胃空肠吻合术是不能根治胃癌患者的一种传统治疗方法，但其并发症发生率达10％～16％，死亡率达7％以上。有研究表明姑息性胃癌切除术可延长晚期胃癌患者的生存期，但也有研究显示姑息性胃癌切除术能够增加术后患者的死亡率，延长住院时间，降低术后生活质量。支架植入术与传统手术相比症状缓解更快，住院时间更短。本研究探讨胃空肠吻合术、姑息性切除术和支架植入术对晚期胃癌患者胃出口梗阻的疗效，以期为晚期胃癌合并胃出口梗阻患者选择治疗方法提供帮助。
资料与方法
1．一般资料：回顾性分析天津市海河医院2003年1至12月行姑息性手术治疗的127例原发性胃癌伴胃出口梗阻患者的临床资料。胃出口梗阻位置局限于胃窦部至十二指肠升部之间，依据临床表现、影像学表现(腹部x线平片、消化道x线钡餐、腹部CT)和内镜检查诊断胃出口梗阻。随访所有患者到死亡或本研究终点。排除全胃切除的患者。本组127例患者中男75例，女52例；年龄39—72岁，中位年龄56岁；美国麻醉医师协会分级：I级6例，Ⅱ级40例，Ⅲ级68例，Ⅳ级13例；Charlson合并症指数为0—6，中位数为2；WHO体力状况评分：1分63例，2分33例，3分23例，4分8例；胃出El梗阻记分系统(gastricoutletobstructionscoringsystem，GOOSS)评分：0分77例，1分33例，2分14例，3分3例；肿瘤分期M，期11例，Mo期23例，M。期93例；梗阻位于胃窦部106例，十二指肠上部至降部1l例，十二指肠水平部至升部10例；肠型胃癌36例，弥漫性胃癌76例，混合型胃癌10例，黏液表皮型胃癌5例。
根据手术方式分为3组：支架植入术组，70例；姑息性切除术组，35例；胃空肠吻合术组，22例。3组患者术前血清白蛋白水平、WHO体力状况评分、GOOSS评分相比差异均有统计学意义(均P<0．05)，但是其他基线资料相比差异均无统计学意义(均P>0．05)。
2．手术方法：主要手术指征是胃出口梗阻导致的症状。接受支架植入术的患者由于高龄、临床状态较差或者出现转移等不能接受开腹手术，有2例患者在化疗后支架植入术前曾尝试开腹手术，但是在诊断性腹腔镜手术时发现癌扩散，最终2例患者均未行切除术。根据开腹手术中情况确定是行姑息性切除术还是行胃空肠吻合术。
3．评价指标：应用GOOSS评分评估患者手术前后进食情况，只要患者能够进食流质饮食就视为手术成功。其他指标包括：术后并发症发生率(主要包括再梗阻、出血、脓肿)、住院时间、总体生存期。
4．统计学分析：应用SPSS18．0软件分析数据，计量资料以中位数进行描述，对计数资料行x2检验或Fisher’s确切概率法分析，计量资料行Kruskal-Wallis检验，Kaplan．Meier分析生存期并行Lon-rank检验，COX比例风险模型进行多因素生存分析，P<0．05为差异有统计学意义。
结果
1．治疗效果：支架植入术组手术成功62例(89％)，胃空肠吻合术组手术成功18例(82％)，姑息性切除术组手术成功34例(97％)，3组患者相比差异无统计学意义(P>0．05)。支架植入术组患者术后进食流质饮食或软食所需时间和住院时间较胃空肠吻合术组和姑息性切术组均缩短(P<0．01)，而胃空肠吻合术组和姑息性切除术组之间差异无统计学意义(P>0．05)。3组患者再次入院率、术后并发症发生率和术后化疗率相比差异均无统计学意义(均P>0．05)。姑息性切除术组患者总体生存期较支架植入术组和胃空肠吻合术组延长(P<0．01)，而支架植入术组和胃空肠吻合术组之间差异无统计学意义(P>0．05)，见表1。
2．影响患者生存期的因素：用COX比例风险模型进行多因素生存分析显示，与支架植入术组相比，姑息性切除术组患者的生存期延长(P<0．01)，而支架植入术组与胃空肠吻合术组差异无统计学意义(P>0．05)；与术前不能进食的患者相比，术前能进软食或饮食正常患者的生存期延长(P<0．05)。其他影响患者生存期的独立因素有年龄(P<0．05)、体质量指数(P<0．05)、术后辅助化疗(P<0．01)，提示年龄较大、体质量指数较高的患者生存期较长，术后化疗也会延长患者的生存期。
讨论
本研究结果表明，相对于手术患者，内镜下支架植入术后经口进食所需时间更短、住院时间更短，这与之前的研究结果一致。但是，内镜下支架植入术后患者生存期更短，但与胃空肠吻合术相比差异无统计学意义。另外，本研究中经内镜下支架植入术治疗患者的术前GOOSS评分更低，提示患者一般状况和营养状况较差，这可能与患者预后差有关。支架植入术治疗患者的总体生存期最短，姑息性切除术治疗患者的总体生存期最长。虽然术后辅助化疗可以改善晚期胃癌患者的预后，但是我们进行亚组分析发现3组患者术后化疗率差异无统计学意义；而且，多因素分析显示它是晚期胃癌合并胃出口梗阻患者预后的独立影响因素。但是，对治疗方法的选择需要很好地评估患者的临床状况和营养状况以及合并症。如果患者一般状态和疾病进展程度有开腹手术指征，建议考虑姑息性切除术；如果患者肿瘤不能被全切除，建议考虑胃空肠吻合术；对于那些临床状况较差，预期生存期较短的患者建议考虑支架植入术。
本研究结果显示各组术后并发症发生率差异无统计学意义，主要并发症是再梗阻。考虑到支架植入术治疗的患者术前临床状况较差，预期生存期有限(本研究中位生存期为72d)，因此只要条件允许，支架植入术仍为首选；对于再梗阻的患者，如果需要进一步治疗，应该首先考虑无创方法。
本研究中支架植入术治疗的患者再梗阻发生率为21％，但是其中只有2例需要手术治疗。本研究存在一些不足。本研究不是随机研究，对临床资料也只是进行回顾性分析。另外，3组患者之间可能存在选择差异，身体状况较好、年轻患者可能行手术治疗；而身体状况较差、老年患者可能更多行支架植入术；姑息性切除术患者可能胃癌发现更早，因此存活时间可能更长，特别是他们还接受化疗。再者，有些治疗方案，如化疗方案在随访期间也有变化。因此，需要进行前瞻性、随机对照研究，重点研究生存期，特别是患者的生活质量。
