急性血源性骨髓炎 ☆ 收藏

治疗

　　(一)治疗

　　急性血源性骨髓炎在磺胺及抗生素问世以前，死亡率高，治疗不及时常转为慢性骨髓炎，甚至发生各种并发症，如化脓性关节炎、病理性骨折和肢体生长障碍，造成肢体短缩或畸形，影响肢体功能。近年来由于做到早期诊断，以及药物疗法和外科处理上的改进，其严重程度、并发症的发生率和死亡率已显著降低。急性骨髓炎治疗成功的关键是早期诊断、早期应用大剂量有效抗生素和适当的局部处理。

　　1.全身治疗 加强全身支持疗法。高热时降温、补液、纠正酸中毒;必要时少量多次输血，以增强病人的抵抗力。给予易消化富于蛋白质和维生素的饮食。

　　2.药物治疗 骨髓炎为全身感染的一部分，应及早采用足量而有效的抗菌药物。随着耐药性菌株的出现，抗生素不断更新换代，根据作者的经验，选用抗生素并非产品愈新价格愈贵就愈好，而应根据培养和药敏试验结果有针对性地使用，一些已长期使用的药物对于适当病例还是有效的。现将用于治疗骨髓炎的几种主要抗生素列举如下。

　　(1)青霉素类(penicillin)：青霉素对酿脓链球菌和肺炎球菌感染应列为首选，对厌氧菌感染也有良效。青霉素G对产气荚膜芽孢杆菌应为首选。半合成青霉素如甲氧西林(甲氧苯青霉素)、萘夫西林(乙氧萘青霉素)和苯唑西林(苯甲异恶唑青霉素)能抵抗葡萄球菌β-内酰胺酶之作用，在检出对甲氧西林(甲氧苯青霉素)敏感之金黄色葡萄球菌时使用，对酿脓链球菌和肺炎球菌也有作用。氯唑西林(邻氯青霉素)和双氯西林(双氯青霉素)为首选口服剂型。氨基青霉素主要有氨苄西林(氨苄青霉素)和阿莫西林(羟氨苄青霉素)，前者可口服、肌注和静注，后者只能口服。氨基青霉素类对β-内酰胺酶不稳定，对酿脓链球菌、肺炎球菌和无乳链球菌之作用不如青霉素G，但对肠球菌感染应为首选，对大肠杆菌和奇异变形杆菌也有效。替卡西林(羧噻吩青霉素)是抗假单胞菌的青霉素，对绿脓杆菌和多数肠杆菌有效。

　　(2)头孢菌素类(cephalosporin)：具有抗菌谱广，杀菌力强，对胃酸及β-内酰胺酶稳定，过敏反应少等优点。第1代头孢菌素以头孢西丁(cefazolin)在骨科使用最多，常用于治疗葡萄球菌感染，包括骨髓炎，其半衰期较长，血清浓度较高。第2代头孢菌素主要有头孢孟多(cefamandole)、头孢西丁(头孢噻吩)、头孢呋辛(cefuroxime)及头孢尼西(cefonicid)等，与第一代头孢菌素比较，其抗革兰阴性菌作用较强，但不如第3代。头孢西丁(头孢噻吩)对厌氧菌特别是脆弱杆菌之作用，比其他第1、2代产品都强。第3代头孢菌素主要包括头孢噻肟、头孢唑肟(头孢去甲噻肟)、头孢他啶(头孢噻甲羧肟)和头孢哌酮(cefaperazone)等，除肠球菌外对革兰阳性菌均有作用，但抗革兰阳性菌之作用不如第一代，对肠杆菌的作用则远胜于后者;对除绿脓杆菌外之多数革兰阴性菌有作用;对β-内酰胺酶有高度抵抗力。且对组织的穿透力强，能渗入到脑脊液中，对肾脏无毒性。据Mader等(1993)报道，头孢他啶(头孢噻甲羧肟)对绿脓杆菌作用较强，可抑制其91%的菌株生长，但对严重绿脓杆菌感染宜与氨基糖苷类抗生素合用。

　　(3)万古霉素(vancomycin)：万古霉素对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肠球菌有很强的作用，对于不能耐受青霉素和头孢菌素类之患者应列为首选抗生素。

