银屑病性关节炎 ☆ 收藏

症状

　　男女发病之比为1∶1.04，发病年龄多在20～50岁，高峰在40岁。约5%的银屑病病人发生银屑病性关节炎，其中大多数病人先有银屑病，5～10年后发生银屑病关节炎，约1/5的病人先有关节炎而后发生银屑病，约1/10的病人两者同时出现。1/3病人可呈急性起病，伴低热或中度发热或高热，乏力，食欲差等。

　　1.关节炎 分周围性关节炎和强直性脊柱炎。

　　(1)周围性关节炎：表现为急性痛风样发作，大趾受累和尿酸升高，对秋水仙碱治疗反应良好。本病与痛风的鉴别点是关节积液中无双折射性尿酸盐结晶。另外，除大趾首先受累外，远端和近端指(趾)间关节也是最常见的早期受累部位。其表现是从轻度单关节受累到广泛性致残性多关节炎不等。临床上周围性关节炎分5型：

　　①典型银屑病关节炎型：主要累及远端指(趾)间关节。此型较少见，一旦出现，就能提示本病诊断(图3，4，5)。

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　　②致残性关节炎型：由于严重的指骨、掌骨或跖骨骨端溶骨变尖，并与远端邻近骨形成如同戴上笔套的铅笔状，或为蘑菇状，常伴有骶髂关节炎。严重病例可发生关节强直和溶骨。

　　③对称性关节炎型：各方面都与类风湿关节炎相似，多数病人血清类风湿因子阴性，少数类风湿因子可呈阳性。有人认为后者属银屑病和类风湿关节炎两者并存。

　　④少关节炎型：是银屑病关节炎中最常见的一种类型，占70%以上。为非对称性，通常累及个别近端和远端指间关节和掌跖关节。此型尚可出现由于指间关节炎和个别手指或足趾屈肌腱鞘积液而造成的“腊肠指”，因此认为非对称性少(单)关节受累，是银屑病关节炎的最常见特征性表现。

　　⑤周围关节炎合并强直性脊柱炎型。除手、足小关节的典型改变之外，大关节如腕、膝、踝、肘和肩关节等发病也并不少见，这些大关节可单独受累而无肢端小关节炎。大关节受累常出现关节腔积液、疼痛、触痛或功能障碍。

　　(2)强直性脊柱炎：约占银屑病关节炎的40%，以累及脊柱为主，男性多见，男女之比约为6:1。HLA-B27基因型银屑病病人，多数可在病程中出现强直性脊柱炎或骶髂关节炎。也称银屑病性脊柱炎，但不一定出现临床症状。强直性脊柱炎可累及脊柱的任何部位,而以颈椎受累最为多见。也可不合并骶髂关节炎而直接累及脊柱的某一部位(图6)。部分病人还可合并虹膜炎。

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　　2.皮肤损害 临床也分寻常型、脓疱型和红皮病型。

　　(1)寻常型：寻常型大多急性起病，为临床上最常见的皮损。初起一般为炎性红色丘疹，从粟粒到绿豆大，以后逐渐扩大或融合成片状，边界清楚，周围有炎性红晕，基底浸润明显，表面覆盖着多层银白色干燥鳞屑，轻轻刮除表面鳞屑，可露出一层淡红色发亮的半透明薄膜，这就是表皮棘细胞层，称之为薄膜现象。再刮除薄膜，即达到真皮乳头层的顶部，此处毛细血管若被刮破，可出现小出血点，称之为点状出血现象(Auspitz现象)。白色鳞屑、发亮薄膜和点状出血，是本型的特点。在病情发展进程中，皮损可表现为多种形态，如皮损为粟粒至绿豆大小的丘疹，呈点状分布于全身者，称点状银屑病;皮损不断扩展而中心消退形成环状，呈地图状者，称地图状银屑病;皮损分布呈带状或蜿蜒如蛇者，称带状银屑病;皮损数目较多，分布较广，甚至波及全身者，称泛发性银屑病;皮损发生于头皮、眼眉和耳部，并具有脂溢性皮炎特征者，称脂溢性皮炎样银屑病;皮损有糜烂和渗出，呈湿润性湿疹状，干燥后形成深褐色鳞屑结痂，并重叠堆积如蛎壳者，称蛎壳状银屑病;皮损有发展，为苔藓样改变，类似于扁平苔藓者，称扁平苔藓样银屑病;皮损反复发作，经多次治疗后，皮损表现为肥厚性暗红色鳞屑，少而薄，并互相融合成片，像慢性湿疹者，称慢性肥厚性银屑病;皮损表面形成扁平疣者，称疣状银屑病。

