妊娠期高血压 ☆ 收藏

治疗

 轻度先兆子痫
先兆子痫处理的目的是预防子痫并及时发现全身脏器损害情况，包括胎盘功能，以对母儿最小的损伤来终止妊娠。
妊娠期高血压与轻度先兆子痫 加强产前检查次数注意病情发展。
(1)休息：精神放松，多休息，保证充分睡眠休息、睡眠时取左侧卧位以减轻右旋子宫对腹主动脉与下腔静脉压迫，增加回心血量，改善肾及胎盘血流，增加尿量。
(2)饮食：摄入充足蛋白质，蔬菜补足铁与钙剂。应避免过多食盐，但不必严格限制，以免低钠血症使产后易发生循环衰竭。
(3)药物：为保证休息及睡眠可给苯巴比妥(phenobarbital)0.03～0.06g，3次/d或地西泮(diazepam)2.5mg,睡前服。一般不给降压、解痉药物降压药对早期轻度先兆子痫无效果美国Cunninghan等(1997)综合4篇文章，包括655例轻度先兆子痫患者，分用降压药与不用降压药组在孕周推迟、发展成重度先兆子痫、胎盘早剥平均出生体重、FGR、剖宫产率、新生儿死亡上均无区别。
重度先兆子痫
需住院治疗，以防子痫及各种并发症发生。治疗原则为解痉止抽降压、镇静，合理扩容利尿，适时终止妊娠。
(1)解痉止抽药物：硫酸镁主要用于防止重度先兆子痫与先兆子痫发展成子痫、控制子痫抽搐与发作防止产程中抽搐已有70多年的历史至今尚无更好的药物替代它。
①作用机制：Mg2+可抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉的传导，使骨骼肌松弛而预防和控制抽搐；Mg2+降低脑细胞耗氧量，改善脑缺氧；Mg2+使交感神经节冲动传递障碍舒张子宫内血管周围平滑肌，从而扩张血管，改善子宫血流。Mg2+增加内皮细胞释放PGI2，抑制血小板的聚集；Mg2+降低血浆肾素活性，减少血管对加压物质的反应但不能用于降压。
②用法：25%硫酸镁(5g)加5%GS 500ml以1g/h的速度静点，根据病情每天2～3次，总量10～15g。此外，采用50%硫酸镁 7ml(3.5g)臀部深肌内注射每天2次总量为7g，以补充静脉点滴Mg2+浓度不足。每天总量为22.5g，不超过30g。
③不良反应：部分患者有发热、烦躁出汗、口干恶心、心悸、乏力等反应。如Mg2+浓度高则可以抑制呼吸、降低肺功能、增加肺水肿机会，并抑制子宫收缩延长产程增加产后出血量及产后出血率。
④注意事项：血Mg2+在2～3.5mmol/L为有效治疗浓度，达4～5mmol/L浓度时膝腱反射消失，达6mmol/L浓度时呼吸抑制，以后因缺氧而心搏停止，甚至死亡。故每次用药前应做以下检查：A.膝腱反射必须存在；B.呼吸每分钟不少于16次；C.尿量每小时不少于25ml；D.必须准备10%葡萄糖酸钙10ml在出现Mg2+中毒时应静脉推注5～10min解毒用。
(2)降压药物：降压药是用于控制重度先兆子痫、先兆子痫及子痫的过高血压。一般在收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg时，为避免脑血管意外、胎盘早剥才用。使用降压药时不要使血压下降过快过低以免发生意外。如血压未达到一定高度，用降压药亦无作用降压药不能止抽。使用时应选择对心、肾及子宫-胎盘血流影响小的药物。
①硝苯地平(nifedipine)：为Ca2+通道拮抗剂。抑制Ca2+内流、松弛血管平滑肌。剂量为10mg口含或口服，3或4次/d，大剂量如40～80mg可抑制宫缩。与Mg2+同用时有协同作用。
