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治疗

(一)治疗
1.手术治疗 手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，适应证范围较广，病灶仅局限于局部或区域淋巴结者，首选治疗方法是手术。临床常用方法有：
①乳腺癌根治术;
②乳腺癌扩大根治术;
③乳腺癌改良根治术;
④单纯乳房切除术;
⑤小于全乳房切除的保守方法。
(1)乳腺癌根治术：
①适应证：符合国际临床分期0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期而无以下禁忌证者。
A.全身禁忌证：
a.肿瘤已有远处转移者。
b.一般情况差，已有恶病质者。
c.重要脏器有严重疾病，不能耐受手术者。
d.年老体弱，不适合手术。
B.局部病灶禁忌证：
a.Ⅲ期患者有以下情况之一者：皮肤橘皮水肿，超过乳房面积一半以上;皮肤有卫星结节;肿瘤直接侵犯胸壁;胸骨旁淋巴结肿大，且证实为转移;锁骨上淋巴结肿大，病理证实为转移。
b.有以下5种情况中任何2项以上者：肿瘤溃破;皮肤橘皮水肿，占全乳面积的1/3以上;肿瘤与胸大肌固定;腋淋巴结最大直径超过2.5cm;淋巴结彼此粘连，或与皮肤或深部组织粘连。
(2)乳腺癌扩大根治术：是指在乳腺癌根治术的同时，切除胸骨旁(即乳内血管旁)的淋巴结。适用于原发癌位于乳腺的中央区或内侧者，尤其临床检查腋淋巴结有转移者。
(3)乳腺癌改良根治术：适用于乳腺癌Ⅰ期或Ⅱ早期的患者，与乳腺癌根治术的主要区别是保留了胸大肌或同时保留胸小肌，对腋窝淋巴结的消除与一般根治术同样进行。术后是否需要辅助治疗与一般根治术相似，主要视腋淋巴结的病理检查有无转移、肿瘤细胞的分化程度及激素受体测定等。有两种方式：
①保留胸大肌的改良根治术。
②同时保留胸大肌、胸小肌的改良根治术。
(4)单纯的乳房切除术：
适应证：
①原位癌;
②微小癌，湿疹样乳腺癌病灶仅限于乳头者;
③年老、体弱、一般情况差、不适合于根治手术者，可采用单纯乳房切除术，必要时行术后放射治疗;
④局部晚期病灶，作为综合治疗的一部分。
(5)小于全乳房切除的保守治疗方法：肿瘤应小于4cm，与皮肤、胸肌等无粘连，腋部可以有肿大的淋巴结，但与胸壁及腋部血管神经束无粘连，同时乳房必须足够大使切除后有满意的外形。
2.乳腺癌的放射治疗
(1)乳腺癌保守手术加放射治疗：
①保守性手术加放射治疗已被确认为一种治疗早期乳腺癌的方法，这种方法的生存率与乳腺根治术的生存率相同，并且保留了乳房。
②保守手术加放射治疗的适应证：
A.乳腺为单发病灶。
B.保守手术加放疗的主要标准是乳房体积与肿块大小之比。因为治疗的目的是完整地切除原发肿瘤，保持乳房美观，肿瘤>4～5cm就不宜采取此种方法，因此肿瘤最大直径≤3cm。
C.乳腺肿瘤位于乳晕区以外的部位。
D.腋窝无肿大淋巴结或有单个可活动的肿大淋巴结。
E.病人年龄在35岁以上，愿意接受保留乳房的治疗方法者。大多数学者主张对腋窝淋巴结做切除术，腋窝清扫的范围以Ⅰ、Ⅱ组的淋巴结为宜，单独Ⅲ组淋巴结转移的发生率很低。
③放射治疗剂量：乳腺切线野的照射剂量为4500～5000cGy/4～5周，1次/d，每次剂量180～200cGy。如果原发肿瘤已彻底切除，对原发病灶区再追加剂量1000cGy。如果原发病灶切除不彻底，需追加剂量1500～2000cGy。追加剂量时的照射区应以手术瘢痕外2cm。区域淋巴结引流区的剂量为4500～5000cGy/4～5周。腋窝做单独放疗时照射剂量为6500～7000cGy/6～7周。
(2)乳腺癌的术前放射治疗：局部晚期乳腺癌的病例常采用术前放射治疗加 根治术的综合治疗。
①术前放射治疗指证：
A.一般认为乳腺肿瘤>5cm时，不论腋淋巴结受累与否均应进行术前放射治疗。
B.原发灶较大，估计直接手术有困难者。
C.肿瘤生长迅速，短期内明显增大者。
D.原发灶有明显皮肤水肿，病灶与胸肌粘连，腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连者。
E.采用术前化疗肿瘤缩小不明显的病例。
