疫情当前，不仅对全国人民及前线的医护人员是一个巨大的挑战，更是给乳腺癌患者的诊疗带来了巨大的影响。特邀中山大学孙逸仙纪念医院的苏逢锡教授，苏教授对受疫情影响的患者进行分类后分别加以详细解析，同时还介绍了近期在中国上市的新药T-DM1以及它对乳腺癌治疗格局的影响。
疫情之下，乳腺癌患者面临的影响与应对策略
苏逢锡教授：疫情当前，许多乳腺癌患者的诊疗都受到了影响。总体来讲，目前受到影响的患者主要有四类：第一种是在春节前已经确诊，准备春节后手术，但由于疫情影响不能立即进行手术的患者；第二种是手术后辅助治疗还没有完成，因为疫情治疗而不得不推迟化疗的患者；第三种是已经完成全部治疗，但仍需定期随访，而现在由于疫情不得不推迟随访的患者；第四种是需要长期接受药物治疗，但是受疫情影响无法获取药物，因而推迟治疗的患者。
首先，对于春节后计划手术的患者，推迟1～2个星期，甚至是１个月再行手术，对病程没有太大影响。乳腺癌并不是发展非常快的疾病，在欧美国家，乳腺癌患者从确诊到最后进行手术，平均需要3～5个星期，所以患者无需过分担心，而且现在医院的手术量正在逐渐恢复，部分病情急需手术治疗的患者也可以进行手术。
此外，还有一部分患者符合术前治疗的标准，这部分患者应先给予术前新辅助治疗；其次，对于第二种术后辅助化疗的患者，通常化疗间隔不超过4周最为理想，但如果超过12周可能会对病情产生从量到质的影响，因此严格来讲，不超过12周都可以接受；对于第三和第四种情况的患者，疫情影响相对较小，因为适当延迟随访不会有太大影响，部分问题通过线上问诊即可解决，而且内分泌药物获取与使用途径比较多样化和方便，可替代治疗的药物比较多。
总体而言，无论手术还是全身治疗，在一定时间范围内的推迟对疾病影响不大，患者的有些问题可以通过互联网解决，借助网络还可做好患者的解释工作，目前医院的工作正在逐渐展开，患者的诊疗将逐渐正常化，但目前就诊患者一定要配合医生做好入院前的新冠肺炎筛查工作。
新辅助治疗疗效评估的方法
苏逢锡教授：所谓新辅助治疗就是在确诊早期乳腺癌后，并没有首选手术，而是在术前先进行全身治疗，然后再行手术治疗。那如何判断患者是否需要接受新辅助治疗？简单而言，要基于分期、分型判断，这主要包括尺寸大于3cm的肿瘤，以及分型为LuminalB2型，HER2阳性型与三阴性乳腺癌等。
对于LuminalB2型和HER2阳性型乳腺癌，通常有两种化疗+靶向治疗方案可选，一种是先用蒽环类药物，然后再化疗+靶向治疗，另一种直接化疗+靶向治疗。
对于术前新辅助治疗的疗效评估，最重要的是评估肿瘤大小的变化，所以我们一定要在治疗前记录好基线肿物大小，然后根据影像学的评估手段，包括超声，钼靶，磁共振等对临床上新辅助治疗前后的影像资料进行对比。通常每2个疗程进行一次评估。通常肿瘤缩小50%才可称为有效，此时应继续原方案治疗，完成6个或8个疗程的全部治疗。在新辅助疗效评估的方法中，核磁共振（MRI）是最为可靠的手段之一，此外，临床上患者直观感觉也能给临床医生带来一些重要提示。
HER2阳性乳腺癌non-pCR患者的后续治疗
苏逢锡教授：pCR指病理上的完全缓解，包括三种定义，第一种是无论原发乳腺肿物还是有肿瘤转移的腋窝淋巴结都没有癌细胞，第二种是乳腺肿物里见到原位癌，但没有见到浸润癌细胞，第三种是只关注乳腺原发肿物没有癌细胞，也称为完全缓解。最理想的完全缓解是第一种情况，即原发乳腺肿物和腋窝淋巴结均不能再见到癌细胞。未达到pCR的肿瘤称为non-pCR。
对于接受新辅助治疗的HER2阳性患者，基本原则是在抗HER2治疗基础上联合化疗，临床上首选pCR率最高的方案。在靶向药物的选择上，以双靶方案为主，也有部分患者可能选择单靶联合化疗的方案。新辅助治疗达到pCR的患者人群，预后会更好，而对于部分未取得pCR的患者，辅助治疗阶段需要考虑强化治疗，目前推荐采用T-DM1（恩美曲妥珠单抗，赫赛莱）进行后续的强化治疗。
根据KATHERINE研究的最新结果，与曲妥珠单抗相比，使用T-DM1进行强化辅助治疗，可以大大改善HER2阳性早期乳腺癌新辅助治疗后non-pCR患者的治疗效果，并且能使这部分患者的复发或死亡风险相对下降50%，这是非常了不起的结果。不仅如此，T-DM1治疗组的无浸润性疾病生存（iDFS）率较对照组绝对差异达到11.3%。亚组人群的分析与整体人群结果相似，支持iDFS获益。
总之，前期经过单靶或双靶新辅助治疗的non-pCR患者，后续使用抗体偶联药物T-DM1能够更好地改善患者的iDFS，降低复发/转移风险。目前，T-DM1已经在中国获批并即将上市，这对于国内HER2阳性乳腺癌患者具有非常重要的意义，中国non-pCR早期乳腺癌患者也将拥有更好的治愈希望。