②拉贝洛尔(柳氨苄心定，labetalol ：为α、β肾上腺素能受体阻滞药。剂量为50～100mg口服，3次/d。对子痫患者可用10mg静脉点滴，如10min后血压下降不理想，可再静点20mg，待血压稳定后改口服
③肼屈嗪(肼苯哒嗪hydralazine)：该药扩张小动脉平滑肌，降低外周阻力而降压，同时兴奋交感神经、增加心率及心搏出量。剂量为10～25mg 口服，3或4次/d，可渐增加至200mg/d。子痫时可用5～10mg稀释后静脉缓推或20～40mg溶于5% GS 250～ 500ml静点，根据原血压状态，使舒张压维持在100～105mmHg。
④尼莫地平(nimodipine)：为Ca2+拮抗剂，能有效调节细胞内Ca2+水平对脑血管有选择性扩张，改善脑缺氧大剂量可使升高的血压降低剂量为20～60mg口服，3次/d子痫时可以0.5mg/h速度静点，1h后1～2mg/h静点，血压控制后改口服。
⑤酚妥拉明 (苄胺唑啉)：为α肾上腺素能受体阻滞药。剂量为10～20mg溶入5%葡萄糖液100～200ml，以0.1mg/(kg·min)速度静脉点滴。
⑥硝普钠(nitroprusside)：为强效血管扩张剂，它释放出NO，直接扩张血管其代谢产物硫氰化盐使组织缺氧，代谢性酸中毒，脑水肿，对母儿均不利只能短期用，产前用不应超过24h剂量10mg溶于5%葡萄糖液100ml中，以0.5～0.8μg/(kg·min)速度点滴逐渐加量至血压满意。
⑦其他：如卡托普利 (巯甲丙脯酸，captopril)，因使母儿肾血流减少而致羊水过少胎儿异常故现已不用。
(3)镇静剂：
①地西泮(安定，diazepam)：10mg，肌内注射或静脉缓慢注射
②巴比妥类药：A．异戊巴比妥(阿米妥amobarbital，amytal)250mg肌内注射或静脉缓慢注射；B．硫喷妥钠(thiopental sodium)0.5～1g,静脉缓慢注射，但须注意喉痉挛。
③冬眠合剂(lyticcocktail)：有利于抑制子痫抽搐。哌替嗪100mg，异丙嗪50mg氯丙嗪50mg，共6ml溶于5%葡萄糖液500ml静脉点滴。紧急时可用1/2～1/3量肌内注射或溶于5%葡萄糖液10ml静脉缓推5～10min。
(4)扩容与利尿：重度先兆子痫时，血浓缩与低血容量是主要病理生理变化之一。扩容可纠正血浓缩，疏通微循环改善脏器因灌注不足的缺氧但毛细血管渗透性增加，易使血管内液流出血管外细胞间隙、细胞，致组织器官水肿，不恰当的扩容易发生肺与脑水肿。故现不主张扩容扩容必须有指征：HCT>35%、全血黏度比值≥3.6～3.7、血浆黏度>1.6中心静脉压1.020，有心肾功能衰竭时禁用。
扩容药物分胶体和晶体两大类,常用制品有：人血白蛋白、全血血浆、右旋糖酐-40
近年认为，先兆子痫患者有效血容量已存在不足，利尿将加重血液浓缩与水电解质紊乱但对重度先兆子痫心力衰竭伴肺水肿可疑早期急性肾衰竭和子痫脑水肿者，使用快速利尿剂如呋塞米(furosemide)，或20%甘露醇(mannitol)脱水、利尿及降颅压仍为重要治疗措施
(5)促胎肺成熟：对妊周<34周的孕妇可肌内注射地塞米松(dexamethasone，DEX)5mg1次/12h，共4次或羊膜腔内注射地塞米松10mg一次以促进胎儿肺成熟。
(6)终止妊娠：先兆子痫是妊娠所特有的疾病，终止妊娠后病情可好转，故以对母儿最小的损伤适时终止妊娠是从根本上治疗先兆子痫。
