慢性盆腔疼痛 ☆ 收藏

病因

(一)发病原因
慢性盆腔痛是一个多因素问题，尚没有一个简单的病因学可以解释它，故明确的诊断亦非易事。虽然人们对许多内脏损伤引起的疼痛已有所了解，但对妇女盆腔脏器损伤与疼痛的关系却知之甚少。CPP患者至少有1/3腹腔镜检查也找不到明显原因。此外，粘连及子宫内膜异位症所导致的盆腔脏器扭曲并不一定会引起疼痛，即使引起疼痛，其部位及程度不一定与病变的部位及严重程度有相关性。而且，与急性疼痛比较，CPP可能有着不同的感受、情感和行为反应。
慢性盆腔痛(CPP)是一种症状，一些病人可以找到原因如慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔粘连等器质性病变，但也有许多病人仅有轻微的病理变化或无器质性改变，对这类病人可以从社会-心理方面得到一些解释，医生常诊断为功能性慢性盆腔痛，但按照现代生物-社会心理医学模式的理论，应称为心理(精神)性慢性盆腔痛。国内某些学者做过调查，CPP的病因属于社会心理因素所致者占总数的5%～25%。
Stout等对294名CPP患者用流调抑郁症状自评量表(CES-D)评定发现，59%的妇女得分在抑郁范围(总分≥16分)。Scloulmb等应用Hopkins症状量表检查发现CPP患者在焦虑、抑郁、愤怒/敌对及躯体症状方面得分较高，然而56%的妇女得分在正常范围内。因此，心理异常到底是疾病的原因还是疼痛的结果尚不清楚。
有些CPP的发生还与创伤性性经历有关。Reiter等对106名CPP患者研究发现，48%的病人有创伤性性经历，包括性骚扰、乱伦或强奸等，而对照组92人中仅有6.5%具有该经历(P<0.01)。童年期CPP组性创伤发生率也高于对照组(64%/23%)，并且这两组腹腔镜检查没有质和量的差别。
还有研究认为CPP的发生与婚姻不幸及性功能障碍有关。Stout曾对220名已婚CPP患者应用Locke-Wallace婚姻状况评定量表测试，发现56%得分<100分，即有婚姻苦恼。
(二)发病机制
至今人们对盆腔痛的神经生理及药理还有许多争议，这也是人们研究的热门。尽管急性盆腔痛的神经传导机制已经确定，但对CPP的感觉传导机制尚无定论。
急性盆腔痛的神经解剖、神经生理及神经药理：
1.神经生理 内脏痛与躯体痛：内脏痛指的是内部脏器如肠管、膀胱、直肠、子宫、卵巢及输卵管等引起的疼痛感觉，与它相对应的是躯体痛，后者指的是皮肤、筋膜和肌肉如外生殖器、肛门、尿道及壁层腹膜。与躯体痛不同，内脏痛难以定位，通常表现为切割样、压榨性或烧灼样，虽然表现为躯体疼痛但通常不在受累内脏部位。临床研究证明，能够引起内脏痛的原因有：①空腔内脏肌肉的扩张或异常收缩如分娩中的子宫收缩;②突然牵拉实性内脏的包膜如出血性卵巢囊肿破裂;③内脏缺氧或坏死如附件扭转或子宫肌瘤变性;④致痛物质的分泌如痛经和子宫内膜异位症时的前列腺素的分泌;⑤内脏末梢神经的化学刺激如囊性畸胎瘤破裂油脂性内容物外溢;⑥韧带或血管突然受压;⑦炎症，如附件炎。另外，内脏对疼痛的敏感性差异很大，疼痛阈值以浆膜最低，肌肉次之，实质性器官最高。外生殖器含有丰富的躯体神经，对疼痛非常敏感，疼痛容易定位。
内脏感觉的神经传导机制不同于躯体神经的感受系统，与躯体神经比较，内脏神经髓鞘质含量极低或缺乏，传导速度较慢。内脏神经是纤细的aδ类和C类神经纤维，与躯体神经不同，这些传入神经可能即无伤害性感受器也缺乏高阈值专门的神经末梢，因此受到刺激后不感到特定疼痛。替而代之的是它们终止于机械性感受器，具有根据刺激强度逐渐反应的能力。所以，从内脏神经末梢传入中枢的信息并非是特异的伤害性(疼痛)刺激，但它反映的确实是疼痛刺激。通过周围神经分泌的强度来识别有害的刺激，脊髓及中枢神经也参与了信号的处理。因此，内脏痛是内脏受到机械或化学刺激后引起的，并受中枢神经系统调控的一系列复杂的神经反射的结果。内脏神经的密度远低于躯体神经，因此内脏的感觉范围大，定位不准确。有学者研究猫的神经分布，估计在脊髓的传入神中，内脏的传入神经仅是躯体传入神经的1.5%～2.5%。
