不是心肌炎，那这是个什么病？
一下一步该怎么做？还要检查哪些项目？
当前患者的情况是：心率快，维持于80-125次/min，日间血压波动于90-125/55-90mmHg，夜间较高，维持在152-163/95-100mmHg，最高达194/134mmHg，口服硝苯地平控释片、琥珀酸美托洛尔缓释片等降压药控制不理想，血压波动大。
对于这样一位年轻女性，血压时高时低、存在心肌损伤，仅用心肌炎就可以解释吗？要考虑其他情况吗？还要做哪些检查？于是开始寻找背后的病因。
1、需要进行相关检查排除高血压的继发原因
①腹部平扫：扫描层面左肾胰腺之间见软组织肿块样影，考虑：肠曲？病变？建议腹部增强CT。
（腹部平扫）
②腹部增强CT：提示左侧肾上腺区肿瘤性病变，嗜铬细胞瘤可能性大，没有钙化灶，若有则非常典型。
（腹部增强CT）
③院内CTPA提示：右肺上叶外缘小结节，考虑肉芽肿；左肺上叶前段动脉小血栓可能；重建图像不肯定存在充盈缺损。
2、追问病史：
入院前16天，患者体检时发现血压升高，最高时血压175/101mmHg，同时伴心悸、出汗等不适。院外予对症治疗后症状好转，测心率波动在80-125次/min，血压波动在110-160mmHg之间。
3、有了眉目——嗜铬细胞瘤
有了以辅助检查及病史结果，一个答案开始浮出水面——嗜铬细胞瘤，嗜铬细胞瘤是继发性高血压的常见病因，因此患者转入内分泌科进一步诊治。
二除了嗜铬细胞瘤，还有啥？
患者转入内分泌科后完善了相关生化检查——
3次儿茶酚胺代谢产物：明显高于正常值高限3倍；
肾上腺素：634.6ng/L、5211.5ng/L、887.5ng/L；
去甲肾上腺素：4298.2ng/L、5801.2ng/L、2968.8ng/L。
立卧位肾素醛固酮：卧位肾素14.60uIU/ml、立位肾素30.50uIU/ml、卧位醛固酮8.00uIU/ml、立位醛固酮21.10uIU/ml；
激素昼夜节律：
皮质醇：8时522.78nmol/L、16时310.11nmol/L，24时167.56nmol/L；
ACTH：8时22.95pg/mL、16时14.86pg/mL，24时6.78pg/mL；
小剂量地塞米松抑制试验皮质醇8时24.89nmol/L（抑制）。
血清降钙素：121.00pg/ml↑，复查112.00pg/ml↑（正常值20倍）。
患者病情更清楚了一些——青年女性，高血压/休克并存，肾上腺占位性病变；高儿茶酚胺；高降钙素（提示甲状腺病变？），那么接下来还要做什么检查？
因为高降钙素怀疑甲状腺病变，给患者进行了甲状腺检查：
①甲状腺B超：甲状腺左、右叶内异常回声，左侧内可见钙化，双侧颈部异常回声，考虑肿大淋巴结。
②甲状腺ECT：甲状腺摄99m锝功能不均匀，结合SPECT/CT图像融合，考虑甲状腺恶性病变不排外。
结合影像学检查和降钙素结果，考虑甲状腺髓样癌可能。
三多学科会诊，得出什么诊断？
所以，肾上腺嗜铬细胞瘤？+甲状腺髓样癌？→？？？
1、为了得到更准确诊断，进行了多学科会诊
内分泌科意见：儿茶酚胺代谢产物明显高于正常高限3倍，结合其CT，考虑嗜铬细胞瘤；甲状腺ECT提示肿瘤性病变，降钙素增高，考虑甲状腺髓样癌。
泌尿外科意见：目前考虑左肾上腺肿瘤，嗜铬细胞瘤可能，有肾手术指征，积极做好术前准备。
三腺外科意见：结合甲状腺ECT及SPECT/CT图像融合考虑甲状腺微腺瘤，但其小于1cm的可不予特殊处理。
总结意见：肾上腺嗜铬细胞瘤？+甲状腺髓样癌？→多发性内分泌腺瘤？（MEN2）
2、诊断后决定进行手术治疗
术前准备用药：
酚苄明：早20mg+晚20mg；
美托洛尔：早50mg+中25mg+晚20mg；
生理盐水扩容；
泌尿外科手术记录：
术中见肿瘤大小约5.0cm*5.0cm*5.0cm，类圆形，位于左肾上腺前方，包膜完整，与周围组织轻度粘连；游离肿瘤过程中患者血压有波动，最高血压225/123mmHg，乌拉地尔脉推后血压下降至正常范围。
术后病理检查结果（明确诊断）：左肾上腺嗜铬细胞瘤；S100部分（+），Ki671%（+），Syn（+），CgA（+）。
3、出院诊断及随访