①终止妊娠指征：轻度先兆子痫，病情控制满意应在妊39～40周终止妊娠；重度先兆子痫先兆子痫伴脏器损害者其终止妊娠指征：A．经过积极治疗24～48h无明显好转；B．妊娠36周以上，经治疗好转；C．妊娠<36周，尤其是发生早于34周的重度先兆子痫采取非手术治疗时，需权衡母儿的利弊，经积极治疗后无好转，胎儿肺未成熟应用DEX促肺成熟后终止妊娠。此期间密切监测母病情与胎儿状态如发现异常即使用DEX未达24h终止妊娠也有效果
众所周知孕30周以前重度先兆子痫的围生儿死亡率是很高的。近20年来产科监测手段与新生儿重点监护有长足进步，以及1994年以来广泛应用糖皮质激素促胎肺成熟后，极大地改善了早产儿预后。人们开始挑战“对远离足月的重度先兆子痫积极终止妊娠”的原则，是否能适当延长胎龄以改善围生儿病率与存活率?但上述期待疗法一定要严格选择病例，要在三级医院进行严密临床监测，能在病情有变化时即使终止妊娠并需有完善的NICU，使<1500g的早产儿能更好存活。
子痫控制2～4h为防止再发作或抽搐反复发作虽用足量解痉、止抽、降压药物仍未能控制者。
②终止妊娠方式：依据病情与宫颈条件而定。引产与阴道分娩：宫颈条件成熟(Bishop≥5分)，可人工破膜加缩宫素静点引产。临产后注意监测产妇与胎儿。重度先兆子痫患者产程中需静点硫酸镁以防止子痫。第一产程应使孕妇保持安静适当缩短第二产程，可做会阴侧切胎吸或产钳助产防治产后出血。如产程中出现异常，应及时剖宫产终止妊娠。对以下情况应剖宫产结束分娩：A.病情严重，有较重脏器损害，或不能耐受产程刺激者；B.子痫抽搐频繁或昏迷多种药物难以控制者；C.宫颈条件不成熟而急需终止妊娠者；D.并发症及产科情况如胎盘早剥、HELLP综合征或前置胎盘、第一胎臀位、头盆不称者；E.胎盘功能减退、胎儿窘迫者。
③产后24～48h内硫酸镁及镇静剂等的使用不宜中断术后镇痛不能忽视，以免发生子痫。需防治产后出血
子痫的治疗
子痫是重度先兆子痫发展的严重阶段，对母儿危害极大，应控制抽搐后积极终止妊娠。处理如下：
(1)控制抽搐：首次以25%硫酸镁(5g)+25%葡萄糖液20ml静脉慢推5min，即1g/min；再以25%硫酸镁20ml(5g)溶于5%葡萄糖液500ml，以1g/h不超过2g/h的速度静点。期间可臀部深肌内注射硫酸镁3.5g，2次/d同时加用安定或冬眠合剂等镇静。为降颅压，可用甘露醇或呋塞米，后者可防治肺水肿。用静脉降压药物降血压，首选硝普钠或酚妥拉明(苄胺唑啉)。
(2)防止受伤：专人护理床沿置挡板以防跌落。如有义齿应取出并以纱布缠的压舌板置于上下臼齿间以防咬伤舌。
(3)减少各种刺激以免诱发抽搐。
(4)作各种检查了解母儿状态并监测病情变化以便及时处理。
(5)抽搐控制后应终止妊娠。如宫颈条件不成熟，应做剖宫产结束分娩
(6)产后仍有子痫发作的可能性，应坚持药物治疗。除镇静降压治疗外，要继续使用硫酸镁解痉，至少至产后24h，重者至产后3天。因为用了大量硫酸镁及镇静剂需防治产后出血患者出院时若血压仍较高，应坚持降压治疗。对先兆子痫患者要加强产后随访包括测血压和查尿蛋白，既有利于治疗先兆子痫又可及时发现原发高血压或肾脏疾患。
 轻度先兆子痫
先兆子痫处理的目的是预防子痫并及时发现全身脏器损害情况，包括胎盘功能，以对母儿最小的损伤来终止妊娠。
妊娠期高血压与轻度先兆子痫 加强产前检查次数注意病情发展。
(1)休息：精神放松，多休息，保证充分睡眠休息、睡眠时取左侧卧位以减轻右旋子宫对腹主动脉与下腔静脉压迫，增加回心血量，改善肾及胎盘血流，增加尿量。
(2)饮食：摄入充足蛋白质，蔬菜补足铁与钙剂。应避免过多食盐，但不必严格限制，以免低钠血症使产后易发生循环衰竭。
(3)药物：为保证休息及睡眠可给苯巴比妥(phenobarbital)0.…