老年性骨质疏松 ☆ 收藏

病因

 (一)发病原因
影响峰骨量的因素有以下4个方面：
1.遗传
峰骨量的高低与遗传因素有关。
①种族：高加索人与亚洲人的峰骨量较低，因而患骨质疏松症的危险性更大。
②家族史：年轻女性的骨密度与其父母的骨密度具有显著相关性。
③同卵双胎的骨密度具有更大的相似性。
④维生素D先天性缺乏常伴随骨密度减低。
2.营养
适当摄入钙质，可以增加骨密度，减少骨质疏松症发生的危险性，摄入钙的吸收率在儿童期为75%，在成人为30%～50%，在成人早期补充钙质可以增加骨矿物质量，摄入障碍多伴有骨密度减低，联合国粮农组织和世界卫生组织推荐的每日摄入钙量为500mg，美国营养学家则推荐800mg，我国营养学家建议采用美国钙摄入标准，儿童期，妊娠期和哺乳期钙摄入量要增加至每日1000～1500mg。
3.运动
运动能够刺激骨改进循环，骨量的维持或骨肥大依赖于运动的类型，频度与抗重力效果，青春期的运动能够增加骨矿物质量，但过度的运动不仅不能增加骨矿物质量，反而降低骨矿物质量，这是必须避免的，同时，运动必须规律，持之以恒，如果运动的强度或频率降低，运动对骨的效应也将降低。
4.内分泌状态
(1)月经周期与雌激素及孕激素可导致骨矿物质量变化：月经初潮越早，其后的骨矿物质量越大，初潮越迟，骨密度越小，停止排卵的妇女比继续排卵的妇女骨密度要低，妇女在绝经前主要为雌二醇，在绝经后主要为雌酮，雌激素的转化过程主要在脂肪中完成，因此，肥胖妇女患骨质疏松症的危险性低于消瘦妇女，雌激素对骨的影响，一是影响成骨细胞，提高成骨细胞的数量，增加成骨细胞合成胶原，增加成骨细胞上的前列腺素受体数量，二是抑制破骨细胞对骨的吸收，此外，雌激素还能抑制甲状旁腺素活性，刺激降钙素分泌，促进胃肠道吸收钙及促进维生素D向活性方式转化等作用。
(2)甲状旁腺：由甲状旁腺素分泌，该激素能够提高破骨细胞与成骨细胞的数量和活性，当甲状旁腺素分泌过剩时，骨更新加速，但只要破骨/成骨细胞维持活性平衡，骨量不会减少。
(3)维生素D：维生素D的活性形式为1，25-二羟维生素D3，具有两方面功能，一是促进肠道吸收钙磷，二是在骨中增加骨骼更新部位破骨细胞的活性，并能刺激成骨细胞合成蛋白质，同时参与骨基质的矿化，缺乏维生素D将导致类骨质矿化障碍，发生骨软化症，但维生素D过量反而发生骨丢失。
(4)降钙素：由甲状旁腺C细胞分泌降钙素，其主要生理功能为抑制破骨细胞活性，药理性应用可减低骨更新速率。
(5)甲状腺素：T3，T4能够通过直接或间接途径影响骨细胞功能，甲亢可导致骨吸收部位增多与骨吸收增强，引起骨矿物质丢失，骨细胞对外源性甲状腺素极为敏感。
(6)糖皮质激素：骨细胞上有糖皮质激素受体，过剩的激素活性将导致成骨细胞功能受抑制。
(7)雄性激素：伴有性腺功能减退的男性患者常患骨质疏松症，通过补充雄激素可以预防发生骨质疏松症，雄激素在绝经后妇女中所起的生理作用更大，已有研究表明，用雌激素及激素联合治疗骨质疏松症，比单用雌激素效果更大。
(二)发病机制
骨是皮质骨(骨密度)和松质骨(骨松质)构成。
皮质骨：有3个不同层面，即骨内膜层，骨膜层和皮质内层，骨改建的活性程度及部位与年龄阶段有关，儿童时期，骨膜层新骨形成速度大于骨内膜层旧骨破坏速度，在骨的外层形成骨量净增加，青春期，无论在骨内膜层还是在骨膜层均有新骨形成，使骨的总量增加，成年早期，骨内膜层骨丢失增加，骨膜下骨开始过度并置，提示年龄/绝经相关性骨量减少的开始，同时伴有皮质内骨层的变窄和骨髓腔增宽。
骨单位即哈佛系统，是长骨的主要结构单位，其在长骨内纵向排列，并可分支相互连接，是在密质骨起支持作用的主要部分。
松质骨：骨小梁由相互连接的平行与垂直排列的骨板与骨细胞构成，骨板的排列方向与骨所承受的压力和张力方向一致，骨再建发生于每个小梁的骨板内外侧，过度再建将导致骨板变薄并最终发生骨组织溶解，使小梁骨失去结构的连续性，这一改变最初见于平行骨小梁，继之导致骨的机械强度降低，最后表现为受重力作用的骨折几率显著增加，小梁骨结构的变化和与之相伴的椎体压力变化随年龄增长而增加。
