糖尿病是最重要的慢性非传染病之一，虽然不同年代流行病学研究采用的糖尿病诊断标准不一，但其在我国人群中患病人数和患病率呈明显上升趋势已是不争的事实。若任其自然发展，我国将面对因糖尿病及其并发症带来的严重健康、医疗支出与社会公共卫生问题，有效预防糖尿病的发生(即糖尿病的一级预防)是亟待解决且意义重大之事。
为便于描述，本共识将糖尿病发病风险高者定义为糖尿病高危人群，他们可能糖代谢正常(血糖正常性糖尿病高危人群)，也可能为糖尿病前期(prediabetes)，因此糖尿病高危人群与糖尿病前期是不同的概念。糖尿病前期可以作为诊断用语，而糖尿病高危人群一般不作为诊断用语。为了通俗易懂，本共识使用“糖尿病前期”而不用“糖调节受损”或“糖稳态受损”。流行病学调查和循证医学证据均表明空腹血糖受损(impairedfastingglucose／glycemia，IFG)、糖耐量受损(impairedglucosetolerance，IGT)和IFG合并IGT这三类人群的糖尿病发病风险及未来脑心血管事件风险存在差异，因此本共识依据血糖谱将糖尿病前期分为IFG、IGT、IFG+IGT三种类型。
本共识只涉及糖尿病的一级预防。
2型糖尿病由糖尿病前期发展而来。糖尿病前期可以被认为是一种标志或分水岭．如出现则标志着将来发生脑心血管疾病(cerebro—cardiovasculardisease，CCVD)、糖尿病、微血管病以及肿瘤和痴呆等的危险性增高。现有的研究已证明有效干预糖尿病前期可明显减少其转化为糖尿病的可能性。因此，及时发现血糖正常的糖尿病高危人群和糖尿病前期人群并进行有效管理是预防糖尿病发生的关键。由于糖尿病前期一般无临床表现，故其受重视程度甚低。有鉴于此，中华医学会内分泌学分会制定此中国成人2型糖尿病预防的专家共识。
一、共识要点
(一)证据等级
参照美国糖尿病学会(ADA)的证据等级分级标准，标注于相应证据后的括号中。
(二)糖尿病高危人群定义
糖尿病高危人群包括血糖正常性高危人群和糖尿病前期人群。
1．血糖正常性高危人群：成年人(>18岁)具有下列任何一个及以上的糖尿病高危因素，可定义为糖尿病高危人群：(I)年龄t>40岁；(2)既往有糖尿病前期病史；(3)超重、肥胖(体重指数≥24kg／m2)，男性腰围t>90cm，女性腰围≥85cm：(4)静坐的生活方式；(5)一级亲属中有2型糖尿病家族史；(6)有巨大儿(出生体重>14kg)生产史，妊娠期显性糖尿病或妊娠糖尿病病史的妇女；(7)高血压[收缩压≥140mmHg(1mmHg=0．133kPa)和(或)舒张压1>90mmHg]或正在接受降压治疗；(8)血脂异常(高密度脂蛋白胆固醇≤0．91mmol／L及甘油三酯≥2．22mmol／L，或正在接受调脂治疗)；(9)动脉粥样硬化性CCVD患者；(10)有一过性类固醇性糖尿病病史者；(11)多囊卵巢综合征患者；(12)严重精神病和(或)长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。
2．糖尿病前期人群：糖尿病前期指空腹血浆葡萄糖和(或)口服葡萄糖耐量试验(OGTI')2h血浆葡萄糖(2hPG)升高但未达到糖尿病的诊断标准，即存在IFG或IGT或两者兼具(IFG+IGT)。糖尿病前期的诊断标准见表1。本文除特别注明外，糖尿病前期的诊断同表1。