②术前放射性技术，患者去枕平卧，上臂外展。乳腺切线照射野的范围，上界一般在第2前肋水平。下界在乳房皱折下2cm，外切线野在腋中线或腋后线，内切野在体中线健侧3～4cm。这样内乳淋巴结也包括在照射范围内。因为术前放射治疗病例均为局部晚期病例，无论病变在哪一象限，腋下和内乳的淋巴引流都应重视。并包括在放射治疗计划中，认为内乳淋巴引流区应视为术前放射治疗常规照射区。腋锁联合野，患者仰卧、去枕，上臂内收靠体，上界平甲状软骨的环甲沟，下界第2前肋，与胸壁切线野的上界共用一条线，内侧体中线，外侧肱骨的1/2处。X线模拟机下定位避开肱骨头。
(3)乳腺癌的术后放射治疗：
①术后放射治疗的适应证：
A.肿瘤病灶≤5cm，位于乳腺外象限，而腋淋巴结阴性者，一般不做术后放疗。
B.原发肿瘤位于乳腺外象限，而腋淋巴结3个以上或1/3以上阳性者，应照射同侧锁骨上区、腋顶部和内乳区。
C.原发肿瘤位于乳腺内象限，腋淋巴结阴性者，应单照内乳区。
D.原发肿瘤位于乳腺内象限，腋淋巴结阳性者，照射同侧锁骨上区、腋顶部和内乳区。
E.原发肿瘤位于乳腺中央区者，照射内乳区。
F.根治术后病例，胸壁不进行常规照射，但改良根治，术后胸壁遗留较厚，病灶>5cm，需要照射胸壁。并包括同侧锁骨上区、同侧腋窝及内乳区，目前常把内乳区包括在胸壁照射野中。
②照射剂量：术后放射治疗的剂量以5000CGy/5周为宜。
③术后放射治疗技术：腋锁联合野(包括腋窝、腋顶、锁骨上区)的照射范围，上界平环甲软骨水平，下界第1前肋骨端水平，如照射胸壁时，其下界与胸壁切线野的上界共用一条线，为第2前肋水平。内界应充分包括位于胸锁乳突肌锁骨头附着处深部的淋巴结，头偏向健侧时设在体中线健侧1cm处，机架再向健侧偏15°以保护气管、食管及脊髓，外界在肩关节内侧。由于腋窝淋巴结和锁骨上淋巴结的深度不同，腋锁联合野照射到锁骨上区肿瘤量5000cGy时，腋窝剂量还不足，需要从背部设一野补充腋窝剂量。该野的上界位于锁骨下缘，内界胸廓内1cm，外界肱骨1/2处，下界平第8后肋。内乳野照射范围：上界平切迹，下界平乳晕皱折处(必须包括)1～6肋间的内乳区淋巴结，内界为体中线，外界在体中线旁开5cm处，内乳野的深度按皮3cm计算，此种照射技术方法简单，内乳区剂量可靠确实，肺受量小。体位采用仰卧，去枕、两臂靠体垂照。
(4)局部晚期乳腺癌的放射治疗：局部晚期乳腺癌例，一般指ⅢB期或Ⅳ期(锁骨上有淋巴转移)的乳腺癌。即乳腺和区域淋巴引流区有严重病变，但尚无远地脏器转移的病例。此类病人单靠手术治疗，其局部复发率很高，并能促进病变扩散。对局部晚期乳腺癌，美国BJ肯尼迪认为，局部晚期乳腺癌患者有极高的局部和远地转移的危险，无论激素受体和绝经状态如何，联合化疗、手术、放射治疗都是积极的治疗方法。他认为，首先应选用以多柔比星(阿霉素)为基础的辅助化疗，一般给予2～4个周期的治疗后，可使一些在技术上不能手术的肿瘤转变为可手术治疗，对仍不能手术治疗的患者，可给予姑息性放疗，对适宜进行乳腺切除术的患者，手术后再给予几个周期化疗，可以减少远地转移的发生。最后，可采用放射治疗减少局部复发。胸部晚期乳腺癌是需要化疗、放疗、手术三者，根据具体病例，综合治疗的病种，靠其中某一种治疗方法是远远不够的。
(5)乳腺癌远地转移的放射治疗：
①骨转移的放射治疗：放射治疗骨转移疼痛快而有效。有延长生存期，提高生存质量的作用，骨转移放疗后，80%～90%病人可以获得较持久的止痛效果，70%以上病人缓解期达3个月。生存期超过1年的患者中，50%～60%的病人可持续缓解或者直到死亡，仅有孤立的骨转移时，常规剂量放疗后，有的病人可2～3年以上长期缓解。骨转移后的放射剂量使用较灵活，波动范围1000～5000cGy/1～5周，也有单次剂量800或1000cGy，以病灶为中心外放1～2cm。如果椎体有转移时，定位要包括患病椎体邻近正常椎体的1/2。有的患者出现全身多发骨转移，包括肋骨、肩胛骨、颈、胸椎骨等处骨转移，此时可采用上或下半身照射技术，此种照射面积大，可导致骨髓抑制，因此一般都是一次给量800～1000cGy。
②放射治疗乳腺癌脑转移其有效率77～83%。定位方法是，如全脑照射，下界以眉弓结节至外耳孔至枕骨粗隆连线，前界、后界、上界均为体缘。孤立病灶的定位方法是，用头颅CT、核磁片计算病灶上、下、前、后界的位置，外放1～1.5cm即可。
