肝脏功能评估

　　静态评估（如胆红素、凝血因子、白蛋白等肝常规血生化检测）开展比较普遍，但多不能确切地反映肝脏功能的变化。动态评估（如ICG）具有实时定量优势，两者结合能全面评估肝脏功能。

 

　　一、静态评估

 

　　20世纪中期以来，开发了多种实验室检查，称“肝功能试验”。实践证明，这些检查只能从不同角度反映肝损伤的生化变化以推断病理生理状态而大多不能反映肝脏功能变化。因此，“肝功能试验”名称应用“肝脏生化检查”来替代，而且经过长期筛选和淘汰这些检查仅剩数种可用。

 

　　(一)肝损害的酶蛋白活性检测   脏脏酶蛋白占肝脏总蛋白2/3左右。临床上常根据血清酶活力增高和减少来了解肝脏病变的性质和程度。

 

　　1、氨基转移酶  主要应用的是ALT和AST。肝内ALT和AST的活性分别约为血清的3 000和7 000倍；肝细胞膜通透性增大时，即使无肝细胞坏死，也易于渗溢入血，因此其不是反映肝脏功能的指标，而是肝细胞损害的敏感指标，但其水平高低与肝损害的严重程度常不相关。

 

　　正常情况下血清ALT和AST水平很低，主要来自肝脏和肌肉等组织。应注意在骨骼肌、心脏、肾脏等其他组织器官病变时也可导致血清ALT和（或）AST活性升高。

 

　　ALT主要存在于胞浆中。AST有为线粒体（ASTm，占80%）和胞浆的上清液（ASTs，20%）两种异构体。当肝细胞损害尚未累及线粒体时，血清 ALT升高更明显，AST/ALT＜1。

 

　　ALT正常参照值是根据健康人群ALT平均值±2SD制定的，因此有5%的正常人其ALT值不在此“正常范围”，按照国际惯例，ALT正常参照值（赖氏法）为男性5～40 IU/L，女性5～35 IU/L。

 

　　ALT和AST水平升高时，应注意结合其他检测，临床表现、病因学资料及影像检查等进行综合分析，以判断其组织器官来源、损害特点及病情轻重。ALT和AST水平正常并不能除外病理组织学上的显着肝病

 

　　2、血清碱性磷酸酶  血清碱性磷酸酶(ALP)主要来自肝脏，部分来自骨骼，胎盘、肠道或肾脏。妊娠3个月后，胎盘型ALP入血，可达正常2-3倍，分娩后持续升高数周。周岁儿童以及10岁后青春期水平高于成年人，发育长高期ALP可达成人3倍。高脂饮食可使血清ALP水平短暂升高。排除生理及其骨骼疾病，ALP明显升高提示肝胆疾病。ALP同工酶测定有助区别不同来源的ALP。肝病ALP主要分别在α1～α2球蛋白区带，骨骼ALP位于α2～β球蛋白区带，小肠ALP位于β～γ球蛋白区带。

 

　　3、γ-谷氨酰胺转移酶（GGT） 主要分布于肾、胰、肝、肠、脑及生精管等多种组织的细胞膜，血清GGT升高主要见于肝胆胰疾病，通常为反映慢性肝病活动性的指标。GGT为酒精性肝损伤的一项敏感指标；原发性肝癌时GGT改变较为突出，对诊断转移性肝病也有一定价值。因为GGT活性在骨病不升高。有助于判断高ALP组织来源，

 

　　（二） 血清胆红素

 

　　1.血清总胆红素  通常﹥25.7μmol/L（1.5 mg/dl）有临床意义。血清胆红素测定不是肝细胞损害一个灵敏的指标，但胆红素明显增高反映有严重的肝细胞损害或胆汁淤积。成人溶血性黄疸时，血清胆红素浓度很少超过85.5μmol/L（5 mg/dl），超过此值常表示有肝细胞损害或胆道阻塞。

 

　　2.血清结合胆红素（1min胆红素）  正常为0～5.1μmol/L（0～0.3mg/dl） ，超过此值时认为有临床意义。

 

　　（三）胆汁酸

 

　　急性病毒性肝炎时，其灵敏度不及ALT，其恢复可迟于ALT。慢性肝病时，特别是肝硬化伴有门-体静脉分流时，由于肝肠循环重吸收的胆汁酸进入体内循环，使血清内胆汁酸增高。其浓度由高到低依次为：胆汁淤积、肝硬化、肝纤维化、重度和中度的慢性肝炎。

 

　　（四）血浆蛋白测定

 

　　血浆内的蛋白质除了免疫球蛋白（Ig）外，几乎都在肝脏内合成。

 