(三)糖尿病高危人群的筛查
无糖尿病病史者，首先根据高危因素(同上)进行初筛，对于具有一项危险因素者进一步进行空腹血糖或任意点血糖筛查。
空腹血糖：建议以空腹血糖I>5．6mmol／L作为行OGTF的切点。任意点血糖：建议以任意点血糖／>7．8mmol／L作为行OGTr的切点。由于空腹血糖<5．6mmol／L或任意点血糖<7．8mmol／L的人群特别是老年人群不能完全排除IGT及餐后血糖升高的糖尿病，因此老年及其他高危者(确诊冠心病或合并较多危险因素)也建议行OGTT明确血糖代谢的情况。
(四)糖尿病高危人群的管理
1．血糖正常性糖尿病高危人群的管理(1)健康教育：目前缺乏证据与共识。参考糖尿病健康教育，建议每位高危者和(或)家属(照护者)应接受系统性的教育，并且做到每年巩固1次。教育的内容至少应包括糖尿病前期及糖尿病相关知识，如什么是糖尿病前期及糖尿病、医学营养治疗、运动和戒烟的基本知识等：此外还应包括该人群的其他CCVD风险的管理知识。(2)其他干预：①生活方式干预。这是干预的基础。应建议通过医学营养治疗和运动等强化生活方式干预减少发生糖尿病的风险。推荐肥胖或超重者控制至正常体重指数(<24kg／m2)，或体重至少减少5％～10％：每日饮食总热量至少减少400～500kcal：饱和脂肪酸摄人占总脂肪酸摄入的30％以下；体力活动增加到250～300min／周。开始生活方式干预后，须定期随访其执行度。②其他CCVD风险的管理，如血压、血脂同等重要，详细指标见控制目标部分。(3)监测：开始生活方式干预后，须定期随访该人群的血糖变化情况．建议每年至少1次于医院行空腹血糖和(或)OGTr检查。
2．糖尿病前期人群的管理
IFG人群的管理：(1)健康教育：同血糖正常性糖尿病高危人群部分。(2)其他干预：①生活方式及血糖外其他CCVD风险的管理同血糖正常性糖尿病高危人群的管理。必须再次强调，强化生活方式干预是基础。②降糖药干预。如严格执行生活方式干预达6个月以上而血糖仍控制不佳(空腹血糖>6．1mmol／L)，或高血糖进展，且年轻、经济条件好、有高的健康需求及医疗条件者可考虑使用药物。推荐使用二甲双胍(750。1700mg／d)；若要减重，平均剂量2000。2550mg／d。二甲双胍不耐受可使用阿卡波糖150～300mg／d(若要减重，平均剂量300mg／d)或噻唑烷二酮类(如罗格列酮4～8mg／d、吡格列酮15～45mg／d)。治疗应遵从个体化原则，特殊情况IFG人群的处理见下文特殊人群的管理部分。(3)监测：开始生活方式干预后。需定期随访其血糖变化情况，建议每年至少1次于医院行空腹血糖和(或)OGTY检查。若已进行药物干预，每次随访时检测空腹血糖。定期监测体重及其他CCVD危险因素同样重要。
iGT人群的管理：(1)健康教育：同血糖正常性糖尿病高危人群部分。(2)其他干预：①生活方式及血糖以外其他CCVD风险的管理同血糖正常性糖尿病高危人群的管理。必须再次强调，强化生活方式干预是基础。②降糖药干预。如严格生活方式干预进行6个月以上而血糖仍控制不佳(餐后血糖>7．8mmol／L)，或高血糖进展。且年轻、经济条件好、有高的健康需求及医疗条件者可考虑使用药物。如：阿卡波糖(150。300mg／d)；若要减重，平均剂量300mg／d。如不能耐受阿卡波糖，可使用噻唑烷二酮类药物(如罗格列酮4～8mg／d、吡格列酮15～45mg／d)。(3)监测：该部分人群重点监测餐后血糖。血糖监测频率及其他监测指标及频率同IFG人群。