③乳腺癌肺转移的治疗主要依靠放射治疗。病灶较少时，可分别单独制定照射野，以病灶为中心，适当外放1cm左右，肺的吸收剂量达4500cGy/4～5周后，视病灶退缩情况而定，如果病灶基本情况消失，不需继续加量，如果病灶退缩不明显，可将肿瘤剂量加至6500～7000cGy。采用姑息剂量达到抑制病灶生长的目的即可，不必剂量过高。多采用双侧全肺照射，肿瘤吸收剂量2000cGy，单次剂量100cGy，经上述治疗后，50%以上的病例均可获得明显缓解，X片提示病灶明显缩小，密度变淡，停止放疗后的一段时间内症状，体征可进一步改善。对各别残留病灶较大者，可缩小照射野，继续追加剂量至4000cGy。
3.化疗 在乳腺癌的全程治疗中，化疗占重要的地位。①术前化疗方法，称新的辅助化疗。优点是：控制原发病灶，最大限度地使晚期肿瘤缩小，临床期别降低，以便能够手术切除或能够放疗;控制微小转移病灶，控制缩小转移灶是提高治愈率的关键。
②恶性肿瘤经根治性的切除后，为了进一步消灭体内可能存在的微小转移癌灶，采用辅助化疗，亦称保驾化疗。
③术后辅助化疗的原则：尽早开始，一般在手术后2周内，无特殊情况，至迟不宜超过术后4周;用药量要大，以早期杀净残存癌细胞，早日结束化疗;用药期限：0.5～1年最佳，个别病例可稍延长，但超过1年半以上认为有害无益;术后辅助化疗应采用联合化疗方案。
(1)可切除性乳腺癌的辅助治疗：
①CMF方案：环磷酰胺，100mg/(m2·d)口服，d1～14 q28d×6;环磷酰胺，600mg/(m2·d)静注，d1 q28d×6;甲氨蝶呤，40mg/(m2·d)静注，d1，8 q28d×6;氟尿嘧啶，600mg/(m2·d)静注，d1，8 q28d×6。
评价：无论选择口服还是静脉给环磷酰胺的方法，这个方案对于可切除肿瘤的乳癌病人都是有效的并能很好地耐受。这是一个标准治疗方案，必须使用全剂量。这就是所谓的CMF“1，8天方案”或“4周方案”。若从东方民族体质上的考虑增强对骨髓的保护，可于第11天后加用莫拉司亭(GM-CSF)或非格司亭(G-CSF)，连用7～10天。
②CMF方案：环磷酰胺，60mg/(m2·d)静注，d1 q21d×6;甲氨蝶呤，40mg/(m2·d)静注，d1 q21d×6;氟尿嘧啶，600mg/(m2·d)静注，d1 q21d×6。
评价：与“4周方案”不一样的是这一“3周方案”从强度来看略低，但对1～3个淋巴结阳性的乳腺癌病人术后辅助化疗的结果是相似的。Molitemi等的研究表明：手术后的病人经过12个周期即2个疗程的CMF辅助化疗后有89%的病人可以活过5年。有1～3个阳性淋巴结者，5年无复发生存率为75%。此后的一系列对比研究显示6个月的化疗与12个月或24个月的化疗效果一样，但毒性较低。
③FAC或CAF方案：氟尿嘧啶，500mg/(m2·d)静注，d1，8 q21～28d×6;多柔比星(阿霉素)，50mg/m2静注，d1 q21～28d×6;环磷酰胺，500mg/m2静注，d1 q21～28d×6。
评价：此方案及其各类改良方案从1974年就开始使用了，因此它的效果和毒性已为大家所熟知。虽然并未随机对比研究来证明这一含有蒽环类的方案一定优于CMF方案，但从治疗转移性乳腺癌的各种资料来推测，。多柔比星(Doxorubicin)如果说不是惟一最好的也是最好的药物之一。
期盼治愈是一个很现实的辅助治疗的目的，而对转移性肿瘤的治疗只能达姑息性的目的。因此，对辅助性治疗方案要考虑用最强有力的药物联合进行是合乎逻辑的。把多柔比星(Doxorubicin)省下来留着复发时使用不是合理的、符合长远战略利益的作法，特别是对年青的、绝经期前的妇女更是如此。只要多柔比星(Doxorubicin)的总累积剂量不超过300mg/m2，心脏毒性的发生率只占1%或不到，即使冲击性(bolus)给药也无妨。
④A→CMF方案：多柔比星(阿霉素)，75mg/(m2·d)静注，d1 q21d×4;环磷酰胺，600mg/(m2·d)静注，d1 q21d×6;甲氨蝶呤，40mg/(m2·d)静注，d1 q21d×6;氟尿嘧啶，600mg/(m2·d)静注，d1 q21d×6。