出院时，我们为患者的出院报告作出的诊断为：继发性高血压、多发性内分泌腺瘤（MEN2）、重症心肌炎？、肺栓塞？（肺部CT提示）
术后3月，对患者进行随访后得知，患者术后一周回学校上课，无心悸、心累，无头晕等症状，未服用降压药；BP：124/75mmHg，HR：72bpm。
4、留下一个疑问，等你思考
面对这样的出院诊断，你认为还存在可疑之处吗？多发性内分泌腺瘤是怎样一种疾病，该如何诊断和鉴别？
治疗心肌炎，名老中医麻瑞亭只用这个方
心肌炎包括各种急、慢性心肌之炎性病变，属中医学“心悸”“心慌”“胸痹”“咳嗽”等范畴，系因脾湿胃逆，中气不运，心肾不交，致使阳浮于上，阴沉于下而成。治疗重在健脾和胃，潜敛浮阳，以达心安神宁之目的。严重者出现心衰时，应配合西药抢救。
【脉证机理】
肺为心之宅，心为神之舍，所以，心脏疾患与肺之关系至为密切。胃为化气之源，气藏于肺；脾为生血之本，心主血脉，血随气行。由于内外感伤，致使脾湿肝郁，胆胃上逆，木火刑金，肺热不敛，心火上炎，虚飘浮动，下不根水，宗气不固，而致心慌心悸、胸痛气短，是病心肌炎。
肺热气逆，故而咳嗽。因咳嗽而致胸痛加剧，故咳声短促而不扬。气滞胸膈，脉络瘀阻，故症见胸盈气短，左胸隐痛。君相火炎，故症见口干舌燥，咽喉不利，头上汗出。胃气上逆，故症见恶心，甚则食而呕吐。脾湿肝郁，郁生下热，传于膀胱，故小便黄赤，涩少不利。肝脾下陷，盘瘀少腹，故症见少腹胀满。脾湿肝郁，故大便初干后溏。肝郁化热，传于大肠，故而大便干结难下。脾湿肝郁，肾家虚寒，故症见腰背钝痛，时而遗精，两腿酸软，冷痹转筋，或见下肢浮肿。上热下寒，心肾不交，魂神虚飘，故而精神恍惚，虚烦失眠。君相二火虚浮，下不根肾，故脉现浮虚，寸关大，不匀，重者脉现促动或结代，舌苔白满腻或黄黏腻。
【治则】
健脾疏肝，平胆和胃，清肺降逆，养血宁神。
心肌炎之治疗疏肝平胆、清降肺胃至为重要；若唯治其心则效与愿违，事倍功半。
【方药】
茯神12g，甘草9g，黄芩炭9g，炒杭芍9g，北沙参12～15g，广橘红9g，炒杏仁9g，法半夏9g，广郁金9g，白茅根15～20g，柏子仁9g，熟地9g，桂圆肉12g，白蔻仁6g，山萸肉15～30g。水煎温服。
茯神、甘草养心宁神，健脾和中；黄芩炭、炒杭芍、熟地平胆疏肝，益血复脉；北沙参、广郁金、广橘红、炒杏仁、法半夏清肺理气降逆；桂圆肉养心宁神；柏子仁养心止悸；白蔻仁和胃止呕；白茅根清肺利尿；山萸肉收敛浮阳，敛肺止汗。
【加减】
脾湿重、脚腿肿者，改甘草为泽泻9g，利湿消肿。上热不重、舌苔白腻者，改黄芩炭为粉丹皮9g，疏肝平胆。舌苔黄厚腻或白涩燥腻者，改桂圆肉为麦门冬12g，清心肺之郁热。汗出不重、脉结代者，改山萸肉为丹参15g,活血化瘀，通经活络。失眠盗汗者，加牡蛎粉15g，镇心安神，收敛止汗。心悸动不安、吐血者，改熟地为生地炭9～12g，润血养心，清肺止血。心包积液者，去黄芩炭、山萸肉、桂圆肉，加粉丹皮9g，汉防已6～9g，泽兰20～30g，化瘀利尿，以消积液。
【忌宜】
忌食辛辣刺激食品及烟酒，以易于消化、含有大量维生素和蛋白质之食品为宜；勿劳累，重者卧床休息。
【临床医案】
王某，男，48岁。1986年10月24日初诊。自诉：半年前患感冒，经治疗烧退，继之心慌心悸，气短乏力，做心电图，确诊为病毒性心肌炎。经治疗好转，然仍心悸乏力。脉濡涩，关寸较大，舌苔白腻。
辨证：中气不运，胆胃上逆，肺气壅滞。
诊断：病毒性心肌炎。
治则：健脾疏肝，平胆和胃，理气宽胸。
处方：茯苓9g，泽泻9g，炒杭芍12g，制首乌20g，粉丹皮9g，广橘红9g，炒杏仁9g，法半夏9g，广郁金9g，丹参15g，北沙参12g，柏子仁9g，砂仁5g，白茅根9g。6剂，水煎温服。
10月30日二诊：药后诸症有所好转。脉细濡、滞涩，关寸较大，舌苔白腻。
上方增制首乌为30g，加旋覆花6g。6剂，水煎温服。
11月5日三诊：病情明显好转。脉细濡，关寸略大，左稍涩、不匀，舌苔白腻。
原方增制首乌为30g，加旋覆花6g。20剂，水煎温服。
1987年5月6日来函称：间断服上方，共计服60余剂，自感尚好，现无明显不适。1个月前做心电图，正常。
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