IFG+IGT人群的管理：(1)健康教育：积极进行教育，教育频率应提高到每年至少1次。(2)其他干预：应立即启动强化生活方式干预。仍然强调，生活方式干预是基础。如强化生活方式干预进行6个月以上血糖仍控制不佳『空腹血糖>6．1mmol／L和(或)餐后血糖>7．8mmol／L]，或高血糖进展，且年轻、经济条件好者．推荐早期使用药物干预。推荐使用二甲双胍1750mg／d(若要减重，平均剂量2000～2550mg／d)或阿卡波糖150～300mg／d(若要减重，平均剂量300mg／d)。若6个月单药控制血糖不达标可联合使用。如不能耐受二甲双胍和阿卡波糖，可使用噻唑烷二酮类药物(如罗格列酮4～8mg／d、吡格列酮15～45mg／d)。(3)监测：该人群的血糖监测频率每6个月至少1次．具体血糖监测指标及其他监测指标同IGT或IFG患者。
特殊人群的管理：应该根据患者情况即个体化区别对待。如已患CCVD、老年或超老年、阿尔茨海默病、精神障碍、脏器功能受损、预期寿命<10年以及老年独居等的糖尿病前期者。其病情差别较大，重点是健康教育、血糖外其他CCVD危险因素的控制与监测及血糖监测，一般不需要针对血糖做特别干预。
(五)控制目标
1．血糖控制目标：强调个体化，并根据其年龄与预期寿命、是否存在微血管和大血管疾病、CCVD危险因素、是否存在可导致严重低血糖的疾病及危险因素以及社会因素如医疗条件、经济条件和健康需求等制定血糖控制水平。理想水平：空腹血糖≤6．1mmol／L，OGTF2hPG≤7．8mmol／L。自然餐后2hPG≤7．8mmol／L。糖尿病前期人群理想的控制目标是将血糖水平逆转至糖耐量正常(NGT)水平。如无法逆转至NGT水平，至少应尽力维持在糖尿病前期，力争阻止或延缓其进展为糖尿病。
2．体重控制目标：肥胖或超重的糖尿病前期人群体重应减少5％～10％，并使体重指数长期维持在健康水平。
3．其他CCVD因素控制目标见表2。
二、糖尿病前期流行病学特征
2008年中华医学会糖尿病学分会(CDS)组织的中国14省糖尿病流行病学调查结果显示。在20岁以上的人群中，年龄标化的糖尿病患病率为9．7％，估算患病人数达9240万例，居全球之首；而糖尿病前期的患病率高达15．5％，估算人数在1亿4800万以上。调查发现，男性糖尿病前期患病率为16．1％，其中IFG、IGT与IFG+IGT分别为3．2％、11．0％和1．9％；女性糖尿病前期患病率为14．8％，IFG、IGT和IFG+IGT分别为2．2％、10．9与1．7％。诊断为糖尿病前期的人群中，男性IFG占19．9％．IGT占68．3％，IFG+IGT占11．8％；女性IFG占14．9％，IGT占73．6％，IFG+IGT占11．5％，这说明我国糖尿病前期人群以餐后高血糖为主[21(A级)。而2010年完成的我国近十万18岁以上成人流行病学调查．估算的糖尿病前期患病率为50．1％.
