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巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛 ☆ 收藏

治疗

(一)治疗
1.糖皮质激素 泼尼松是治疗GCA和PMR的首选药物,能阻止眼和神经系统的缺血、抑制炎症信号的传递、抑制来自巨噬细胞的IL-1β、IL-6以及NOS-2(一氧化氮合成酶,nitric oxide synthase-2)的产生,和来自T淋巴细胞的阿地白介素,对IFN-γ的抑制则很弱。据观察,口服泼尼松60mg,3h后血清IL-6水平下降达50%,当激素水平下降时,IL-6水平又升高,提示激素诱导的IL-6水平下降是暂时的,而且只有激素用量大时对IL-6的产生才有抑制作用,大部分PMR血清IL-6的升高持续3~6个月,少数时间更长,所以过早停药、减量或隔日疗法易导致病情复发。使用糖皮质激素治疗GCA宜从大剂量开始,根据临床表现以及ESR水平判断病情活动,来指导激素减量。开始剂量为GCA 1~1.5mg/(kg·d),PMR为10~15mg/d。如果患者出现急性视力受损,可给予甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)80~100mg/d静点,7~10天减量至泼尼松60mg/d。
对于无GCA症状或组织学无动脉炎改变的PMR患者,不可以经验治疗的方式给予适用于GCA的大剂量泼尼松。小剂量的泼尼松治疗具有临床表现的PMR是安全的,但应该告知PMR患者在出现头痛、视力受损以及GCA的其他表现时及时就医。PMR可在首次诊断后12~14个月转化为GCA,但这种情况并不常见。一般服用低剂量的泼尼松就可以防止眼疾的发生。另一方面对于疑诊GCA的患者如出现视觉受损的症状和体征,如一过性黑矇、部分或完全视力丧失,则应积极给予激素治疗,以免延误治疗时机。激素治疗后10天以内,仍可进行活检,组织学上无明显变化,不延误疾病诊断。
一般的GCA症状如头痛、昏睡以及PMR的症状可在治疗36~72h后消失。增高的ESR以及缺血表现,如颞部头痛、下颌间歇性运动障碍、局部的颞动脉炎,可在用药后数天消失。但消失的颞动脉搏动难以恢复,失明也是永久性的。如果患者的临床症状如期改善,但ESR水平并无下降,或反而升高,注意除外有无合并感染等其他影响ESR的因素。
对于PMR患者给予低剂量泼尼松(<15mg/d)治疗后病情戏剧般的好转,CRP可恢复正常,ESR也开始下降,这是PMR的主要特征之一,以上改变多发生在用药后48~72h。在用药2~4周后,患者的贫血以及血小板减少多能正常。此时激素可以开始减量,可每3周减2.5mg,当泼尼松减至10mg/d时,按每月1mg速度递减,维持量3~5mg/d,一般用药1~2年,也有长至10年的报道,过早停药或减量太快病情易反复。如果用药1周后,患者病情无缓解,则应重新考虑诊断,或是合并其他疾病。
约25%~60%的GCA和PMR患者可能复发,此时需适当加大剂量。PMR患者治疗期间的情况相差很大,有的患者用药仅需1年时间,有的需5年方可停药。PMR一般是一种自限性疾病,持续2年左右,但部分患者需要低剂量的激素维持相当长的时间。对于GCA患者,大剂量的激素仅用于控制症状,症状缓解后应逐渐减量,根据临床症状以及ESR(或CRP)水平调节激素用量,并维持数月。有视力受损的患者通常需缓慢减量,平均使用皮质激素时间可达2年,部分患者需用药5年。随着发病时间的延长,新发视力受损的几率明显减少,因此对于使用激素治疗18~24个月后复发的患者,在重新使用激素前建议重复颞动脉活检。Narvaez等回顾性分析了PMR患者和GCA患者长期治疗(长达10年)对患者的效果。单纯的PMR患者,49%的患者平均停用激素时间为23个月,随诊11个月无复发。这些患者的复发率高于GCA相关的PMR患者。与GCA相关的PMR患者,29%患者平均停用激素的时间是31个月,维持症状缓解的时间是14个月。该组患者的治疗中位时间是56个月,其中50%的患者需治疗4年以上。
考虑到使用激素带来骨质疏松的高危性,PMR和GCA在治疗前应测定骨密度,根据情况采取相应的预防措施。如果骨密度测定提示有骨质疏松,可给予二磷酸盐、降钙素或激素替代治疗。保证治疗患者钙和维生素D的日摄入量在1500mg和800IU以上,可以减少骨质疏松的发生。
GCA患者可在使用皮质激素后且病情静止多年才发展为动脉瘤,因此患者需要随诊胸片并进行胸主动脉、腹主动脉的超声学检查。
2.缓解病情药 对于难治性的、减量易复发的、激素依赖的PMR和GCA患者,可以考虑使用病情缓解药(DMARDs),如甲氨蝶呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)或硫唑嘌呤。甲氨蝶呤的用量为7.5~25mg/周,口服、肌注或静脉注射皆可。CTX用量为50~100mg/d口服或0.5~0.8g/m2每月静脉点滴1次。使用DMARDs注意定期复查血常规以及肝功能。