人们传统上将内脏痛分为真性内脏痛和反射性内脏痛两类。真性内脏痛比如卵巢扭转开始时的疼痛范围广、部位深，通常伴有其他自主神经反射如恶心、出汗和恐惧，它不像反射性内脏痛，无进行性皮肤疼痛敏感性增加(皮肤痛觉过敏)。反射性内脏痛指的是内脏受到有害刺激后在远离内脏的皮肤出现的疼痛，部位通常明确、表浅，可以从脊髓的感觉神经皮节分布图推测。一条脊神经所支配的皮肤区域称为一个皮节。身体每一个位点大约至少有来自5个不同脊神经背束的神经轴突分布。因此，皮节的大小取决于初级传入神经纤维与脊髓背角次级神经元之间的相互作用。盆腔器官实际的疼痛部位取决于相应内脏传入神经传入的脊髓段(图1)。
对反射性内脏痛的机制目前仍有争议。内脏与躯体器官的感觉神经纤维均终止于脊髓背角相同的次级神经元，此外，内脏与躯体器官广泛区域的传入神经又聚集在一个脊髓段内，这种“内外趋同现象”(visceral somatic convergence)很可能是内脏反射痛的发生基础。伴随内脏反射痛的皮肤痛觉过敏可能属于内脏-皮肤反射或内脏-肌肉反射。这种神经反射会激发在该皮节内皮下的肌肉、筋膜及皮下组织等产生真性躯体痛。肌肉痛的原因可能系肌肉收缩。皮下疼痛可能是继发于外周传入神经逆向传递致痛化学物质。所以，内脏反射痛有两层含义，一是疼痛发生在远离该内脏的明显正常的部位，另外由于该部位皮肤痛觉过敏，即使明显无伤害的表浅刺激也会导致该部位甚至该皮节的疼痛。
2.神经解剖 盆腔脏器的感觉神经支配来自自主神经干，其交感神经纤维的胞体分布在胸、腰髓脊髓，而副交感神经纤维的胞体在骶背神经节，这两种内脏传入神经系统均参与内脏的感觉及神经反射。女性盆腔器官疼痛感受神经主要是交感神经。具体某一个盆腔器官的感觉神经支配取决于它的胚胎来源。从胚胎发育学角度可以将生殖器官分为3类，即来自泌尿生殖嵴的性腺，来自米勒管的子宫、卵巢、输卵管及阴道上段和来自泌尿生殖窦的阴道下段及外阴。女性盆腔脏器及躯体结构神经支配见图2。
下腹壁和包括阴蒂及尿道在内的外阴前部是由躯体神经混合性支配的(感觉神经及运动神经)，来自于第1～2腰椎脊髓段的腹侧支。背侧支神经发自腰1～2，支配腰骶部，通常是妇科疼痛的反射痛区域。会阴、肛门及阴道下段受阴部神经的躯体支支配，来源于第2～4骶神经根。来自于阴道上段、宫颈、宫体、输卵管内侧部、阔韧带、膀胱上部、盲肠、阑尾及末段结肠的疼痛刺激传入胸、腰髓交感神经，阴道、子宫及下腹神经丛传入下腹神经，再通过上腹下丛传入腰髓及下胸髓的交感神经干，神经冲动通过白支与胸11～12及腰1汇合然后通过这些神经的背根进入胸11～12及腰1脊髓。
来自阴道上段、宫颈及子宫下段的神经冲动以往认为是通过盆腔神经的副交感神经进入骶2～4，但对此还有争议。产妇的第一产程是宫颈扩张、牵拉及撕裂的过程，Bonica做神经阻滞麻醉用于分娩各期止痛的研究提示，虽然临产初期疼痛反射到骶2～4皮节，但第1产程疼痛的传导是通过子宫丛，下腹下丛到下腹神经，再通过上腹下丛进入腰骶及下胸髓交感神经干，如前所述。腰骶部区域出现的内脏反射痛受胸髓下部及腰髓上部神经的皮支调控，它们分布于下部腰部及骶部区域。当第2产程将近结束，疼痛主要是来自会阴的伸展、牵拉及撕裂时，做阴部神经(躯体骶神经)阻滞即可消除疼痛。然而从胚胎起源考虑，至少部分阴道是来源于泌尿生殖窦，膀胱及直肠也是如此。