光动力（激光）治疗胃肠肿瘤的现状与展望
陈祖林1，葛海煞1，李学成2
(1．第三军医大学新桥医院普外科，重庆400037；2．解放军第三二四医院普通外科．重庆400020
中图分类号：R735文献标识码：C文章编号：1002-0764(2002)03-0056-02
近年来，激光治疗胃肠肿瘤取得了较大进展，与其他方法比较有许多独到之处。激光应用于胃肠肿瘤的治疗主要有两个层面：单独激光治疗；激光光动力学疗法。本文拟对其治疗胃肠肿瘤的现状进行评述，并与展望。
激光治疗胃肠肿瘤的发展
1973年Nath报道研制成功可传导高能Ar+激光光导纤维，激光纤维内镜才进入到动物实验和临床应用阶段。从这时起才真正开始激光诊治胃肠肿瘤的时代。最早应用于内镜的激光仅Ar+激光和Nd：YAG激光。80代年初，Takemoto、Lambert、Fleischer等都先后报道用Nd：
YAG激光内镜治疗食管癌、胃癌的成功经验。同时Nd：YAG激光治疗胃息肉、肠道息肉。疗效几乎达100％，尤其适宜于胃肠道宽底息肉[1]。1984年，Hanter等应用Ar+激光对结肠癌、直肠癌及伴有梗阻者进行了治疗，从此开始了治疗结直肠癌的研究和临床应用。我国的齐德成1986年报道采用激光治疗3例低位直肠癌。
但单独激光对肿瘤的选择性作用很差，它既可杀伤肿瘤细胞，还可损伤正常组织；且治疗中一大局限在于：人们采用激光治疗肿瘤操作时．仅能对看得见的肿瘤进行治疗，对有的微小病变或远处转移灶则无能为力；激光治疗体表、体腔浅层肿瘤；对边界清楚的良性肿瘤来说，效果满意；但对边界不清的恶性肿瘤来说，还是一种姑息治疗，主要用于局部包块切除，改善症状[2]。
70年代初Diamond采用光动力学疗法治疗动物恶性肿瘤，获得成功．因光动力学疗法可选择性地杀伤肿瘤，正常组织不被破坏，把激光治疗恶性肿瘤推向一个崭新阶段。1982年日本Hayata首次临床报道将光动力学疗法用于胃肠道恶性肿瘤的治疗，局部治愈率在90％以上。这为激光治疗胃肠道肿瘤又提供了一条新途径。我国的金懋林、黄英才、萧树东等1980年后也先后开展PDT治疗食管癌、胃癌等研究及临床应用，在国内引起广泛重视。
总之，尽管激光内窥镜用于胃肠疾病诊治已有近30年历史，用于诊治胃肠道肿瘤也有近20年历史；现世界各国已报道大量的激光(包括PDT)诊治胃肠道肿瘤成功的病例，同时也总结出了一整套诊治胃肠肿瘤的经验和失败教训等[1,3]。
2激光治疗胃肠肿瘤的不足
单独激光治疗肿瘤主要是利用其热作用直接对肿瘤组织进行烧灼、切割、杀伤。因单独激光治疗对肿瘤的选择性作用不强，肿瘤组织和正常组织均有破坏。治疗时激光照射过度易损伤正常组织或穿孔；照射不足，局部肿瘤细胞杀伤不彻底，导致肿瘤复发。故单独激光主要用于治疗良性肿瘤、晚期恶性肿瘤的姑息治疗(局部切除)和早期恶性肿瘤的初步治疗等[2，3]。
激光光动力治疗肿瘤与单独激光热作用治疗不同，对肿瘤具有选择性杀伤，正常组织基本不受损伤，亦可杀伤照射区域看不见的肿瘤细胞。因一定波长的光或激光照射有较高光敏剂滞留的肿瘤组织可发出持异性荧光，该方法还可用于恶性肿瘤的诊断及定位[4]。因该方法副作用小，疗效肯定，操作简单，可多次应用，已广泛用于体表和消化道等内镜可达到部位肿瘤的诊断与治疗，美国、日本、加拿大等国家已先后批准PDT的临床应用，我国也有大量的临床应用和有关的研究报道。但是现有的PDT疗法，有几大缺点[1,5]：(1)光敏剂如血卟啉衍生物(HpD)、光敏素等在皮肤中排泄慢、滞留时间长，易产生皮肤光毒反应，治疗期间应避光20d以上；(2)静脉给HpD可达全身，在肝、肾、脾内较多，影响机体代谢；(3)常规PDT对肿瘤治疗时，激光照射仅限于表浅或内腔道内包块，深部包块因激光穿透作用表浅，杀伤作用有限。
