讲者：李健北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科
整理：魏保沛广东省江门市五邑中医院肛肠科
自IDEA研究在2017ASCO上发布后，“结直肠癌术后辅助化疗3个月vs.6个月”这个热点话题就一直在各大学术交流会上广为讨论。
2017年CSCO年会，李健教授作了题为“III期结肠癌辅助化疗-3个月”的报告。会后，CCMTV邀请到广东省江门市五邑中医院肛肠科的魏保沛医生，就本场报告进行了整理。具体内容如下。
该讲题中有两个最为关键的字眼，第一个是“III期”，第二个是“结肠”，即该话题讨论的对象是III期结肠癌，不包括高危II期等其他分期的患者。以下将阐述III期结肠癌辅助化疗只需要3个月的理由：
一、部分III期结肠癌辅助化疗无法获益
首先，考虑一个问题：一部分III期的结肠癌患者从辅助化疗中的获益究竟有多少?
有一种观点认为辅助化疗可能是现阶段最严重的过度治疗，这说明真正能从辅助化疗中获益的患者很少，90年代，J.Milbum.Jessup研究发现，接受5-FU辅助化疗组的5年生存率比单纯手术组高8%，Hans-JoachimSchmoll报道：接受CAPOX方案辅助化疗组的5年生存率比接受5-FU辅助化疗组高6%左右。可以推测：含有奥沙利铂的辅助化疗方案改善术后III期结肠癌患者的5年生存率可达到百分之十几，在肿瘤治疗中这是一个相对不错的数据；但是，也说明很多III期结肠癌患者并不从辅助化疗中获益。换言之，手术挽救了一部分结肠癌的患者，术后辅助化疗挽救了一部分患者，但是超过半数以上或者2/3的患者不能从辅助化疗中获益。
既然如此，如何去改善不能从辅助化疗中获益的III期结肠癌患者？
可从两方面考虑：
第一，筛选适合治疗的人群，包括寻找疗效预测因子，以及对III期结肠癌患者进行危险度的分级，建议高危的人群进行术后辅助化疗，而低危的人群可以考虑不行辅助化疗。
第二，降低化疗药物的不良反应，包括降低药物的化疗剂量，适当缩短辅助化疗的时间，以减低III期结肠癌患者的辅助化疗受损。
二、部分III期结肠癌患者无法耐受6个月辅助化疗
从辅助化疗实际完成情况看患者耐受性，不同临床研究中含奥沙利铂方案的完成比例（实际完成剂量%/实际治疗时间）均没有按1:1的比例完成，即：部分III期结肠癌患者无法耐受6个月的辅助化疗，所以应适当缩短辅助化疗时间。
各项研究数据如下：NO16968为69%，MOSAIC为74%，NSABP-C07为88%，PETACC8为80%，IDEA研究中FLOFOX方案完成69%，CAPOX方案完成73%，AVANT研究中奥沙利铂没有给足药物剂量，其用药的时间为5.3月。
另外，临床上不难发现中国患者在接受辅助化疗中耐受性比预期低，结合西方的临床研究数据，可以推断中国患者基本不能耐受为期6个月的辅助化疗。
三、减少辅助化疗时间：可降低不良反应，但DFS未见受损
IDEA研究表明，缩短辅助化疗时间显著降低化疗相关不良反应：3个月的化疗神经毒性（FOLFOX方案中2级为14%、3-4级为3%，CAPOX方案中2级为12%、3-4级为3%）明显低于6个月的神经毒性（FOLFOX方案中2级为32%、3-4级为16%，P<0.0001；CAPOX方案中2级为36%、3-4级为9%，P<0.0001）；同样，3个月的胃肠道反应及患者心理等不良反应均明显低于6个月化疗。
同时，该研究提示：6个月辅助化疗组的3年DFS较3个月高0.9%，换言之，临床医生会因为0.9%的差异让患者接受额外的3个月辅助化疗吗？也可理解为绝大多数的患者并不能从额外3个月的治疗中获益，显然，不会因为0.9%的获益而延长3个月的辅助化疗。
再者，IDEA研究证实了低危组（T1-3N1）3个月辅助化疗非劣效于6个月，而高危组（T4或N2）虽未达到非劣效界值，但3年DFS差距仅有1.7%，而且，CAPOX方案中未见差异（差距仅为0.1%），所以可以认为没有证据打动临床医生建议病人选择6个月的术后辅助化疗。
最后，辅助化疗减少3个月的时间不仅仅是毒副作反应的降低，还减少了患者诊疗费用、提高患者生活质量、节约医保基金、降低医务人员工作负荷。
所以个人认为对于III期结肠癌患者应行术后辅助化疗，优先选择CAPOX方案，为期只需要3个月。当然，临床上应根据具体的情况，与患者及家属共同商榷，以制定更为个体化的治疗方案。