因此，阴道的传入神经除上述进入胸腰髓之外，还可能传入到骶髓。大鼠盆腔神经切除实验已经证实了这一点。如此看来，似乎胸腰髓及骶髓的传入神经是双重支配。卵巢的传入神经与卵巢动脉伴行，从第4腰椎交感神经节进入交感神经干，然后伴随交感神经干上行，于胸9～10水平进入脊髓。输卵管的外2/3及输尿管上段的神经支配与卵巢相似。上腹下丛与肠系膜下丛均不含卵巢及外侧输卵管的传入神经，这可以解释临床上为什么骶神经(上腹下丛)切除仅能缓解盆腔中部(子宫)的疼痛，而不能消除附件(卵巢)来源的疼痛。所以，盆腔器官的疼痛刺激的传导取决于一个完整的交感神经支配系统。而且，骶神经完整的传入及传出系统是生殖器官、结肠及膀胱发挥正常功能的关键。盆腔神经切除影响正常的排尿及排便功能，但如果只切除盆腔的交感神经，即不影响肠管、膀胱及生殖功能，对肠管及膀胱的内脏感觉也无严重影响。上述神经结构使感觉神经元成为许多信号中转站的第一站，由此将盆腔器官疼痛感觉的信号传入大脑。传入神经轴突的胞体位于脊神经感受(背)根节。轴突呈分叉状，汇合后进入脊髓，轴突的末端又分出上行支及下行支，分别延伸进入该段脊髓的上方及下方脊髓内。许多上行支及下行支成为利骚厄束(Lissaure Tract)即背外侧束的一部分，位于脊髓灰质的背侧缘。根据脊髓灰质外观及神经元的密度，脊髓灰质背角形成了神经板，从背侧到中央神经板按顺序排列。自利骚厄束开始，内脏的传入神经轴突通过背角的第1，5～8，10神经板进入脊髓灰质，而躯体的支配神经通过第2～4神经板进入脊髓灰质。
前面已经提到，近代的研究表明内脏神经与躯体神经的轴突在脊髓背角的二级神经元部位汇集一处。然而，似乎没有特定的脊髓神经元专门负责内脏传入的信号。在脊髓背角有一些躯体神经元，通过刺激某一特定皮节的皮肤组织可以将其激活，但它们不接受来自内脏的传入神经的信号;也存在一些内脏—躯体神经细胞，它们既负责处理内脏神经传导的信号，也负责处理躯体神经传导的信号。脊髓内这些二级内脏—躯体神经元的功能可以是兴奋性的，也可以是抑制性的。比如，同时刺激皮肤及内脏的神经末梢所引起的神经反应强度大于单独刺激皮肤或内脏。相反，在已有皮肤刺激的前提下，内脏刺激的神经细胞反应将减弱。内脏—躯体神经元比躯体神经元感受的范围更广，通常包括3个或以上的皮节，而且，内脏与躯体有关的传入神经常在背角处交互重叠。例如，支配膀胱及直肠的内脏神经和支配尿道及肛门括约肌的躯体阴部神经即在脊髓背角交互重叠。也许正是内脏与躯体神经初级传入以及脊髓背角次级神经元之间这种特殊的有条不紊的连接，才保证了中枢神经系统对传入信号进行正确解码。中枢解码机制指的是对特定的以及不同感觉的识别，还包括激发各种适当的神经反射，其机制尚未阐明。但可能与闸门学说有关。可以影响闸门的有内脏传入神经元的发出水平、皮肤及深部躯体组织的传入信号、内源性阿片及非阿片疼痛系统，还有来自脑干、下丘脑及脑部其他部位的其他不同的中枢性兴奋或抑制的影响。位于脊髓的前外侧象限的脊髓丘脑及脊髓小网束是脊髓向脑部传递躯体和躯体-内脏信息的主要髓内上行途径。脊髓丘脑束的病变会导致该损伤平面以下对侧身体疼痛感觉消失。脊髓丘脑束终止于丘脑核，之后信息继续向前传递到大脑皮质的躯体感觉中枢。脊髓小网束终止于脑干的网状结构。网状结构可能触发唤醒，与疼痛引起的情感方面的神经活动、躯体及自主运动反射有关。网状结构投射下行进入脊髓，可能是抑制性调控疼痛刺激的重要机制，并可能是内源性疼痛系统的主要组成部分。虽然很多信号似乎传入了脊髓的前侧象限，但在许多情况下彻底切除脊髓的这一部位后数月或数年疼痛感觉又会恢复。疼痛恢复的机制可能是由于疼痛的传导途径发生改变，一些具有传递疼痛信息潜能的途径开始起作用，脊髓背侧疼痛感受器可能起一定作用。在人类，对这种传导途径终站的了解几乎是个空白。
