MTHFR基因多态性对不同剂量叶酸治疗高同型半胱氨酸血症的影响
方法选择2014年1月至2015年1月于本院就诊的缺血性脑卒中伴HHcy患者198例为研究对象，进行MTHFR基因多态性检测。按照MTHFR基因型分为CC型、CT型、TT型，每组患者随机给予低剂量（0.4mg/d）、中剂量（0.8mg/d）及高剂量（5mg/d）叶酸。4周后复查血同型半胱氨酸（Hcy）水平，比较各组患者Hcy水平变化情况。
结果MTHFR677CC型的HHcy患者，应用0.4mg/d叶酸即可有效降低Hcy水平，与应用0.8mg/d及5mg/d叶酸相比，Hcy水平下降程度无显著差异。而MTHFR677CT/TT型的HHcy患者，至少应用0.8mg/d叶酸才可明显降低Hcy水平。MTHFR677CT/TT型的HHcy患者，应用0.8mg/d和5mg/d叶酸降低Hcy水平比较差异无显著性。
结论对于MTHFR677CC型的HHcy患者，低剂量（0.4mg/d）叶酸可有效降低Hcy水平。但对于MTHFR677CT/TT型的HHcy患者，则需要应用至少中剂量（0.8mg/d）叶酸才能有效降低Hcy水平。大剂量（5mg/d）叶酸降低Hcy程度与中、低剂量相比并无明显优势。
关键词：MTHFR基因多态性；高同型半胱氨酸血症；叶酸
目前越来越多的研究表明，高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia，HHcy）与多种临床疾病相关，尤其在脑血管疾病中，其作为独立的危险因素越来越受到重视。血浆同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平受多种因素的影响，如肾功能减退、B族维生素或叶酸缺乏、雌激素缺乏、肥胖症、吸烟、酒精、咖啡及年龄、性别等。亚甲基四氢叶酸还原酶（methylenetetrahydrofolatereductase，MTHFR）是一种黄素蛋白，可使亚甲基四氢叶酸还原为甲基四氢叶酸，是Hcy代谢过程中的关键酶之一，主要参与Hcy的再甲基化过程。MTHFR基因突变是引起MTHFR缺乏或活性降低的主要机制。已有研究证实，MTHFR基因C677T突变是HHcy成因之一[1，2]。
叶酸作为B族维生素之一，参与了Hcy再甲基化途径，从而降低Hcy水平。但近十年的研究表明，叶酸与肿瘤的发生密切相关[3]，其中包括胃癌、食管癌及结直肠癌等。大剂量叶酸虽可降低Hcy水平，但可能同时增加肿瘤的发生风险，故探讨合适剂量的叶酸治疗不同MTHFR基因型的HHcy具有重要意义。本研究对HHcy患者进行MTHFR基因多态性分析，同时测定血浆Hcy水平，不同MTHFR基因型患者应用不同剂量叶酸予以治疗，了解MTHFR基因多态性对不同剂量叶酸治疗HHcy效果的影响，探索治疗不同MTHFR基因型HHcy患者的适合叶酸剂量。
1、资料与方法
1.1、一般资料
选择2014年1月至2015年1月于本院就诊的缺血性脑卒中患者198例为研究对象。纳入标准：①符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[4]；②Hcy水平＞10μmol/L。排除肝肾功能不全、肿瘤、器官移植患者。本研究经本院临床研究伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。检测入组患者MTHFR基因多态性，根据不同MTHFR基因型将入选患者分为677CC型（CC组，21例）、677CT型（CT组，115例）、677TT型（TT组，62例）。MTHFRC677T基因TT型频率为31.31%，CT型频率为58.08%，CC型频率为10.61%；T等位基因频率为60.35%，C等位基因频率为39.65%。患者基线特征见表1。CC组患者Hcy水平低于CT组及TT组（P＝0.012）。三组中高血压患者所占比例比较差异具有显著性（P＝0.014），其中CC组高血压患者比例较高，其余人口学特征三组间比较差异均无显著性（P＞0.05）。
1.2、研究方法
