病史资料
未行任何治疗，入院查体未见明显异常。
辅助检查：肿瘤标志物检查：铁蛋白1.02，血常规：血红蛋白84g/L，红细胞压积34.2%，血小板333*10^9/L中性粒细胞百分比示45.8%，血生化示肌酐37。
既往有贫血病史，一直未找到病因。
B超：左肾内见大小约41mm*45mm低回声包块，对肾盂有挤压，边界清，内部回声不均匀，周边血流信号较丰富。
CT平扫示左肾形态增大，内示类圆形软组织密度影，其内密度欠均匀，大小约40*36mm，CT值约15.39-38.98Hu，腹膜后未见明显肿大淋巴结影。因患者对碘造影剂过敏无法行增强CT检查。
行肾脏增强MRI检查：左侧肾盂内见类圆形占位性病变于T1WI呈等信号，增强呈不均匀轻度强化，其内可见片状无强化低信号区，大小约32*38*41mm，边界清，相邻肾实质受压变薄，左肾肾盂轻度扩张积水。腹膜后未见明确肿大淋巴结。
CT、MRI均不能排除肾细胞癌可能，于彩超引导下，局麻用肾穿刺活检针穿刺左肾肿瘤，取出病检样本三块。其中一份穿刺病理检查示：增生的粘液样纤维组织，细胞呈梭形和星芒状，有轻度异型性，可见迂曲血管，不能除外低度恶性粘液纤维性肿瘤。
与患者及家属充分沟通后，行后腹腔镜左肾肿瘤根治术，术中见左肾中部、下腔静脉及肾静脉外侧一约40*40*40mm灰白色肿物，包膜完整，局部粘连轻，与肾盂联系紧密无法单独行肿瘤切除，则行左肾摘除。术后免疫组化：SMA（+），Vimentin（+），Des区域（+）。病理诊断：左肾平滑肌瘤。术后随访一年，未见复发。
总结及讨论
平滑肌瘤常发生于子宫、胃肠道、脉管壁等平滑肌丰富的脏器，原发于肾脏的平滑肌瘤较为罕见，但有报道显示肾脏平滑肌瘤占肾肿瘤的5%。肾脏平滑肌瘤起源于含有平滑肌细胞的部位，如包膜、肾皮质血管壁，多为实性，也可囊性或囊实性，主要分为两类：一类发生于肾皮质，较多见，肿瘤较小，单发，一般为尸检发现。另一类较少见，肿瘤体积较大，单发，可引起临床症状。
肾脏平滑肌瘤临床表现无特异性，多以腰痛、腰胀、腹部包块为主。而彩超检查无特征性表现，CT检查对诊断价值相对较大，可有以下特征：
①病变与周围组织界限清楚；
②没有肾外浸润或转移表现；
③病变常位于肾包膜、包膜下或肾盂。与平滑肌瘤相比，平滑肌肉瘤常常具有以下引起警惕的大体特征：
肿块较大（平均直径8cm）；
边界不清楚；
切面不隆起，黄色，质软无弹性，无漩涡结构；
有出血和坏死。
本例肾脏平滑肌瘤因单位查体发现，左肾圆形软组织密度影，其内密度欠均匀，肿瘤较大，位于左侧肾盂内，边界清楚，无其他症状。肾脏平滑肌瘤术前诊断相对困难，很难与肾细胞癌鉴别。手术是目前确诊并治疗该病的有效方法。曾有报道此类手术选择保留肾单位的术式。本患者术前穿刺活检不能排除恶性肿瘤可能，在与家属充分沟通后选择了根治性肾切除术。对于这类患者术前更加明确的诊断方法尚有待进一步研究。