3目前主要发展、研究方向
3．1激光相光动力学疗法的联合应用为发挥各自的优点，单独激光和光动力学疗法的联合应用治疗胃肠肿瘤将是一种重要的治疗手段。对良性肿瘤和癌前病变可采用单独激光治疗，大部分可治愈。对恶性肿瘤、局部有明确的肿块，可首先采用单独激光切除、烧灼、气化等治疗后，再采用光动力学疗法杀伤局部浸润的癌细胞，而对有部分表浅且界线不明显的癌前病变，亦可采用光动力学治疗[1,5]。
3．2寻找或合成其他光敏剂为克服以上缺点，寻找新的光敏剂是一条有效的方法之一。选择具有对肿瘤选择性滞留强、代谢快，对皮肤、内脏等光敏副作用小，吸收峰位于红光或近红外线等特性的光敏剂已成为光动力治疗肿瘤的重要方向之一。5－氨基酮戊酸(5-aminolaevulinicacid，ALA)是一种低毒性、代谢快、疗效好的内源性光敏物。它可达到常规光敏剂相同的效果，而治疗病人仅需要避光1~2d。它有几个优于普通光敏剂特点[5]：(1)ALA以副作用小，它本身不是光敏剂，是一种诱导剂。一旦停用ALA体内PPIX迅速代谢分解；(2)肿瘤细胞内PPIX比正常组织高5~8倍，PDT时就增加了选择性肿瘤坏死可能。目前国内有人为了提高该光动力疗法的效果，已研制出ALA脂。它的光敏作用更强，在肿瘤内滞留性更好.其他新光敏剂：如酞氰类、叶绿素类、阳离子光敏剂等与传统的光敏剂相比具有明显的优势，有一定的开发价值。
3．3激发手段的改变单纯PDT中多采用激光照射，因激光在肿瘤组织中穿透力受限，作用较表浅；对于附近转移灶或激光不能照射到的部位的肿瘤无能为力。因此，限制了PDT的进一步应用。近来我们的研究表明，放射线照射亦可激发光敏剂产生单态氧，杀伤肿瘤，起到了较好的协同杀伤作用，且放射剂量可明显低于普通单独放射治疗剂量，副反应轻。该方法的结合应用较理想地解决了激光照射较表浅、致PDT作用表浅的难题。放射线可激活照射范围的所有肿瘤组织中的光敏物产生光化反应、杀伤深部恶性肿瘤或转移灶，扩大了PDT治疗范围[6]。
亦有人报道[7]超声波可激发某些光敏剂产生光化反应，杀伤肿瘤细胞；这样即可解决常规光动力学疗法杀伤肿瘤细胞的局限性，但超声波能激发的光敏剂有限。
3．4增效作用研究PDT增效作用主要从两个方面入手：增加光敏剂在肿瘤组织中的含量和增加激光照射后产生光化作用。有人将传统的光敏剂与抗肿瘤的单克隆抗体在体外连接后再输入体内，既可增加光敏剂在肿瘤中的含量，又可利用单克隆抗体和PDT双重作用杀伤肿瘤细胞。也有人用脂质体包被光敏剂后输入体内来增加光敏剂在肿瘤中的含量。我们采用低浓度的维拉帕米亦可明显增加癌细胞内光敏剂的含量，从而达到增效作用[8]。在不影响PDT作用下增加光敏剂在肿瘤中的含量是一条有效的增效途径，都是PDT研究的重要内容和方向之一。
3．5基因技术的应用最近有人[9]通过转基因技术，将对光动力学作用的敏感基因bcl-2转染给肿瘤细胞，使肿瘤细胞对光动力学作用更加敏感，从而达到增加PDT作用目的，该方法已在动物肿瘤模型中得到证实；该方法是一种很有创意的方法。亦有人[10]设想将表达荧光蛋白的基因转染给肿瘤细胞，使之在肿瘤内大量表达，注入光敏剂后，利用肿瘤内自体荧光来激发产生光化反应，达到杀伤肿瘤细胞的作用，但其可能性如何尚需实践检验。无论如何，有理由相信基因技术必将为肿瘤的光动力学治疗带来新的活力。
