病例摘要：
患者，女性，28岁，“发现血尿、蛋白尿4个月”。患者4月前无明显诱因出现浓茶色尿，查尿常规显示：红细胞2+，蛋白1+~2+。尿量正常，不伴水肿，无发热、皮疹、关节痛、消瘦等症状。
既往史：1年前查尿常规正常，无家族肾病史。
辅助资料：
血常规：正常
尿常规：蛋白2+，红细胞100-200/HP；
红细胞位相：非均一形态，呈面包圈、棘细胞等
24小时尿蛋白定量：0.9g/d
血生化：白蛋白38.7g/L，肌酐96umol/l，肌酐清除率75ml/min
血清IgA：4.21g/L↑
抗核抗体、ANCA、感染筛查均正常。
查体：血压100/60mmHg
从临床表现看，这位年轻女性病情并不重，肉眼血尿起病，蛋白尿程度较轻，血压正常，肾功能基本正常，血IgA水平升高，没有其他继发因素，临床初诊考虑IgA肾病可能性大，根据她的临床表现，猜测病理不重，预后良好。
然而，令人没有想到的是，随后进行肾穿刺，结果却是：局灶坏死性IgA肾病。
局灶坏死性肾小球肾炎是一类病情极为活动，肾脏病变较严重的病理类型，如不及时干预治疗，病情很可能会出现快速恶化。
1为什么会是这样的结果？
在以前的内科教材上，把单纯血尿，或者是血尿伴有轻微的蛋白尿（24小时尿蛋白定量小于1g），没有高血压，没有肾功能异常，满足这些条件的，称为“隐匿性肾炎”，通常认为是预后良好。
这部分人即便穿刺，病理也比较轻，因此，在很多国家，都不常规进行肾穿刺。
然而，我国的一些临床研究却发现，这其中一部分穿刺为IgA肾病的人，临床表现和病理却可以出现不相符合的情况，并且这样的情况并不算少见。像文章开头的这位患者，看起来情况不重，穿刺结果却比较重。
这部分的病理重，表现轻的隐匿性肾炎，很可能仅仅处于疾病的早期，发现时间比较早。在随访的过程中，出现尿蛋白增加、血压增高、肌酐升高的可能性比较大。
2我们从中可以学习到什么？
从上面的病例，我们可以学习到，肾穿刺对于病理的判断，治疗的指导，是目前无创检查所不能替代的。
像IgA肾病，是临床、病理、预后跨度特别大的一个疾病，同样是IgA肾病，有的人以后发展为肾衰的风险很小，不需要治疗，或者保守治疗，持续控制稳定就可以了。
有的呢，如果不控制好，以后发展为肾衰的风险很大，有时需要一些积极的治疗手段。在疾病的早期治疗干预，对患者预后，特别是肾功能的长期稳定至关重要。
我们可以通过化验进行病情的初步判断，但是，谁都不是孙悟空---火眼金睛可以看到肉里面去，这时候就需要肾穿刺来帮助医生做决策。
目前我们临床医生是根据什么来决定穿或者不穿呢？
应该考虑肾穿的情况
1）急性肾衰竭：肾功能快速恶化，除了一些中毒等诱因很明确的情况，其余应尽早肾穿刺。
2）慢性肾炎：血尿伴有蛋白尿，我们国内原则上是24小时蛋白尿大于0.5g
3）肾病综合征：小孩治疗效果不佳，以及成人肾病综合征
4）怀疑遗传性肾炎的患者
肾穿禁忌症
1）明显出血倾向
2）重度高血压
3）孤立肾
4）明显萎缩肾
5）精神问题或者不能配合者
医生通常会建议没有明显禁忌，而达到穿刺要求的人，进行肾穿刺。
3我们患者如何应对这多变的情况？
一方面，慢性病，在长期的治疗过程中，你要相信正规医生。
我们很多患者总是想以自己的主见主导治疗。有时上网查了一些资料，或者听亲戚朋友的，觉得自己懂很多。其实，不管你查多么专业的医学资料也好，很多时候，没有医学背景的人跟你解释，你不会懂这些资料到底话里话外音是什么，靠谱不靠谱，以及该怎样做才是对你有利的！
这时你需要听从一个经过了正规临床培训的医生意见。相信，很多资深的老病号，也能从身边的病友中看出这些经验来，一些主见大，不愿意遵医嘱的人，和遵医嘱的人，疾病的预后绝对是有区别的。
另外一方面，咱们肾友请一定要定期随访！
即便现在病情稳定，3-6月去次门诊复查也是必不可少的。像慢性肾病，如果出现病情进展，是有规律可循的。肾病进展往往先是尿蛋白定量增加，随后血压升高，继而肾功能下降。您定期查，就能及时发现。
最后，就是平常的自我调养了，慢性病，5分治，5分养，一半靠医生，另一半的选择权，在您自己手里！