评价：这是一个疗效好、耐受性好、被高度重视的方案。在一些肿瘤中心作为标准方案来使用，主要治疗3个以上淋巴结阳性病人。但应指出的是：该方案不像其他标准方案那样做过广泛深入的研究。
(2)可切除性乳腺癌的新辅助治疗
FAC或CAF方案：氟尿嘧啶，500mg/(m2·d)静注，d1，8 q21d×3;多柔比星(阿霉素)，50mg/m2静注，d1～2 q21d×3;48h灌注;环磷酰胺，500mg/m2，d1 q21d×3。
评价：在局部晚期乳腺癌，术前进行新辅助化疗或诱导化疗可给医生和病人均带来一定好处。使医生可以观察瘤床缩小的效果并估计患者远期的预后。如果肿块缩小明显，不一定非做改良根治性乳腺切除术而可用能保留乳腺的肿块切除加腋窝清扫术取而代之。由于含有多柔比星(Doxorubicin)的方案比其他方案有更高的有效率，因此，如果术前的目的是要最大限度地缩小瘤块，FAC方案应该是一个很好的选择。通常术前应给3～4个周期的治疗并仔细观察第3个周期后的肿瘤缩小情况。事实上，90%的局部晚期乳腺癌患者均会有客观缩小。术后的病理结果，尤其是所剩瘤块的大小和所累及的淋巴结数量可预测后果。4个或更多淋巴结阳性是不好的征兆，表明不可能长期无病生存。这类病人应考虑给予更强的新的治疗方案。
(3)激素抗拒性转移性乳腺癌的治疗
①FAC或CAF方案：氟尿嘧啶，500mg/(m2·d)静注，d1，8q21d×6 cycles or more;多柔比星(阿霉素)50mg/m2静注，d1 q21d×6 cycles or more：环磷酰胺，500mg/d，d1 q21d×6 cycles or more。
评价：联合化疗对于激素治疗失败或受体阴性而从激素治疗中受益机会很小(≤10%的病人，可以起到延长生命和改进生活质量的作用。FAC方案在这方面的作用首次报道是在1974年并一直作为一个标准方案在使用。此后，经改良变成多柔比星(Doxorubicin)的连续灌注以减少心脏毒性和恶心等胃肠反应。临床确认450mg/m2为多柔比星(Doxorubicin)累积量的最高上界安全标准。可在多柔比星(Doxombicin)给药前小壶给予多柔比星(Doxombicin)以减少充血性心力衰竭的发生。
②PA方案：紫杉醇，200mg/m2静注，d1 q21d;3h灌注;多柔比星(阿霉素)60mg/m2静注，d1 q21d。
评价：紫杉醇和多柔比星(Doxorubicin)在乳腺癌的治疗中都是最强的药物。Gianni等的研究表明两药合用的总有效率为94%，包括完全缓解率(CR)41%。中位随访1年后，完全缓解者的缓解期为8个月(2～18个月)，部分缓解者(PR)的缓解期为11个月(1～15个月)。
在1996年该方案尚未成为标准治疗方案。因为PA方案可产生高达21%的心脏毒性反应。目前采取限制多柔比星(Doxorubicin)的总累积剂量不得超过360mg/m2和Dexrazoxane心脏保护剂的方法。由于PA方案非常有效，最终有可能成为标准治疗方案，因此更深入广泛的研究正在进行中。根据医科院肿瘤医院自己的经验，东方民族的病人在使用这类联合化疗方案时，紫杉醇的剂量最好不要超过175mg/m2，甚至相当一部分病人还需用非格司亭(G-CSF)或莫拉司亭(GM-CSF)保护骨髓造血功能。多柔比星(阿霉素)也最好是连续静脉输注24h而代替一次性静脉冲入给药。
③NFL方案：
方案A：米托蒽醌，12mg/(m2·d)静注，d1 q21d;氟尿嘧啶，350mg/(m2·d)静注，d1～3 q21d;亚叶酸钙(醛氢叶酸)，300mg/d静注，d1～3 before;氟尿嘧啶(5-FU)，q21d。
方案B：米托蒽醌，10mg/(m2·d)静注，d1 q21d;氟尿嘧啶，1000mg/(m2·d)静注，d1～3 q21d;24h灌注;亚叶酸钙(醛氢叶酸)，350mg/m2静注，d1～3 q21d。
评价：转移性乳腺癌目前仍是不易被治愈的肿瘤，因此任何姑息性化疗方案的有效性和毒性二因素的权衡都是应被考虑的重要因素。NFL方案是一个既有效，毒性又相对小的选择。对于不愿用多柔比星(Doxorubicin)的情况可以考虑。