骨再建：骨的更新决定骨的强度，旧骨“脆弱”，新骨强壮，因此，骨的再建过程就是除去旧骨，形成新骨，新陈代谢，维持骨的强壮，参与更新骨骼的细胞主要是破骨细胞和成骨细胞。
1.破骨细胞
破骨细胞由多个单核细胞融合而成，在功能活跃时，能够释放多种蛋白酶，碳酸酐酶，乳酸及柠檬酸等，在酶及酸的作用下使骨的矿物质和骨基质溶解，因此，破骨细胞有溶解和吸收骨矿物质和骨基质的作用，破骨细胞的分化，补充与抑制受多种激素影响，其中，促进破骨细胞活性的激素有甲状旁腺素，白三烯，转化生长因子-α(TGF-α)，肿瘤坏死因子(TNF)及白细胞介素-1(IL-1)等，抑制破骨细胞活性的激素有雌二醇，降钙素，Y-干扰素(Y-IFN)和TGF-β，破骨细胞具有雌激素受体雌激素，与其他抑制吸收因素的最主要作用是抑制破骨细胞的分化与补充，其次是抑制其活性。
2.成骨细胞
成骨细胞分布于骨组织表面，成年前较多，成年后较少，成骨细胞分泌骨基质的有机成分类骨质，其中富含Ⅰ型胶原，为随后发生的骨化作准备，同时，成骨细胞还释放基质小泡使类骨质钙化，成骨细胞同样受多种激素控制，其中，如促进成骨细胞活性的因素有1，25-羟维生素D3，TGF-β，甲状腺激素，雌二醇，人类生长因子，前列腺素E2和甲状旁腺激素;抑制成骨细胞活性的仅有肾上腺皮质激素，成骨细胞上也有雌激素受体，在试管内发现，雌激素能够对成骨细胞产生以下影响：
①增加成骨细胞数量。
②增加成骨细胞的胶原合成量。
③提高核上的类固醇激素的受体密度。
④提高成骨细胞指导合成TGF-β的信使RNA量。
⑤抑制甲状旁腺激素相关性CAMP生成。
骨的再建周期是一个通过除去旧骨和形成新骨，借以维持骨的健康和强壮的连续性过程，这个循环主要有以下4个阶段：
①激活阶段：前破骨细胞受粒巨细胞集落刺激因子激活，并在其他细胞因子和生长因子的影响下，分化成熟为活性破骨细胞;
②吸收阶段：新形成的破骨细胞分泌酸性物质，溶解和消化旧骨的基质与矿物质;
③逆转阶段：当吸收形成的腔隙达到了预计的深度时，吸收即告结束;
④成骨阶段：成骨细胞被吸引进入吸收形成的腔隙，在生长因子和多种激素的影响下成熟，并形成新骨充填于吸收腔中。
骨平衡：在正常情况下，骨的吸收相与再建相维持平衡状态，即由破骨细胞正常溶解和吸收旧骨所留下的腔隙，由成骨细胞分泌的类骨质完全充填并进一步矿化，这一过程是保证骨量维持正常平衡状态的根本条件，为破骨细胞活性过度增强时，骨的溶解和吸收增多，导致吸收后腔隙的深度增大，当成骨细胞受损时，又会不适当地分泌类骨质于正常吸收的腔隙内，绝经期妇女骨丢失加速，就是由破骨细胞活性显著增高所致，与年龄增长有关的缓慢骨丢失是由于成骨细胞活性降低，因此，对于前者可以通过应用抗吸收药物逆转骨质疏松的病理过程，对于后者可以采用骨再建刺激物以逆转骨质缺乏伴发的低速骨丢失。
骨量的调节：人类的骨量随年龄增长而自然增加，在绝经前成人期达到最大骨矿物质量，即峰骨量，峰骨量是人类骨骼发育的里程碑，在临床上它至少有两个方面的重要功能，一是峰骨量越高，其后发生骨质疏松症的危险性就越低，因此，有必要鼓励妇女在绝经前达到峰骨量，二是比较患者的峰骨量与在测的骨密度，有助于临床估计患者骨密度的相对丢失程度。
骨丢失是人类不可避免的正常老化过程的一部分，椎骨的峰骨量一般在人的第2个十年达到，由于小梁骨比皮质骨的代谢率高，表面积更大，因而小梁骨的骨丢失比皮质骨的骨丢失更显著，不同年龄阶段皮质骨丢失的速率不同，如从40岁到绝经，每年丢失0.3%～0.5%，绝经后1～8年，每年丢失2%～3%，小梁骨丢失自30岁以后即开始，每年约丢失1.2%。
 (一)发病原因
影响峰骨量的因素有以下4个方面：
1.遗传
峰骨量的高低与遗传因素有关。
①种族：高加索人与亚洲人的峰骨量较低，因而患骨质疏松症的危险性更大。
②家族史：年轻女性的骨密度与其父母的骨密度具有显著相关性。
③同卵双胎的骨密度具有更大的相似性。
④维生素D先天性缺乏常伴随.…