胃肠道肿瘤是严重威胁着人类健康。胃癌和结直肠癌是常见的胃肠道恶性肿瘤,两者在世界上发病率均较高。外科手术是可切除胃肠道肿瘤的首选治疗方法。随着外科治疗技术的发展，进展期胃肠道肿瘤手术切除率逐渐提高，但术后患者生存率及远期生存仍较差，术后肿瘤的复发和转移是重要影响因素。近年来，为了提高胃肠道肿瘤患者的预后，新辅助化疗成为肿瘤治疗领域的研究热点。新辅助化疗是指在手术前给予的化学治疗措施，其目的主要是减小肿瘤体积，提高根治性手术的切除率，避免不必要的联合脏器切除，减少肿瘤的转移，预防复发，延长无瘤生存期。近年来，新辅助化疗在进展期胃癌和结直肠患者的应用取得了令人鼓舞的进展，以下对胃肠道肿瘤新辅助化疗方案的选择作一综述。
一、胃癌新辅助化疗方案
MAGIC研究作为美国NCCN和英国国家卫生与临床优化研究所制定指南(NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，NICE)所接受的高级别循证医学依据，开启了新辅助联合辅助化疗综合治疗进展期胃癌的围术期化疗的新模式。MAGIC研究中，随机将503例患者分为治疗组和单纯手术治疗组，治疗组在术前行3个周期ECF方案(表柔比星+顺铂+氟尿嘧啶)化疗，术后再接受3个周期ECF方案化疗。结果显示，新辅助化疗可以降低患者T和N分期，并且治疗组的5年生存率明显提高（36%vs.23%），无进展生存期延长（HR=0.66；95%CI：0.53～0.81；P＜0.001），死亡风险下降25％。另一项法国的Ⅲ期研究FFCD9703也证实该结论。该研究将224例患者随机分为两组，一组在术前和术后分别接受顺铂联合5-FU化疗3个周期，另一组单纯手术，随访5.7年，结果表明化疗组R0切除率明显高于单纯手术组（84%vs.73%，P=0.04）。化疗组的5年无病生存率（34%vs.21%；P＜0.05）和总生存（38%vs.24%；P＜0.05）都优于单纯手术组。这两项Ⅲ期研究结果均提示围术化疗不仅可以起到降期的作用，还可延长生存。鉴于此，围术辅助化疗已经成为局部晚期胃癌的标准治疗模式。EORTC40954研究是单纯术前新辅助化疗对比单纯手术的随机对照研究,共入组144例食管胃结合部腺癌或胃腺癌患者，随机分为单纯手术组和术前2周期的FLP(顺铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶)方案联合化疗组。化疗组R0切除率81.9%，明显高于无化疗组的66.7%（P=0.036），但生存差异无统计学意义（HR=0.84；95%CI：0.52～1.35；P=0.466），至疾病进展时差异也无统计学意义（HR=0.66；95%CI：0.42～1.03；P=0.065）。该研究提示单纯术前新辅助化疗可能并不能有效提高患者的生存。一些Ⅱ期临床研究对S-1联合顺铂、伊立替康联合顺铂、多西他赛联合S-1等方案应用于胃癌的新辅助化疗疗效进行了评价，但这些研究由于病例数太少，且多为非随机对照的临床试验(证据级别较低)，因而得出的结论不能有效证实新辅助化疗方案的疗效。
二、结直肠癌新辅助化疗的方案
2012年NCCN结直肠癌治疗指南明确规定，对直肠癌而言，其术前辅助治疗限定在术前分期局部T3和不论局部浸润程度但淋巴结Nl、N2的患者。新辅助治疗可以对于一些术前分期T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者带来肿瘤降期和降级的良好效果,使手术治疗成为可能。对结直肠癌合并肝转移和(或)肺转移患者,如果转移灶可切除或潜在可切除,术前可行新辅助治疗。目前新辅助化疗在局部晚期结肠癌中作用的证据仍不充足。目前新辅助化疗常用的一线化疗方案包括FOLFOX、FOLFIRI或CapeOx。
1.直肠癌的新辅助化疗方案
2012年NCCN推荐Ⅱ、Ⅲ期直肠癌术前同步放化疗首选卡培他滨或静脉输注5-FU联合放疗，研究表明，增加奥沙利铂并不能进一步增加近期疗效。Ⅱ期随机对照研究EXPERT-C显示，对于KRAS野生型局部晚期直肠癌，术前同步卡培他滨联合放疗的基础上联合西妥昔单抗，可提高患者的总生存期（HR=0.27；95%CI：0.07～0.99；P=0.034）。另一项Ⅱ期随机对照研究SAKK41/07显示，与术前同步卡培他滨联合放疗相比，术前同步放化疗联合帕尼单抗可提高KRAS野生型局部晚期直肠癌患者的完全缓解率（53%vs.32%）。
2.肝转移性结直肠癌的新辅助化疗
肝脏是结直肠癌转移(colorectalcancerlivermetastasis，CRLM)最常见的靶器官，有50％～75％的结直肠癌患者会发生肝转移。近年来，对于不可切除的CRLM，推荐行术前新辅助化疗，使原无法切除的肝转移灶变为可切除，但对于初始评估肝转移灶为可切除者是否需要进行新辅助化疗，目前尚无定论。NCCN推荐单纯肝和或肺转移的结直肠癌新辅助化疗方案有FOLFOX/FOLFIRI/CapaOx+贝伐珠单抗、FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗或帕尼单抗（仅对KRAS野生型）或FOLFOXIRI。Ⅲ期临床研究EORTC40983表明，可切除肝转移患者围术期化疗(术前术后各6周期FOLFOX4化疗)加手术与单纯手术相比，全组患者3年无进展生存期绝对值提高8.1%(P=0.04)，而实际能切除者提高了9.2%(P=0.025)。Pozzo等的研究发现，伊立替康联合5-FU/LV的新辅助化疗可以使32.5％的不可切除肝转移变为可切除。所有这些患者中位随访19个月时仍然存活，中位疾病进展时间为14.3个月。在中北部肿瘤治疗组(NCCTG)主持的一项Ⅱ期临床试验中，无法手术切除的CRLM患者接受中位6个月的FOLFOX4化疗后，60％患者出现肿瘤缩小，40%患者能够行肝切除。GONO和HORG两项Ⅲ期随机临床试验在不可切除的转移性结直肠患者中比较了FOLFOXIRI和FOLFIRI的疗效。两个试验均显示FOLFOXIRI组明显提高了转移瘤的R0切除率：15%vs.6%（P=0.033）；10%vs.4%（P=0.008）。GONO研究的随访结果显示FOLFOXIRI组有较高的5年生存率（15%vs.8%）和中位总生存（23.4个月vs.16.7个月；P=0.026）。随机临床研究显示与术前单纯FOLFOX或FOLFIRI化疗相比，西妥昔联合FOLFOX或FOLFIRI化疗可提高患者的手术切除率。
综上，新辅助化疗在胃肠道肿瘤的治疗中，降低肿瘤的临床分期及局部复发率，提高根治性切除率及肝转移灶的切除率，对中晚期胃癌和结直肠癌有积极意义。目前对于新辅助化疗的方案、周期数等仍无金标准，因此，今后仍需要开展大规模的随机对照研究，深入探索术前化疗方案的选择，包括药物、剂量、化疗时机、化疗途径及疗效评价标准等方面。相信在不久的将来，个体化及有效安全的新辅助化疗将使胃肠道肿瘤患者的术后生存率进一步提高。