意大利Bari肿瘤研究所从1993年5月以后连续收治了67位经病理证实的转移性乳腺癌的病人。所用方案为NFL方案A，只是Leucovorin剂量改成150mg/d。在可评价的66名病人中，ER受体阳性者11名，阴性者12名，不明者43名。主要转移部位：内脏31名，骨16名，软组织19名。1年前进行过辅助化疗者30名，其中17名用过蒽环类药物，进行过激素治疗者25名。总的有效率(CR+PR)为53%(包括CR率27%)。该方案毒性可耐受，脱发仅占15%，恶心呕吐16%，Ⅲ、Ⅳ级白细胞下降30%，Ⅲ、Ⅳ级血小板下降7%，口腔炎和腹泻10.5%。因此认为这个方案有较高的疗效和较低的毒性，病人都比较乐于接受。
④EAP方案：多柔比星(阿霉素)，20mg/(m2·d)静注，d1，7 q28d;依托泊苷(足叶乙甙)，70mg/(m2·d)静注，d4～6 q28d;顺铂，50mg/(m2·d)静注，d2，8 q28d。
评价：1991年的San Antonio第14届乳腺癌专题讨论会上曾报道此方案的总有效率为55%，包括CR22%和PR33%。由于所选的病人过去都是多程化疗和内分泌治疗过的，因此这一结果相当令人满意。中国医学科学院肿瘤医院用此方案作为CMF失败后的二线方案和晚期转移性乳腺癌的一线方案也获满意的结果，RR达60%。
此方案的骨髓抑制较重，有些病人需调整剂量和使用集落刺激因子帮助。严重骨转移者慎用。
蒽环类或紫杉醇耐药的转移性乳腺癌的抢救治疗
⑤紫杉醇(泰素)单药方案：紫杉醇(泰素)，135～22520mg/m2静注，3h灌注，d1 q21d。
评价：对于转移性的乳腺癌，很多二线、三线的治疗方案也不乐观，并不见得一定超过单药姑息治疗效果。对于以往接受过多柔比星(Doxorubicin)治疗的某些病人，单药紫杉醇(泰素)的治疗也有效且能较好地耐受。
为了防止紫杉醇(泰素)可能产生的高过敏反应性，需用地塞米松、西咪替丁(甲氰咪呱)和苯海拉明等药预处理(premedication)。
⑥ETP方案：紫杉醇(泰素)，175mg/m2静注，d1 q28d;顺铂，50mg/(m2·d)静注，d2，3 q28d;依托泊苷(足叶乙甙)，70mg/(m2·d)静注，d3～5 q28d。
评价：中国医学科学院肿瘤医院用此方案观察了9名对蒽环类耐药和抗拒的晚期转移性乳腺癌病人，有效率为78%，包括2名CR和5名PR。由于结果出乎意外的好，本方案值得作为一个抢救方案在进一步扩大病例的临床Ⅲ期研究中观察总结。本方案需注意骨髓的耐受能力，因病人往往是以前多程治疗过的，需加用非格司亭(G-CSF)或莫拉司亭(GM-CSF)帮助。
⑦卡培他滨 (Xeloda)单药方案：氟嘧啶氨甲酸酯，25mg/(m2·d)静注，d1～14;卡培他滨(Capecitabine)，口服分2次服，q21d。
评价：最近肿瘤药物咨询委员会(ODAC)向FDA极力推荐新药氟嘧啶氨甲酸酯作为转移性乳腺癌紫杉醇(泰素)和多柔比星(阿霉素)耐药以后的替代治疗。
美国24个中心的163名病人进入该项研究，总有效率为20%，其中70%对紫杉醇(泰素)发生耐药，另30%治疗失败;在此之前59%对蒽环类耐药，另26%治疗失败。有效中位时间8.1个月，中位生存时间12.8个月。
法国的一项研究将卡培他滨(Capecitabine)与紫杉醇(泰素)进行了比较。44名多柔比星(阿霉素)治疗失败的病例被随机分入二级。卡培他滨(Capecitabine)组有效率为36%，包括3名CR;紫杉醇(泰素)组有效率为21%，无1例CR。
卡培他滨(Capecitabine)毒副作用轻微，少数病人发生腹泻(14%)和手足综合征(10%)，因此完全可以在家里进行治疗。
(3)乳腺癌的内分泌治疗
①他莫昔芬(三苯氧胺)：他莫昔芬(三苯氧胺)，10mg口服，3次/d，连续2年;或他莫昔芬(三苯氧胺)，20mg 口服，1次/d，连续2年。
评价：他莫昔芬(三苯氧胺)的细胞作用机制并未完全清楚。它的抗增殖作用可能是通过连接到雌激素受体(ERs)上而阻断了雌激素的活性来实现的。作为辅助治疗用于ER阳性的绝经期后的乳癌患者，不管淋巴结是否阳性，无病生存期和总生存期都能明显延长。对于绝经期前的患者，可以延长无病生存期，能否延长总生存期尚待确定。对他莫昔芬(三苯氧胺)辅助治疗的一个回顾性调查研究显示，它能减少大约39%左右的对侧原发乳腺癌的发生率。因此，他莫昔芬(三苯氧胺)可能在乳腺癌的化学预防上起到相当的作用。可考虑在乳癌发病的高危组健康人中使用。最近，有些学者认为连续5年更好。