每组患者随机分为三组[CC组（7例、7例、7例）、CT组（38例、39例、38例）、TT组（21例、21例、20例）]，第一组服用叶酸片0.4mg/d，第二组服用叶酸片0.8mg/d，第三组服用叶酸片5mg/d；三组患者共同服用维生素B630mg/d，维生素B120.5mg/d。4周后再次检测Hcy水平，先进行治疗前后比较，观察不同剂量叶酸对Hcy水平的影响。再进行组间比较，观察不同剂量叶酸对不同MTHFR基因型的HHcy患者HCy水平的影响。
1.3、实验室指标
所有患者均空腹8～10小时，晨起采集静脉血，测定Hcy水平。采用全自动生化分析仪（日本日立7020）的循环酶法技术。试剂由四川麦克公司提供，试剂均有原公司提供的校准品，进行有效的质控。
1.4、统计学方法
采用SPSS10.0软件进行数据统计分析。计量资料以x±s表示，组内治疗前后比较采用t检验，三组间计量资料两两比较采用方差分析；三组间计数资料两两比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有显著性。
2、结果
CC组患者口服三种剂量叶酸治疗后Hcy水平均较治疗前下降（P分别为0.015、0.049、0.021）（表2～4）。服用0.8mg/d叶酸的不同MTHFR基因型（677CC型、677CT型、677TT型）的三组患者治疗后Hcy水平均较治疗前降低（P分别为0.049、0.002、0.000）（表3）。
服用5mg/d叶酸的不同MTHFR基因型的三组患者治疗后Hcy水平均较治疗前降低（P分别为0.021、0.011、0.003）（表4）。
CC组患者服用三种剂量叶酸治疗后Hcy水平比较差异无显著性（P＝0.975），CT组及TT组患者服用三种剂量叶酸治疗后Hcy水平有比较差异均具有显著性（P分别为0.034、0.013）。不同MTHFR基因型患者应用0.4mg/d叶酸治疗后Hcy水平比较差异具有显著性（P＝0.038），不同MTHFR基因型患者应用0.8mg/d及5mg/d叶酸治疗后Hcy水平比较差异均无显著性（P分别为0.174、0.945）（表5）。
3、讨论
近年来，很多研究证实HHcy是很多疾病的独立危险因素，尤其与脑血管疾病、阿尔茨海默病、冠心病等心脑血管疾病密切相关，且Hcy水平与疾病的病变程度呈正相关[5-7]。MTHFR基因多态性是造成HHcy的原因之一[8-13]。研究表明，除心脑血管疾病外，MTHFR基因多态性与腹主动脉瘤、帕金森病、可逆性后部白质脑病、结肠癌等疾病的发生具有潜在联系[14-17]。B族维生素（维生素B6、维生素B12和叶酸）是Hcy代谢必需的辅助因子，由于饮食、环境、生活习惯、药物等原因造成B族维生素相对或绝对不足，也是导致HHcy的重要原因。增加维生素B6、维生素B12和叶酸摄入，可以降低血浆Hcy水平。但也有研究认为提高叶酸水平对已形成的肿瘤具有促进作用[18]。HOPE2试验显示，服用0.8mg/d叶酸可降低脑卒中发生风险[19]。但各文献对药物使用剂量报道不一。研究指出，650μg/d叶酸服用2周即可使血Hcy水平降至正常范围[20]。因此探讨针对不同MTHFR基因型的HHcy治疗，叶酸的剂量选择具有研究意义。
本研究结果显示，缺血性脑卒中患者MTHFR677CC型若伴有HHcy，其Hcy水平低于677CT/TT型。对于MTHFR677CC型的HHcy患者，应用0.4mg/d叶酸即可有效降低Hcy水平，与应用0.8mg/d及5mg/d叶酸相比下降程度无显著性差异。而MTHFR677CT/TT型的HHcy患者，至少应用0.8mg/d叶酸才可明显降低Hcy水平。MTHFR677CT/TT型的HHcy患者，应用0.8mg/d和5mg/d叶酸降低Hcy水平无明显差异。
本研究提示，对于MTHFR677CC型的HHcy患者，低剂量（0.4mg/d）叶酸即可有效降低Hcy水平。但对于MTHFR677CT/TT型的HHcy患者，则需要至少应用0.8mg/d叶酸才能有效降低Hcy水平。大剂量叶酸降低Hcy程度与中、低剂量叶酸相比并无明显优势，且大剂量叶酸可能促进潜在肿瘤发生，故不推荐应用大剂量叶酸治疗HHcy。本研究为单中心随机对照研究，不可避免地存在选择偏倚及信息偏倚等，且纳入患者例数较少。本研究入组患者中CC型高血压患者比例较高，可能与样本数量较少有关。在进一步的研究中将扩大样本量，以期得到更有意义的临床结果。
