小儿急性出血性坏死性肠炎 ☆ 收藏

治疗

(一)治疗一般采用非手术疗法及对症处理。总的原则为加强全身支持疗法，纠正水电解质紊乱，缓解中毒症状，抗感染，积极防治休克及其他并发症。
1.禁食 禁食是本病的重要治疗措施，血便和腹胀期间，临床一旦考虑有坏死性肠炎的可能，即应开始禁食，中、重度腹胀者应尽早进行胃肠减压，经鼻插十二指肠管行胃肠减压。
(1)时间：禁食时间视病情轻重和恢复情况而定，一般禁食10天(8～12天)，重症需10～15天或更长。在禁食期间不禁药。
(2)恢复饮食指征：腹胀消失和大便潜血转阴是试行进食的指征，过早恢复经口饮食有使病情再度加重和复发的可能。
(3)饮食恢复的原则和方法：恢复饮食宜慎重，从少量逐渐增加，从流质、半流质逐渐过渡到少渣食物、正常饮食。在恢复饮食过程中，如又出现腹胀和呕吐，即应重新禁食，直至症状消失。恢复饮食早期宜采用高热量、低脂肪、高蛋白质、少刺激及少渣的饮食。
2.纠正和维持水及电解质、酸碱平衡 重症病例水与电解质失衡比较突出，低血钠和低血钾比较多见。因禁食时间较长，因此必须精确地计算出入量及热量，根据患儿年龄给予维持生理的需要量，并补足累积损失和继续损失量。
(1)补液(fluid replacement)：急性出血性坏死性肠炎患儿虽然脱水症状不明显，但禁食时间较长和由于严重感染使微血管通透性及内压增加，血管舒缩功能紊乱，出现内失水及体液滞留微血管床，使血液浓缩，黏稠度增高，有效血容量明显减少，常有明显的水电解质失衡，以低钠血症(hyponatremia)和低钾血症(hypokalemia)多见。有时腹泻量不多，甚至未见腹泻就已出现休克、昏迷、呼吸窘迫综合征或微循环衰竭等各种危象。补液要及时合理，既要补充血容量，又要降低血液黏稠度，起到扩容和解痉、调整微循环的作用。一般主要供给维持量，以平衡液(林格液、乳酸钠液)为首选。电解质应根据测定数值进行调整。
(2)纠正酸中毒(correct acidosis)：急性出血性坏死性肠炎患儿都有不同程度的代谢性酸中毒，应及时纠正。轻度的酸中毒经过补液、纠正脱水后，一般都可以得到纠正，不必再给予碱性液体，若补液后酸中毒仍未纠正，可根据BE及C02CP数值计算，以1.4%碳酸氢钠补充。
(3)补钾：禁食期间每天补充氯化钾200～300mg/kg，并根据血钾水平调整。 (4)输血：便血者应小量多次输新鲜血浆或全血。严重低蛋白血症者可输人血白蛋白。
3.营养支持 在禁食期间应提供基础热量，必要时给予小量多次血浆或输全血、肠道外营养支持疗法，补充机体必需的物质，并可使肠道充分休息，从而提高治愈率。每天提供基础热量167.4～251.0kJ/kg(40～60kcal/kg)，为保证患儿在禁食期间的营养，提高机体免疫功能，确保胃肠道休息，减少物理性或化学性的刺激，可予肠道外全静脉营养(TPN)、或以复方氨基酸、水解蛋白等补充蛋白质的需要。补充维生素B、C、K及钙剂。静脉营养液(parenteral nutrient solution)中按占总能量的比例，大致为糖类占50%，脂肪占40%，蛋白质占10%。非蛋白质与蛋白质的热量供应之比为10∶1。一般为10%的脂肪乳剂，每天0.5～3g/kg，复方结晶氨基酸，每天0.5～2.5g/kg，葡萄糖浓度为8%～10%。