　　皮损可发生于全身任何部位，但以头皮和四肢伸侧最多见，少数病人也可见于腋窝和腹股沟皱褶部，但在掌跖和黏膜处很少发生。皮损呈对称性分布。也有的病人皮损仅限于某个部位，因而其临床特征也可不同。(图7，8，9，10，11、12，13，14)。

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　　约半数病人可出现指(趾)甲改变，常见甲板上有点状陷凹，不平，失去光泽。有时可出现横沟、纵嵴、浑浊、肥厚、表面粗糙的白甲。甲床改变为破裂出血，有红斑片状和角状突起。甲下改变有角化过度、黄绿色碎片及指甲剥离等。

　　病程漫长，可持续数十年。在此期间，病人皮肤敏感性增强，如外伤、摩擦、注射和针刺正常皮肤后，常可在该处发生皮损，这种现象称为“同型反应”(Kohner现象)。②静止期：病情稳定于静止阶段，基本上无新皮损出现，但旧皮损也不消退。③消退期：炎性浸润逐渐消退，鳞屑减少，皮疹缩小变平，周围出现浅色红晕，最后可残留色素减退白斑，而达到临床痊愈。但也可出现色素沉着。消退部位一般先从躯干和上肢开始，头部和下肢往往较顽固，常迁延不退。

　　(2)脓疱型、此型临床上少见，又可分为泛发性和掌跖脓疱型两个亚型。

　　①泛发性脓疱型起病急，可在数周内遍及全身，伴有高热、关节及肌肉疼痛、全身不适等症状，白细胞增多。在银屑病的基础上，可出现密集、粟粒大小的浅表无菌脓肿，表面覆盖有不典型鳞屑。皮疹以四肢屈侧及皱褶部多见，常因摩擦而出现糜烂、渗出、结痂和脓痂。口腔颊部黏膜亦可出现成簇的小脓疱。指(趾)甲可萎缩、碎裂或松解，有的甲板肥厚、浑浊，甲板下有堆积成层的鳞屑，甲床也可出现小脓疱。病情缓解后可出现寻常性皮损。病程可达数月或更久，容易复发。

　　②掌跖脓疱型皮损仅限于手足部，多发生于掌跖，损害为对称性红斑。红斑上有许多粟粒大小的脓疱，疱壁不易破裂，经一两周后可自行干涸，结褐色痂。痂脱落后可出现小片鳞屑，剥除鳞屑可出现小出血点。以后又可在鳞屑下出现成群的新脓疱，以致在同一红斑上出现脓疱和结痂。皮损疼痛和瘙痒。本型亦可伴有低热、头痛、食欲减退及全身不适等症状，指(趾)甲变形、浑浊、肥厚和出现不规则嵴状隆起。严重者的甲下可有脓液积聚。身体其他部位可同时见到银屑病皮损。

　　③红皮病型：是本病较少见的一种严重皮损，多见于成人，极少累及儿童。本型可因用刺激性强的药物或长期大量使用糖皮质激素突然停药而引起，也可由寻常型或脓疱型皮损演变而来，临床表现为剥脱性皮炎。初起时原有皮损部位潮红，迅速扩大，以后则全身皮肤呈弥漫性红色或暗红色，炎性浸润明显，表面有大量麸皮样鳞屑，并不断脱落。发生于手足者，常有整片的角质剥脱。指(趾)甲浑浊、肥厚、变形或者剥脱。口腔咽部黏膜均充血发红，并伴有畏寒、发热、头痛等全身症状。全身淋巴结可肿大。病情较顽固，常数月或数年不愈，即使治愈，也常复发。

　　3.其他表现银屑病性关节炎出现的其他表现包括 不同程度的发热，偶见浅表淋巴结肿大，有时可发生肌肉失用性消耗和特发性消耗，伸侧肌腱积液，胃肠道淀粉样变病，主动脉瓣关闭不全，肌病，舍格伦综合征和眼部炎症性改变。本病还可与其他血清阴性的多关节炎相重叠。据报道，本病可与其他血清反应阴性的多关节炎疾病构成下列重叠综合征：①银屑病性关节炎-白塞病;②银屑病性关节炎-瑞特综合征;③银屑病性关节炎-克罗恩病;④银屑病性关节炎一溃疡性结肠炎。

　　诊断根据典型的银屑病皮损及临床症状，特别是关节炎症状以及典型的X线表现，诊断并不困难。必须确定病人患有银屑病或银屑病指甲病，再具备关节损害，血清类风湿因子阴性，即可作出诊断。但必须注意询问病史和查体要仔细，尤其是隐藏部位的皮肤损害，如头皮发际内、肚脐、会阴和腹股沟等皮肤夹缝处病变易被忽视。要注意和其他皮肤病相鉴别。