　　1.长半寿期蛋白(白蛋白)

 

　　白蛋白半寿期为20～26d，正常值为35～50g/L，半寿期为20天。肝病时，即使白蛋白的产生完全停止，其白改变发生也较慢，在8d以后血浆白蛋白浓度仅降低25%，因此不是反映肝脏损害的一个灵敏的指标，往往在慢性和严重损害时才有所反映。但其浓度可以反映肝实质的储备功能。

 

　　2.短半寿期蛋白

 

　　（1）前白蛋白  其半寿期仅1.9d，远比白蛋白为短，故对急性重症肝炎有特殊的诊断价值，正常值（280～350mg/L），亚急性肝坏死为低值，在肝硬化失代偿期为进行性减低。

 

　　（2）凝血酶原时间（PT）和INR   PT测定应用最广，判定凝血因子（短半寿期）Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ的量或活性，以及这些因子通过凝血酶将纤维蛋白元转化为纤维蛋白的能力。PT一般用秒或活动度（%）表示，INR是通过校正系统计算患者与正常人PT的比值，﹥1.2为异常。

 

　　CTP评分（TBil、A、PT、腹水和肝性脑病）和MELD（TBil、INR和Cr）及MELD相关的评分均基于以上静态检测。

 

　　二、动态评估

 

　　目前国际上仅较广泛开展吲哚菁绿（ICG）清除试验，其能够较好较直接的实时评估肝功能、了解患者的病情和预后，并可指导临床治疗或手术方案的建立以及治疗效果的评判。

 

　　（一）ICG清除试验原理

 

　　ICG化学名为吲哚菁绿，无毒，是FDA唯一批准的菁染料药。静脉注入后，与血中蛋白结合，高效、全部选择性地被肝细胞摄取，直接以游离形式由肝细胞分泌至胆汁。20分钟后约有97％从血中排出，不参与体内化学反应，无肠肝循环、无淋巴逆流、不从肾等其它肝外脏器排泄。

 

　　DDG-3300K分析仪是用脉搏分光光度测定法。优点为：（1）操作简便，无创探头在床边即可检验， 6－10分钟内可获得结果；（2）是最敏感的反映肝脏功能和内脏灌注情况的指标；④ 实时反映患者肝功能状况，动态观察肝功能变化；和肝功能潜力。

 

　　（二）ICG清除试验的临床意义

 

　　1、肝脏储备功能评估  肝脏功能越差，其储备功能越差， ICG R15与MELD评分间有良好正相关性。

 

　　2、及时反应肝功能损伤或隐匿性肝脏疾病  ICG R15高于14.7%（ICG K ＜0.128/min）即预示着早期肝功能损伤的出现，其特异性和敏感性均达到80%，优于常规生化指标。

 

　　3、评估判断预后  一般认为ICG R15﹥40%的患者预后较差。一组对142例肝硬化的患者8至26个月随访表明， ICG R15 ﹥51.1% ，会伴有严重的并发症，其中26例进行了肝移植，16例出现腹水，11例死亡，2例出现严重食管胃底静脉出血，1例黄疸。肝硬化患者的ICG R15>60%时，80% 3个月内死亡。

 

　　4、用于临床疗效评估 有报道一组失代偿肝硬化的患者经干细胞治疗后，ICG R15明显下降。

 

　　5、用于临床治疗方案的选择的评估  通常ICG R15＜20%时，介入治疗是非常安全的，可以进行大剂量的碘油栓塞化疗。在疗程中，尚可判定是否可以进行重复的介入治疗，和介入治疗的碘油剂量。当ICG R15﹥ 20％时，介入治疗后的肝损伤较重，提示临床医生要根据个体差异设计针对性强的治疗方案。当ICG R15滞留率﹥30％时，是介入治疗禁忌。一般Child-pugh分级A级，ICG R15＜20％的患者，适合做大剂量碘油栓塞化疗（20-40mL）。

 

　　6、肝可切除体积评估   Child-Pugh A级肝硬化患者，ICG-R15＜10%，预留肝脏体积须≧标准肝脏体积的40%；ICG-R15 10%～20%，预留肝脏体积须不小于标准肝脏体积的60%；ICG-R15 21%～30%，预留肝脏体积须不小于标准肝脏体积的80%。Child-Pugh A级，ICG-R15 31～40%，仅可行限量肝切除；ICG-R15>40%或Child-Pugh B级，只能行肿瘤摘除术。

 

　　7、在ICU中应用  ICG清除试验可以对肝脏的变化进行实时监测，从而及时有效的规避肝脏衰竭引发的风险。