②AH方案：氨鲁米特(氨基导眠能)，250mg口服，4次/d，连用至无效;氨化可的松，100mg分次口服，连服2周;2周后，氢化可的松，40mg，分次口服。
评价：氨鲁米特(氨基导眠能，AG)也是一个常用的对转移性乳腺癌有效的药物。特别是对骨转移的患者更为常用。1994年美国东部肿瘤协作组(ECOG)曾做过一个对比研究将216名病人随机分为他莫昔芬(三苯氧胺)组和氨鲁米特(AG)组，每组108名。发现总有效率氨鲁米特(AG)组为45%，他莫昔芬(三苯氧胺)组为27%。除掉其中一个研究所的特殊影响(60%比4%)外，其他研究所的总有效率比也是41%比34%。认为还应该进一步做多中心性的强化对比研究来进一步证实。此外，对他莫昔芬(三苯氧胺)治疗无效的病例，仍有对氨鲁米特(AG)治疗36%的有效率。
③来曲唑方案：来曲唑，2.5mg/d口服;或0.5mg/d口服。
评价：来曲唑是一个强力的高度特异性的非甾体类芳香化酶抑制剂。以前的研究证实比醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)更有效。比氨鲁米特(AG)也有更强的选择性。
来曲唑国际研究组于1993～1995年2年时间中研究了555名以前经抗雌激素治疗过的晚期乳腺癌妇女，将她们随机分入来曲唑2.5mg/d、0.5mg/d和氨鲁米特(AG)(250mg.2次/d加氢化可的松)3个组。发现有效率(CR+PR)分别为17.8%，16.7%和11.2%。有效时间的中位数分别为23.2个月，17.5个月和12.3个月。明显倾向于来曲唑2.5mg/d这一组。认为这一剂量水平对于晚期已用过雌激素治疗的绝经期后的妇女仍是一个很好的选择。
(4)多西紫杉醇(Taxotere)在乳腺癌治疗中的地位：
单药多西紫杉醇(Taxotere)方案：泰素帝，100mg/m2静注，d1 q21d;1h 灌注。
评价：多西紫杉醇(Taxotere)以100mg/m2，3周给1次的方式作为一线治疗性药物在142名晚期乳腺癌的有效率为61%，这一结果目前是所有单药治疗中最高的(范围为26%～51%)至少可以与现有的标准联合化疗方案相比(50%～60%)。
作为二线方案使用，在4个多中心研究所的162名病人中总有效率是43%，超过多柔比星(Doxorubicin)在940名病人中的有效率29%和紫杉醇(Paclitaxel)在225名病人中的29%。也是二线方案中单药有效率最高的。
在蒽环类耐药的病人中，多西紫杉醇(Taxotere)的有率是41%，在蒽环类抗拒的病人中有效率是37%。这些都是目前在这一特定群体中单药的最高有效率。
多西紫杉醇(Taxotere)对转移性乳腺癌也很有效，特别对肝转移者效果更好。Kerbrat等曾报道过75%(12/16)的有效率。但在肝功能严重损伤者要慎用。
目前，多西紫杉醇(Taxotere)与其他药物如表柔比星(Epirubicin)、顺铂(Cisplatin)、长春瑞滨(Vinorelbine)、5-Huorouracil、Cyclophospha-mide等的联合运用正在积极研究中。
值得指出的是多西紫杉醇(Taxotere)也有一些严重的毒副作用，如粒细胞减少、水液潴留、过敏反应、皮肤指甲反应、脱发等，需预防性给药和做出相应处理。建议对东方民族的病人，用量以60～75mg/m2为宜。必要时加用非格司亭(G-CSF)或莫拉司亭(GM-CSF)。
4.乳腺癌的介入治疗 目前对于乳癌的治疗，多趋于综合治疗，其中包括放射治疗、全身及导管化疗和内分泌治疗等。对于不能手术或手术后复发的乳癌患者，局部放疗和化疗则显得相当重要。导管介入治疗，包括化疗药物灌注和肿瘤血管栓塞，应逐步取代全身化疗而成为乳癌第3位的治疗手段。
适应证：
①外科手术前的化疗栓塞，减少术中出血并增加肿瘤切除的可能性，提高手术效果。
②不宜手术切除的患者。
③术后有复发的患者。
疗效：多数病人经治疗后，癌灶可有部分或大部分坏死、癌灶缩小变软、疼痛缓解等，邻近转移性淋巴结可缩小，有利于二次手术切除。对于晚期或术后复发病例也可得到不同程度控制。
