肿瘤分型与分期

 

WHO在1999年制订胸腺瘤组织学分型，沿用至今A型胸腺瘤：髓质型或梭形细胞胸腺瘤；B1型胸腺瘤：富含淋巴细胞胸腺瘤；B2型胸腺瘤：皮质型胸腺瘤；B3型胸腺瘤：上皮塑或非典型或分化好的胸腺癌；AB型胸腺瘤：混合型胸腺瘤；C型胸腺瘤：胸腺癌。

 

胸腺瘤分期目前主流应用的是WHO在1999年制订、2004年修订的胸腺瘤分期（Masaoka分期）。手术范围及是否完整切除肿瘤会影响患者术后生存率成为共识，早在1982年胸腺肿瘤研究组提出了GETT分期。Haniuda分类法主要侧重于肿瘤与周围结构的关系（表1）。

 

治疗方法

 

一、手术切除

 

手术切除是胸腺瘤首选治疗方法，特别是I、II、大部分III期肿瘤，手术死亡率0.7%-4.9%，平均2.5%。

 

胸腺瘤手术切除率较高，Kondo等报道1098例胸腺瘤I、II、III、IV期切除率分别为100%、100%、85%、42%。而完整切除与预后密切相关，Regnard等报道307例完整切除胸腺瘤10年生存率分别为80%、78%、75%、42%，15年生存率分别为78%、73%、30%、8%，相对于其他类型恶性肿瘤效果好。

 

相比于完整切除，III期和IV期胸腺瘤完整切除、次全切除及未手术者5年生存率下降至93%、64%、36%。Maggi等报道侵袭性胸腺瘤完整切除和次全切除5年及10年生存率分别为80%、59%和73%、44%。

 

微创手术。VATS（videoassistedthoracicsurgery）胸腺瘤切除术适用于胸腺瘤偏向于一侧患者，目前已广泛开展。微创手术突出优势为创伤小，术中出血少，术后疼痛轻，术后恢复快，基本达到开胸手术效果，缺点是完成直径大或III、IV期肿瘤难度高。

 

双侧胸腔VATS手术有助于同期切除对侧胸腺及脂肪组织。除了双侧胸腔入路手术，也有颈部-剑突下-胸腔镜胸腺扩大切除术，过程复杂，但完整切除率得到了提高。

 

达芬奇外科机器人操作系统向外科医师提供高清放大三维图像，属微创手术范畴。董国华等报道31例平均手术时间62min，术中平均出血54ml，术后住院5-19天，均顺利出院，临床效果确切？该术式缺点是机器人操作系统价格昂贵，学习周期长，难以普及。

 

胸骨正中切口人路胸腺瘤切除+纵隔脂肪扩大清扫术，主流学者认为该术式是胸腺瘤的标准术式，尤其针对于III、1V期肿瘤或伴MG等副瘤综合征患者。该术式术野暴露好，手术范围大，有利于切除受累器官，如心包切除、气管切除、血管置换，同时完全清扫纵隔内异位胸腺。

 

Arvind等[2°报道行上腔静脉或头臂静脉修补或置换术术后易并发机械通气、移植血栓、肾功能衰竭，但随访18-24个月所有患者均存活。

 

肿瘤复发的外科治疗。胸腺瘤无论分期完整切除后均有复发可能，I、II、III、IV期分别为0.9%、4.1%、28.4%、34.3%。发现I期肿瘤复发平均约10年，II、III、IV期平均为3年，总体平均约5年。

 

Yano等报道术后复发时间为11.6-109.6个月，平均36.4个月。其中81%为局部复发，位于纵隔区，9%出现胸膜、肺、肝脏、骨等远处转移，11%两者兼有。50%-67%复发患者仍有手术机会，特别是局部复发患者，首选再次手术切除，根据个体情况制订手术方式，完整切除率45%-71%，平均62%。

 

再次手术完整切除后预后较理想，5年生存率与未复发患者相近，10年生存率达53%-72%，较未完整切除者明显延长（90.9%对44.7%）。