CPP病人进行了腹腔镜下骶前神经切除术，结果62%的患者术后症状明显减轻。Carrcia比较了腹腔镜子宫骶神经离断术和骶前神经切除术的效果，结果后者的疗效明显优于前者，认为骶前神经切除术是治疗慢性盆腔痛安全有效的方法。
④腹腔镜子宫切除术：尽管有很多种方法治疗CPP，但仍有10%～12%的病人不得不最终行子宫切除术。对那些顽固性、难治性病人，行子宫加双附件切除仍能使77.8%的病人获得症状的改善。这些病人大多患有子宫腺肌病或盆腔淤血综合征。
腹腔镜下子宫切除已成常规手术，技术要求不复杂，可根据病人具体的情况实施腹腔镜下全子宫切除术(LTH)、腹腔镜辅助的阴式子宫切除术(LAVH)、腹腔镜下筋膜内子宫切除术(LIH)、腹腔镜下次全子宫切除术(LSH)等。
(二)预后
慢性盆腔疼痛是如此一个令人困惑、治疗起来深感棘手的复杂病症，面临它的挑战，需要信心、耐心和恒心。在克服病痛的过程中，需要妇科、外科、内科、康复科和精神心理科等多科医生与患者坚持不懈地通力合作。
(一)治疗
尽管慢性盆腔痛的病因尚未阐明，但目前的基本观点是：CPP是一种涉及躯体和精神因素的复杂疾病，即使存在明显的可导致盆腔疼痛的躯体病变，也不能忽视心理、社会因素对疾病的影响。治疗上需要运用多学科的综合方法，包括手术、药物、理疗、心理治疗、饮食疗法等。治疗的目标是缓解疼痛、改善功能和消除心理障碍，但病程长者治疗效果不佳。
1.总的原则 首先要尽可能多地找出致病因素。最有效的临床方法需要同时治疗所有可能的因素：解剖的、肌肉骨骼的、肠和膀胱功能性的、心理的问题等。同时治疗通常是多种药物一起开始，虽然通常能很好地缓解疼痛，但不免让人担心。通过规律的有计划的严密.…