(1)乳腺癌肺转移瘤的介入治疗：肺内转移瘤多数由身体其他部位恶性肿瘤血行转移所致，在恶性肿瘤晚期相当多见，乳腺癌是发生在肺内转移癌的常见原发肿瘤之一。肺部转移性癌多是恶性肿瘤的晚期表现，如两侧肺内均可见到多发的转移癌灶，手术也不能取得满意效果。应采取化疗为主的综合治疗，以期尽可能地控制癌的进程，延长患者生命。如果是肺内单个转移癌灶，或多个癌灶局限于一侧肺或一叶肺内，病人全身状况允许，原发灶已有效控制，可行单侧段或楔形切除，术后5年生存率30%左右。导管灌注化疗，作为综合治疗手段之一，可明显减少全身化疗的不良反应，尤其对于外野中内带的转移灶，效果更好。
(2)乳腺癌肝转移瘤的介入治疗：
介入治疗主要包括：
①经肝动脉灌注化疗(IA);
②经肝动脉栓塞(TAE);
③经肝动脉化疗栓塞(TACE);
④经皮无水乙醇注射(PEI);
⑤肝癌的双介入治疗(DIT)。TACE是TAI与TAE的结合使用，也包括TACE加门静脉介入治疗(TAPV)和TACE加PEI治疗。
适应证：
①不能手术或不愿手术的原发或转移性肝癌。
②作为手术的前期治疗，可使部分病人瘤体缩小，血供减少或消失，有利于手术切肿瘤并减少术中扩散机会。③手术后复发或切除不彻底者。
5.乳腺癌的内分泌治疗 主要运用于绝经前激素受体呈阳性的乳腺癌病人，及不适宜手术治疗或放射治疗的晚期乳腺癌病人，和急速发展的炎性乳腺癌、复发性的乳腺癌或出现转移灶的乳腺癌，特别是激素受体阳性的病人，更应考虑内分泌治疗。具有以下4个特点：
①根据测定肿瘤细胞的ER和PR的水平来预测内分泌治疗之疗效。
②显效较慢，一般应至少观察1个月。若病情得到缓解，其缓解期可以维持1年以上。
③内分泌治疗中药物的急性毒性和长期毒性较低。
④只要内分泌疗法等诸多疗法中其中的1种疗法有效，则对其他的疗法有效的可能性很大。内分泌治疗主要包括内分泌器官切除和内分泌类药物治疗两种。目的主要是以缓解临床症状为主并延长生命提高病人的生存质量，双侧卵巢去势为绝经前晚期乳腺癌治疗的常用方法。是通过卵巢切除术或卵巢的放射治疗等方法来实现消灭绝经前妇女卵巢产生雌激素功能的目的，临床上可分为治疗性卵巢去势和预防性卵巢去势。临床上预防性卵巢去势多用于绝经前(特别是临近绝经的45～50岁)淋巴结广泛转移伴激素受体阳性者。年轻病例和绝经后病例不适合行预防性卵巢去势。也有学者认为预防性去势无益。
卵巢去势的方法有手术去势和放射去势两种，可根据病人的具体情况来选择。卵巢切除术适用于全身情况较好，急需内分泌治疗生效的病人。该治疗方法具有生效快、疗效肯定和永远根绝卵巢功能的特点。
(1)己烯雌酚(女性素)：己烯雌酚(女性素)的作用机制可能是通过改变机体内分泌境而限制癌细胞生长。生理剂量的己烯雌酚(女性素)可以使细胞质内的雌激素受体含量增加，而药用剂量的己烯雌酚(女性素)可使雌激素受体由细胞质转向细胞核内，使细胞质内的雌激素受体不能得到补充，而抑制DNA的合成。绝经后的病人用己烯雌酚(女性素)后其有效率30%左右。绝经后5年内的病例有效率约10%左右，而70岁以上者有效率可达50%，对皮肤，软组织转移者有效率约35%～45%，肺转移者有效率25%～35%，骨转移者有效率小于10%，肝及中枢神经系统转移者基本无效。对生长慢的肿瘤疗效比生长快的疗效好。手术到复发间隔时间短者效果好，雌激素受体测定阳性者有效率可达60%～70%，而阴性者有效率小于5%，骨转移者常不用己烯雌酚(女性素)治疗。用药的剂量应掌握在较高的剂量，己烯雌酚，3次/d，每次5mg。如果每日剂量低于15mg，则无效。
(2)男性素：乳腺癌应用男性素的治疗的效率为20%～30%，停经后的妇女应用男性素的疗效较停经前的妇女好。有骨转移者不论绝经前后，男性素为首选的药物，80%的病人疼痛减轻或消失。内脏有转移的病例疗效差。雌激素受体测定阳性者采用男性素的疗效(46%)比受体阴性的疗效(7%)好。常用的男性素制剂有丙酸睾酮、氟甲睾酮(氟羟甲基睾丸素)、二甲睾酮、去氢睾酮内酯。常用剂量如下：丙酸睾酮，20～30mg/d，口服。二甲睾酮，200mg/d，口服。氟甲睾酮(氟羟甲基睾丸素)，20～30mg/d，口服。去氢睾酮内酯，1～2g/d口服。