给予适量电解质、多种维生素、微量元素，液体总量控制在每天120～160ml/kg，同时加入肝素(heparin)50U抗凝，脂肪乳剂与氨基酸宜从小剂量开始，以免发生不良反应。如感染或中毒症状较重，患儿肝功能往往受损，影响脂肪代谢。静脉营养液需暂缓输入，先输入含有电解质的葡萄糖液1～3天，或将氨基酸与脂肪乳剂分步补充，以防引起脂肪超载综合征。小儿各脏器发育尚未完善，特别是新生儿，在静脉补充营养液1～2周后，需定期对肝肾功能、血脂、血糖和胆红素等进行监测。待病情好转、腹胀消失、大便潜血试验转阴、有觅食反射时，即可添喂糖水或稀释奶，逐渐由全静脉营养过渡到部分静脉营养，直至全部从肠道供给营养。有报道，婴儿坏死性肠炎与双糖酶缺乏对乳糖及蔗糖不能消化利用有关，采用非双糖饮食(如100ml豆浆加5～10g葡萄糖)喂养，可显著提高疗效。
4.血管活性药物治疗 (1)山莨菪碱(654-2)：一般每天2～3mg/kg，于6～8h静脉滴注，疗程7～14天。用以改善微循环，能显著提高疗效。 (2)酚妥拉明(regitin)：为α受体阻滞药，可解除微血管痉挛，改善微循环，有助于减轻肠壁水肿，消除腹胀，对麻痹性肠梗阻有较好的治疗效果。每次0.5～1.0mg/kg，加小瓶中滴注，每2～4小时1次。也可应用酚苄明(phenoxybenzamine)，每次0.5～1.0mg/kg，每4～8小时1次静脉滴注。
5.抢救中毒性休克 早期发现休克及时抢救。严重坏死性肠炎常合并中毒性休克，并常是致死的主要原因。具体措施同感染性休克的处理，开始应迅速补充血容量，改善组织缺氧、纠正酸中毒，应用血管活性药物，采用低分子右旋糖酐，山莨菪碱(654-2)注射液及人工冬眠疗法为主的抢救方案，防治重要脏器功能衰竭等。
6.抗凝血治疗 坏死性肠炎患儿发生DIC的概率较高，有人观察发现，本病患儿约2/3的病例DIC检查阳性，故对重症病例进行抗凝血治疗是很有必要的。一般采用肝素治疗，每次1mg/kg(1mg≈125U)，每4～6小时1次，静脉滴注或静脉注射，注意观察有无出血倾向，维持凝血时间(试管法)20～30min为宜。
7.抗生素应用 选用对肠道细菌敏感的广谱抗生素，如氨苄西林(氨苄青霉素)加用核糖霉素(ribostamycin)、奈替米星(乙基西梭霉素)或第二代、第三代头孢菌素。也可口服甲硝唑每天50mg/kg，分3次口服，共约1周。
8.胰蛋白酶应用 病变的发生与胰蛋白酶(trypsin)活性减低及分泌减少有关，建议常规口服胰蛋白酶。常用口服剂量为每次0.1mg/kg，3次/d。有休克及重症者加肌内注射，1次/d，每次1000U。胰蛋白酶可水解Welchii杆菌产生的B毒素，减少其吸收，并可清除肠道坏死组织，有利于病变恢复。
9.肾上腺皮质激素 为抑制变态反应，减轻中毒症状，对重症及休克病人应早期应用，用药不超过3～5天。氢化可的松(hydrocortisone)每次4～8mg/kg，或地塞米松(dexamethasone)每天0.25～0.5mg/kg，静脉滴注。如应用时间过长(>1周)，有促进肠坏死、诱发出血和肠穿孔的危险。