三、糖尿病前期的危害
糖尿病引起微血管、大血管并发症的危害已被熟知。实际上，高血糖的损害在糖尿病诊断之前就已经发生，因此糖尿病前期可以被认为是一种标志或分水岭，他的出现标志着将来发生大血管病、糖尿病、微血管病，以及肿瘤和痴呆等的危险性增高。
(一)CCVD风险
1．IFG人群：流行病学证据表明，IFG增加卒中的风险。有一项前瞻性队列研究(rt=13999)，表明空腹血糖和缺血性卒中发病存在“J型曲线”。空腹血糖5．0～5．5mmol／L作为对照组．空腹血糖5．6～6．0mmol／L时缺血性卒中发病为对照组的1．27倍(95％C¨．02～1．60)：空腹血糖6．1～6．9mmol／L时缺血性卒中发病为对照组的1．60倍(95％CI1．26～2．03)。这表明IFG增加卒中的风险。5。(B级)。IFG与心血管事件是否具有相关性，目前暂无定论。如美国基于动脉粥样硬化多民族研究(MESA)的数据，在6753例成年人中评估了IFG与2型糖尿病和心血管事件之间的相关性。研究结果显示，与空腹血糖正常组相比，IFG与偶发心血管事件增加有一定的相关性。但差异无统计学意义。在任何一个性别亚组或人种／种族亚组中．IFG均与偶发心血管事件无关帕1(B级)。但在澳大利亚糖尿病、肥胖和生活方式研究(Ausdiab)中，对10428例参与者的糖耐量状况检查发现：IFG(6．1≤空腹血糖<7．0mmol／L且2hPG<7．8mmol／L)是CCVD死亡的独立预测因素"1(B级)。2．IGT人群：IGT增加卒中的危险已被多项研究证实。日本山形县糖尿病研究(FunagataDiabetesStudy)亚组分析显示，IGT者卒中危险明显增加『相对危险度(艘)=1．51，95％CI1．02～2．24]_81(B级)。荷兰短暂性脑缺血发作(transientischemicattack)试验中以3127例短暂性脑缺血发作或小卒中患者为研究对象，评估不同糖代谢状况下卒中的发生或复发情况。结果显示，IGT(非空腹时血糖7．8～11．0mmol／L)者卒中危险是正常血糖者的近2倍，糖尿病患者的卒中危险接近3倍一1(B级)。我国大庆研究对577名IGT者随访观察了20年，提示IGT不仅可以影响心血管的死亡率，而且还与全因死亡率有关¨叩(A级)。急性心梗患者血糖异常研究(GAMl)结果也表明，新诊断IGT(空腹血糖<6．1mmol／L且2hPG7．8～11．0mmol／L)较NGT(空腹血糖<6．1mmol／L且2hPG<7．8mmol／L)者，其心血管死亡、非致死性心影卒中及严重心衰复合终点事件的发生率显著增高ll¨(A级)。3．IGT+IFG人群：Ford等12-对1997年至2008年糖尿病前期与心血管风险关联的文献meta分析发现：IFG+IGT(空腹血糖6．1～7．0mmoL／L，2hPG7．8～11．1mmol／L)与NGT比较，心血管风险增加10％(RR1．10，95％C10．99～1．23)(B级)。美国医疗保健研究和质量局(AHRQ)meta分析发现糖尿病前期人群中IFG+IGT者大血管病变及死亡风险最高[131(B级)。4．IFG与IGT人群的CCVD风险对比：虽然存在一定的分歧，但多数研究支持IGT比IFG风险更高。如日本山形县糖尿病研究入选了山形县40岁以上的2651名居民行OGTY，7年随访结果发现：IGT者的心血管死亡的危险比NGT者增加了1．2倍(OR=2．219．95％C11．076～4．577)：而IFG(空腹血糖4．44～7．22mmol／L)患者心血管死亡的危险则没有升高(OR值1．136，95％C／0．345～3．734)¨刮(B级)。AHRQ2005年发布的((IGT与IFG的诊断、预后和治疗》报告提示：IFG人群致死性心血管事件年度相对危险为1．32。IGT人群为1．67～3．081131(B级)。我国的研究表明。与IFG(6．1mmoL／L≤空腹血糖<7．0mmol／L且2hPG<7．8mmol／L)人群相比，IGT和IFG+IGT人群发生心血管疾病的风险分别增加1．88倍和1．12倍[153(A级)。
