胃癌的医学营养治疗（二）

 

　　胃癌围手术期营养治疗：评估术前的营养状况，如存在重度营养风险，主要指标包括：6个月内体重丢失大于10%，SGA评定为C级，BMI＜18.5kg/m2，ALB＜30g/L（无肝肾功能损害证据），符合其中之一，建议给予术前营养支持10-14天，再行手术治疗[19]。营养治疗手段包括营养教育联合口服营养素补充或肠外营养，如果患者营养教育联合口服营养素补充不能达到目标需要量的60%，建议给予补充性肠外营养或全肠外营养支持[20]。Wu[7]等研究表明对于伴有中重度营养不良的胃肠道肿瘤患者，术前一周全合一肠外营养支持将降低围手术期死亡率，降低并发症发生率。对于胸腹部大手术前，ESPEN指南建议给予含有免疫营养素（n-3脂肪酸、核苷酸、精氨酸）的肠内营养支持，以降低并发症发生风险[19]。推荐术中留置空肠营养管，尤其对于手术前有体重下降，或者预计术后10天内经口摄入量低于60%的患者[19]，以利于术后早期恢复肠内营养，改善营养状况，促进围手术期康复。推荐围手术期实践快速康复外科理念，主要是从代谢及营养的角度考虑，包括：避免术前长时间禁食；术后尽早恢复经口喂养；将营养治疗整合到患者的整体管理中；血糖的有效管理；减少能加重应激所致分解代谢或胃肠道功能损伤的因素；早期活动[19]。

 

　　术后辅助化（放）疗的医学营养治疗：根治性胃部分或全胃切除术后，大部分患者要经历体重下降，营养代谢受损，部分患者会出现中重度的营养不足。对于拟行辅助化（放）疗的患者，需要给予积极的医学营养治疗，有利于患者术后康复及完成辅助治疗计划，从而提高整体治疗效果。如果患者胃肠道功能恢复，给予营养教育联合口服营养素补充。如果不能满足目标需要量60%超过10天，给予补充性肠外营养支持[19]，以使丢失的体重逐渐恢复，并维持体重稳定。如果患者伴有胃排空功能差（胃瘫），给予行经鼻胃镜引导下空肠营养管置入，进行全肠内营养支持，以满足营养素目标需要量。如果患者在1个月内胃排空功能不能够恢复，建议给予行经皮胃镜引导下空肠造瘘术（PEJ）[19]，行全肠内营养支持，并积极治疗胃排空障碍。

 

　　不能手术的局部进展期胃癌及转移性胃癌姑息性化疗的营养治疗：在患者可以进流食时，给予营养教育联合口服营养素补充，以满足营养素目标需要量，维持理想体重并保持稳定。如经营养教育联合口服营养素补充不能满足患者目标需要量，并出现体重逐渐下降，或食后腹胀明显，伴有呕吐，建议给予空肠营养管置入，包括胃镜引导下经鼻空肠管置入，或经皮胃镜引导下空肠管置入（PEJ）。如果患者空肠管不能够置入，或者患者拒绝管饲，可以考虑内镜下记忆性支架置入，继续给予营养教育加口服营养素补充。

 

　　无抗肿瘤治疗措施的晚期胃癌的营养治疗：当患者无手术、放疗、化疗指证，病情持续进展，预期患者生存期超过3个月，可行积极地营养支持，以提高患者生活质量，延长生存时间。对这部分患者，有研究表明，积极地营养治疗能够提高患者的生活质量，延长生存时间[6]。营养支持治疗方法包括：营养教育联合口服营养素补充（推荐高能量、高蛋白、软烂细碎的食物，必要时可制作匀浆膳）。不能满足目标需要量时，给予管饲营养，或记忆性支架置入。如果患者不能通过肠内营养途径满足目标需要量时，或存在恶性肠梗阻，再次评估患者的预期生存期，如果超过3个月，给予肠外营养支持。如果不足3个月，按终末期胃癌患者营养治疗策略进行。

 

　　终末期胃癌的营养策略：评估患者生存期因为疾病本身进展不足3个月，不建议积极地营养治疗，如果能够口服，给予充分的口服营养素补充治疗，不建议为满足目标需要量的全肠外营养支持，不能带来明确收益，可能带来更高的感染风险及代谢负担[13]。对于这部分患者的营养治疗，需要反复同患者及家属沟通，同时要考虑医学伦理及其他社会问题。如果患者及家属强烈要求进行肠外营养治疗，需要权衡利弊，给予低剂量的肠外营养支持。

 

　　在我国，胃癌患者就诊时，约90%为中晚期[1]，合并营养风险比例较高，因此要高度重视患者的医学营养治疗，包括系统性营养评价及科学的治疗路径。从而保持患者理想体重并维持稳定，使患者能够最大程度地耐受抗肿瘤治疗措施，减少抗肿瘤治疗相关并发症，提高生活质量，改善预后。