10.对症治疗 急性坏死性肠炎患儿发生中毒性肠麻痹较常见，如经禁食、胃肠减压、肛管排气，注射新斯的明(neostigmine)等治疗仍无好转，可静脉滴注酚妥拉明，以竞争性阻断去甲肾上腺素与α受体的结合，解除去甲肾上腺素的血管收缩作用，改善全身及肠道微循环，减轻肠壁的淤血、水肿等中毒症状，使肠蠕动恢复或增强。剂量和用法同前。腹痛是主要症状之一，解痉药物效果常不理想，可用山莨菪碱(654-2)每次0.1～0.3mg/kg或阿托品(atropine)0.01mg/kg皮下注射，必要时每4～6小时重复1次。腹痛严重者可用哌替啶(dolantin)每次0.5～1.0mg/kg肌内注射，但小婴儿不宜使用;也可使用冬眠疗法或用0.25%普鲁卡因做一侧或双侧肾囊封闭。如发生肺功能不全、脑水肿、呼吸窘迫综合征、微循环障碍等严重并发症，应及时做相应处理。其他对症处理包括高热降温，可用亚冬眠疗法;烦躁不安者予以镇静。
11.外科治疗 手术治疗指征为：①肠梗阻保守治疗无效;②明显腹膜炎症状或有肠穿孔者;③多次大量出血，内科止血无效者;④中毒性休克抢救无效或不稳定者;⑤腹部症状迅速恶化，明显腹胀，有固定压痛点，估计为肠坏死加剧所致者。手术前应积极改善一般情况，包括禁食、胃肠减压、抗休克、输血、纠正水电解质紊乱。如休克经4～6h积极抢救无好转，即应行手术探查。
12.中药、针灸疗法 血便及腹胀可用中药治疗，以清热解毒、凉血养阴为主，辅以活血化瘀。腹痛可针刺足三里、阳陵泉、天枢、合谷等穴位。
13.其他疗法 选用适当抗生素控制和预防感染。止血、止痛药亦可同时应用。一般主张口服胰蛋白酶，3次/d，每次0.5～1.0g，重症可肌注1000U，1次/d。由于本病可能与过敏反应有关，应用肾上腺皮质激素可取得一定疗效。在极期可采用氢化可的松5～10mg/(kg·d)静点，好转后改为泼尼松1～2mg/(kg·d)，口服。有人不主张采用激素疗法，而应用东莨菪碱0.03～0.05mg/(kg·d)静点3～7天，症状控制后改为口服3～5天，有人试用抗变态反应药色苷酸钠胶囊5～10mg/次，4次/d，连服3～5天，有一定疗效。
14.手术疗法 如肠梗阻症状明显，疑有腹膜炎、肠坏死、肠穿孔者;或X线检查中见肠管扩张无张力、轮廓模糊粗糙、腹腔渗液显著时，应考虑紧急手术治疗。手术方法可根据肠管病变的程度进行选择肠切除吻合、减压造瘘及腹腔引流等。
(二)预后病情较轻的，如能及时对症治疗，多于7～14天逐渐恢复健康。重症患者发生中毒性休克、肠穿孔及腹膜炎时，须积极抢救，包括手术探查。若能度过极期约于2～5天后休克症状消失，腹胀逐渐减轻，血便也消失。此类患儿病死率很高。本症痊愈后一般不转为慢性。
(一)治疗一般采用非手术疗法及对症处理。总的原则为加强全身支持疗法，纠正水电解质紊乱，缓解中毒症状，抗感染，积极防治休克及其他并发症。
1.禁食 禁食是本病的重要治疗措施，血便和腹胀期间，临床一旦考虑有坏死性肠炎的可能，即应开始禁食，中、重度腹胀者应尽早进行胃肠减压，经鼻插十二指肠管行胃肠减压。
(1)时间：禁食时间视病情轻重和恢复情况而定，一般禁食10天(8～12天)，重症需10～15天或更长。在禁食期间不禁药。
(2)恢复饮食指征：腹胀消失和大便潜血转阴是试行进食的指征，过早恢复经口饮食有使病情再度加重和复发的可能。
(3)饮食.…