(二)进展为糖尿病的风险
美国内分泌医师协会(AACE)认为糖尿病前期患者短期内罹患糖尿病的绝对风险增加3～10倍[161(E级)。我国对656人的随访发现：IFG(6．1mmol／L≤空腹血糖<7．0mmoU'L且2hPG<7．8mmolfL)、IGT(空腹血糖<6．1mmol／L且7．8mmoL／L≤2hPG<11．1mmoL／L)及IFG+IGT糖尿病年转变率分别为5．1％、11．5％和20．2％。IFG、IGT和IFG+IGT各组2型糖尿病3年累积发病率均高于NGT组(P<0．05)，IFG+IGT组2型糖尿病3年累积发病率分别高于IFG、IGT组(P<0．05)‘17](B级)。另一研究对3844例糖尿病前期患者进行观察发现，IFG、IGT和IFG+IGT组糖尿病3年累积发病率分别为20．9％、14．5％和32．3％[18](B级)。大庆研究糖尿病20年长期跟踪随访研究：92．8％未进行干预的IGT个体进展为2型糖尿病[93(A级)。根据AHRO报告，糖尿病前期进展为糖尿病的风险显著增加：IFG人群年度相对危险为6．07～9．15：IGT人群为4．35～4．63，IFG合并IGT最高．为9．96～14．95‘121(B级)。上述资料表明糖尿病前期人群中IFG+IGT发展为糖尿病的风险最高。
(三)微血管病变
越来越多的研究证实，早在糖尿病前期阶段就可出现轻微的肾、视网膜和神经等微血管病变。美国国家健康与营养研究(NHANES)的数据表明，糖尿病前期者(实为IFG患者，空腹血糖5．56～7．0mmolZL)中慢性肾脏病的患病率高达17．7％，明显高于NGT者[19](B级)。美国糖尿病预防计划研究(DPP)显示：“IGT”(空腹血糖：5．3～6．9mmoL／L且75gOGTY后2hPG7．8～11．0mmoL／L)患者人群中，早期视网膜病变的患病率已经达到7．9％[2叫(B级)。德国奥格斯堡研究显示，多发性神经病变在IGT(空腹血糖<6．1mmolfL．7．8mmoL／L、<2hPG<11．1mmolfL)和IFG(6．1mmoL／L<空腹血糖<7．0mmoL／L，2hPG<7．8mmol／L)中的患病率分别为13．o％和11．3％，高于NGT组的7．4％，提示在糖尿病前期已经有神经损伤的存在心13(B级)。此外，自主神经病变同样存在于糖尿病前期．主要累及的是迷走神经。Panzer等的临床试验证明．与NGT组相比，IFG(空腹血糖6．1—6．9mmolfL)组在运动试验后心率恢复较慢(C级)：Putz等[22]对IGT(空腹血糖<6．0mmolZL且2hPG7．8～11．0mmoL／L)患者进行心脏自主神经病变的检查后也发现。IGT患者体位改变时心率及血压调节受损(c级)。
(四)肿瘤风险
欧洲糖尿病诊断标准的合作分析(DECODE)研究的后续分析显示：男性糖尿病前期人群癌症死亡增加13％，女性则增加11％[231(A级)。一项对2780例以色列糖尿病前期患者的20年随访发现，IGT(空腹血糖<6．1mmol／L且2hPG7．9～11mmol／L)或IFG(空腹血糖6．1～6．9mmol／L且2hPG<7．8mmoL／L)人群癌症死亡风险较血糖正常水平人群增加24％【241(B级)。美国一项对3054例成人受试者进行OGTr发现“IGT”(2hPG7．9～11mmol／L且空腹血糖<6．9mmoL／L)者癌症死亡率比正常血糖水平者高出87％，是癌症死亡的独立危险因素[251(B级)。
(五)其他
有研究对1173名年龄≥75岁，既无智力衰退也无糖尿病的老年人进行长期随访。研究开始时，有47例被诊断为临界性糖尿病(定义为任意时刻血浆血糖测定值在7．8～11．0mmoL／L之间)。9年随访过程中，397名老人出现智力减退，其中307例被诊断为阿尔茨海默病。临界性糖尿病老年人出现智力减退和阿尔茨海默病的校正风险比例分别为1．67(95％C11．04～2．67)和1．77(95％C11．06～2．97)旧叫(B级)。