3.内脏传入神经的神经药理 内脏的传入神经是aδ和C神经元，它们可以合成多种神经递质或肽类，然后被输送到中枢或外周神经末梢释放(逆向性)。DeGrout使用猫模型研究发现，多数内脏传入神经元含有神经肽，主要为血管活性肠肽(VIP)占20%～60%，亮氨酸脑啡肽占30%，P物质占25%，促胆囊收缩素占29%和蛋氨酸脑啡肽占20%。而躯体神经元只有很少数含有这些神经肽。一个神经元可以含有2种或以上的神经肽，所以这些神经肽可以参与反馈抑制机制。例如，脑啡肽减少终端同时存在的兴奋性神经递质如血管活性肠肽和P物质的释放，起到自主抑制作用。而且，传统的神经递质比如儿茶酚胺可与神经肽共存于一个神经元内。因此，神经肽可以调节传统神经递质的释放，甚至可以调节神经递质受体或突触后膜，起到加强或抑制神经递质的作用。在人类，比如脑啡肽、血管活性肠肽和P物质等神经肽位于内脏的平滑肌层，与内脏的血管相连。宫颈和尿道含较多的E，阴道、膀胱、宫颈、子宫、输卵管、脊髓背束神经节及背角含有P物质。脊髓背束神经节还含有促胆囊收缩素和bombesin-胃泌素，不过，可能只有P物质和血管活性肠肽能传递到周围神经。神经肽的作用还不清楚，可能是促进疼痛的传递。例如，P物质和VIP可以引起血管扩张，P物质还可以刺激组胺的分泌使毛细血管通透性增加。很有可能这些神经肽在感觉神经、自主神经与血管之间交互作用方面起一定作用。也有人推测，增加对神经刺激的强度可以引起神经肽的逆行释放，导致外周神经感觉纤维的积聚和炎症递质的释放。神经肽在脊髓和大脑内脏感觉传导机制的各个水平可能都起着重要作用。虽然多数神经肽鞘内注射可引起疼痛，但是否所有这些神经肽都是内源性疼痛调节因子还不清楚。阿片类称为内啡肽的家族是主要的致痛神经肽。已知在脊髓背角区存在脑啡肽和dynorphin纤维。β-内啡肽和脑啡肽存在于缘状结构及大脑其他部位，有可能在疼痛反应的处理中起主要作用。有人认为在中枢神经系统P物质也是一种兴奋性神经递质。P物质在脊髓和脑部分布广泛，但尚无属它的完整的传导途径图。
4.大脑皮质对疼痛的感受和应激及抑郁对它的影响 疼痛可以分为两个部分，一是感觉的认知即疼痛刺激的定位，二是感情运动方面即伴随疼痛的感觉如痛苦、不愉快或忧虑。以往曾用额叶切断术治疗顽固性疼痛，术后患者出现明显的个性改变。患者在注意力未集中到疼痛上之前表情冷淡，察觉不出疼痛。注意力集中到疼痛上之后，他们才感觉到了明显的疼痛，但几乎没有疼痛反应或忧虑，即不抱怨也不要求用止痛药。然而，这些患者的痛阈并不高于正常人。这一现象结合其他资料表明有特定的神经解剖物质负责疼痛的认知与感情方面。
也许大脑皮质的前回联络疼痛的认知、运动和情感活动，因为它接受几乎各个水平的感觉信息，而且与大脑皮质及通向网状结构和缘状结构的突出连接在一起。认知及精神因素例如儿童期的经历、以往状况，与其他学习行为、忧虑、应激、注意以及文化背景可以影响疼痛的感受、情绪及行为范围。尤其是忧虑是削弱疼痛耐受性的强烈调节因素。动机也会影响疼痛的生理及情感。人们推测忧虑、应激和抑郁可以激活部分大脑，阻止或加速来自脊髓背角、脊髓不同平面及脑部有害冲动的传递，但确切机制有待于进一步研究。
(一)发病原因
慢性盆腔痛是一个多因素问题，尚没有一个简单的病因学可以解释它，故明确的诊断亦非易事。虽然人们对许多内脏损伤引起的疼痛已有所了解，但对妇女盆腔脏器损伤与疼痛的关系却知之甚少。CPP患者至少有1/3腹腔镜检查也找不到明显原因。此外，粘连及子宫内膜异位症所导致的盆腔脏器扭曲并不一定会引起疼痛，即使引起疼痛，其部位及程度不一定与病变的部位及严重程度有相关性。而且，与急性.…