3.非甾体抗炎药 10%~20%的PMR患者用NSAIDs即可控制病情,如NSAIDs使用1~2周疗效不佳应及时用激素治疗。对小剂量激素控制不好的患者可合用NSAIDs。
新近研究认为,乙酰水杨酸盐(acetylsalicylic acid,ASA)具有抑制GCA产生细胞因子的作用。在GCA中,主要的损伤因子为IFN-γ和核因子κB(NF-κB)依赖的单核因子。激素通过抑制NK-κB依赖的细胞因子(如IL-1β、IL-6)的基因而控制病情的活动,但其对IFN-γ的抑制作用却很弱。实验证实ASA可以明显的抑制IFN-γ。因此可以联合ASA和激素治疗GCA,既能增加疗效,还能减少激素用量。
4.生物制剂 新的生物制剂如TNF的拮抗剂(infliximab,Remicade)正试用于GCA的治疗,但GCA以及PMR的TNF-α水平并无明显增高,其临床疗效有待于进一步观察。
5.联合治疗 对于系统性血管炎的治疗,如韦格纳肉芽肿、川崎病,在激素治疗的基础上联合使用DMARDs常能减少复发和激素用量。但文献报道这种情况在GCA却非如此,2002年,国际系统性血管炎病研究网络(International Network for the Study of Systemic Vasculitis,INSSYS)公布了一项为期4年,多中心(16个中心)的、随机双盲对照临床试验的研究结果,该研究共入组98例诊断明确、皆为首次治疗的GCA患者,入选患者分为2组,每组患者都给予泼尼松1mg/(kg·d)(最大剂量60mg/d),然后1组联合使用甲氨蝶呤0.15mg/(kg·w),最大剂量为1.5mg/周;另一组则同时给予安慰剂。治疗12个月为一个周期进行观察分析显示,联合使用并不能减少GCA的复发率,也不能减少激素的累计使用量,以及激素治疗相关的和疾病相关的严重病症,如严重的骨质疏松、失明以及锁骨下动脉狭窄。
2002年,美国国立卫生院(NIH)的一项试验发现联合使用激素和乙酰水杨酸盐20~100mg/kg,可以更有效地控制炎症,减少激素用量以及减少疾病的复发。
6.风湿性多肌痛的治疗 非甾体类抗炎药(NSAIDs)可缓解部分症状。小剂量糖皮质激素可收到良好疗效。既能缓解症状亦可防止血管并发症,不伴有巨细胞动脉炎者强的松15~30mg/d即可。剂量大于15mg/d时症状控制后即可每周减量5mg,至15mg/d的剂量。低于15mg/d时减量速度宜慢,一般每月减2.5mg,维持量在2.5~7.5mg/d。通常在服用维持量强的松2.5mg/d,6~12个月以后,无任何临床症状且血沉、CRP正常时可试停药。约50%的病人可以保持稳定,而其余一半病人可能复发。当再次复发时10~15mg/d的剂量仍能奏效。如小剂量糖皮质激素不能控制症状,应考虑到合并巨细胞动脉炎的可能。为试图减少糖皮质激素的用量有人合并使用甲氨蝶呤进行短期(3个月)及长期(2年)的观察,未见肯定疗效。
(二)预后
1.GCA复发以及治疗失败的定义
(1)GCA复发:GCA复发是指ESR由正常升至≥40mm/h,加上以下GCA的特点中的至少1项,这些表现由GCA引起而非其他疾病所致。这些表现为:①发热,T≥38℃至少1周;②出现PMR;③头痛、头皮痛或触痛;④失明;⑤下颌或口周疼痛;⑥肢端间歇运动障碍;⑦与血管炎一致的动脉造影异常;⑧脑缺血或脑梗死;⑨其他证实为GCA特点的表现。
(2)GCA治疗失败:出现2次不同的复发,或使用泼尼松治疗期间出现复发,且较上一有效剂量加大10mg治疗仍不能改善。
2.预后 PMR一般为2年期的自限性疾病,较少发展为GCA。GCA的视力受损通常是不可逆,平均需治疗2年,部分患者需治疗5年或更多。早期报道GCA合并PMR的老年患者病死率为1%~12%,近年来由于早期诊断和治疗的改善,其病死率和同年龄组常人无差异。
(一)治疗
1.糖皮质激素 泼尼松是治疗GCA和PMR的首选药物,能阻止眼和神经系统的缺血、抑制炎症信号的传递、抑制来自巨噬细胞的IL-1β、IL-6以及NOS-2(一氧化氮合成酶,nitric oxide synthase-2)的产生,和来自T淋巴细胞的阿地白介素,对IFN-γ的抑制则很弱。据观察,口服泼尼松60mg,3h后血清IL-6水平下降达50%,当激素水平下降时,IL-6水平又升高,提示激素诱导的IL-6水平下降是暂时的,而且只有激素用量大时对IL-6的产生才有抑制作用,大部分PMR血清IL-6的升高持续3~6个月,少数时间更长,所以过早停药.…

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