(3)黄体素：黄体素主要治疗晚期或复发性乳腺癌，有效率平均10%～20%，其作用机制可能是大剂量的黄体酮有拮抗雌激素的作用，并使肿瘤消退。采用黄体素制剂治疗晚期或复发性乳腺癌的疗效的影响因素是，绝经后的比绝经前的效果好。手术至复发的时间愈长，效果愈好。皮肤、淋巴结转移的效果比内脏转移的效果好。受体测定后阳性病例的效果比阴性的效果好。黄体素制剂有醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)、甲羟孕酮(甲孕酮)、达那唑。使用剂量如下：醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)，每次20mg，4次/d，口服。甲羟孕酮(甲孕酮)，500～1000mg/d，肌注或口服，连续使用30天，以后每月15天，或隔天使用。达那唑，100～200mg/d，口服。
6.康复治疗
(1)鼓励乳癌病人要有积极、向上的健康心理，摒弃不健康和消极、抑郁、悲观的情绪。
(2)使病人对乳腺癌三级预防充分认识与重视，合理饮食与膳食。预防乳腺癌的膳食选择建议：
①低脂肪膳食：谷物及全谷食品，新鲜水果和蔬菜，低脂牛奶、干酪或酸牛奶，家禽、鱼、瘦肉、鸡蛋(每天1个左右)，豆类(干菜豆和豌豆)。
②努力保持良好的身体状况和正常体重。减少过多的热量摄入，减少糖、甜食和脂肪的摄入量，减少酒精、啤酒和葡萄酒的饮用量，细嚼慢咽，适当运动。
③膳食中增加纤维量。选择含纤维较高的食物如水果、蔬菜、全麦面及谷类食物、豌豆、干菜豆、土豆及种子等，皆为良好纤维来源。
④低脂、低饱和脂肪酸和低胆固醇膳食。少吃动物内脏和蛋黄等。少吃黄油、酥油、奶油、人造奶油、椰子油以及含有这些成分的食物。避免油炸食品，尽量烘、烤、烧、煮或炖食物。
⑥减少糖的摄入量。包括蜂蜜和糖浆、含糖食品、软饮料、冷饮等。新鲜水果不限。
⑦减少钠的摄入量。品尝食物的天然味道那是最甘美的，不要食用预先加盐的食物，如午餐肉、腌制食品、调味番茄酱、芥菜、调味品、酱油、油炸马铃薯、咸味坚果仁及椒盐卷饼等。要清楚食物中的钠或谷氨酸钠(味精)的含量，用新鲜调料和草本五香调味品，多吃酸性食品如柠檬汁、酸橘汁，用醋做调味品。
⑧减少用木炭烤的食物量。
⑨家常白菜防乳腺癌：科学家研究发现中国、日本妇女乳腺癌发病率比西方妇女低得多，其原因之一就是她们常吃白菜(大白菜、郑心菜等)。白菜中含一种化合物叫吲哚-3-甲醇，能帮助分解同乳腺癌相关的雌激素，妇女每天吃一磅白菜就能吸收500mg这种化合物，从而使体内一种重要的酶数量增多，这种酶能帮助分解雌激素，因而能防治乳腺癌。
⑩常食海鱼可防癌：海洋里的鱼很少得癌症，如鲨鱼可能是一种终生不患癌症的海洋动物，有人给鲨鱼注入大量的强致癌物质——黄曲霉毒素，也不会使鲨鱼诱发癌症。是因为鲨鱼体内含有大量的维生素A，同时还能分泌强烈的抑癌物质。将鱼皮中含有的白细胞素植入患癌的老鼠体内，可使老鼠的癌瘤消失;据分析，这是因为白细胞素激发老鼠的淋巴细胞杀死了癌细胞，因此多吃海鱼可以防癌治癌。
(3)积极锻炼，增强体质。
(4)选择采取局部手术治疗+化疗+放疗+中医药等综合治疗手段。
(二)预后
影响预后的因素很多，但最明确、影响预后最大的是分期。Ⅰ期患者10年以上生存率可超过80%，而Ⅳ期者不到15%。因此，就目前水平来说，要提高乳腺癌治愈率的关键是早期发现、早期诊断、早期正确治疗。为了做到早期发现，进行乳腺癌有关知识的宣传，教育妇女自行检查乳腺是一种切实可行的有效措施。
 
(一)治疗
1.手术治疗 手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，适应证范围较广，病灶仅局限于局部或区域淋巴结者，首选治疗方法是手术。临床常用方法有：
①乳腺癌根治术;
②乳腺癌扩大根治术;
③乳腺癌改良根治术;
④单纯乳房切除术;
⑤小于全乳房切除的保守方法。
(1)乳腺癌根治术：
①适应证：符合国际临床分期0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期而无以下禁忌证者。
A.全身禁忌证：
a.肿瘤已有远处转移者。
b.一般情况差，已有恶病质者。
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