　　(4)克林霉素(氯林可霉素)：克林霉素(氯林可霉素)是对有临床意义的厌氧菌(特别是脆弱杆菌群)作用最强的抗生素之一，对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和链球菌也有作用。克林霉素(氯林可霉素)对包括骨在内的多数组织穿透力强，还可渗入脓肿。

　　(5)利福平(rifampin)：利福平对多种革兰阳性和革兰阴性菌有作用，对凝固酶阳性和阴性的葡萄球菌和链球菌作用尤为强大，但对多数革兰阴性菌之作用不如氨基糖苷类抗生素。常合并应用利福平与一种半合成青霉素治疗葡萄球菌性骨髓炎。

　　(6)氨基糖苷类抗生素(aminoglycoside)：氨基糖苷类包括庆大霉素(gentamicin)、妥布霉素(tobramycin)、丁胺卡那霉素(amikacin)和奈替米星(乙基西梭霉素)。对需氧革兰阴性菌感染效果好，对革兰阳性菌效果差，对链球菌和厌氧菌也无作用。

　　(7)喹诺酮类(quinolone)：是人工合成的含4-喹诺酮基本结构，对细菌DNA螺旋酶具有选择性抑制作用的抗菌药。其主要特点为过敏反应少，对革兰阳性、阴性菌均有效，如流感嗜血杆菌、大肠杆菌和奇异变形杆菌等均有良好的制菌作用。其代表药物有诺氟沙星、培氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星等。Gentry(1991)认为长期口服喹诺酮类药物，如环丙沙星(环丙氟哌酸)和氧氟沙星(ofloxacin)可有效的控制慢性、顽固性骨髓炎。

　　(8)三甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲异恶唑(Trimethoprimi Et Sulfamethoxazoli,TMP-SM2)可注射或口服，主要用于需氧革兰阴性菌感染，对一些革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌和酿脓链球菌也有效。据Ward等(1981)报道，合并应用TMP-SM2和利福平对甲氧西林(甲氧苯青霉素)产生耐药性的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌有效。

　　(9)甲硝唑(metronidazole)：甲硝唑用于治疗厌氧菌感染效果好且价廉，可用于除放线菌和微需氧链球菌以外的所有厌氧菌。此药易吸收且易穿透各种组织和脓肿。

　　对于急性血源性骨髓炎患者应根据感染类型、致病菌种、抗生素敏感试验结果及宿主状态，选择适宜的抗生素治疗。用药方式多主张联合用药，Dahl(1998)指出儿童急性血源性骨髓炎应优先选用青霉素或氨苄西林(氨苄青霉素)与氯苯霉素或双氯西林(双氯青霉素)联合用药，用药时间至少持续4～7周。Dick曾报道用药短于3周者导致20%的婴幼儿及儿童的骨髓炎复发。用药途径应先经静脉应用大剂量抗生素3周，然后再口服抗生素3周，待体温正常，白细胞数恢复正常，症状及体征明显改善或消失后2周再停药。此种用药径路可避免长期静脉内用药并发医院感染(nosocomial infections)的危险。

　　3.局部治疗 早期应用夹板、石膏托或皮肤牵引，抬高患肢并保持功能位，防止畸形和病理骨折，并有利于炎症消退。如给予大剂量抗生素2～3天后仍不能控制症状，或诊断性穿刺时在骨膜下或骨髓腔内抽吸到脓液或渗出液，即应在压痛明显处骨皮质上钻一系列小孔，然后用电锯或骨刀沿钻孔凿开进行“开窗”引流(图3)。注意勿剥离骨膜。如病人来院时发病已有数日，或发病才来，经强化抗生素和全身支持疗法1～2天内无显效者，即应切开骨膜进行钻孔，开窗引流。宁失之于过早而不失之于过晚，如引流不见脓液无甚危害，而过迟者，

?

　　可形成广泛骨髓腔扩散，大块骨坏死，全身病情趋于危重。对骨膜下的脓液引流的必要性应无争议，但有人认为不一定需要钻开骨皮质。有的学者认为骨内有足够血液供应，抗生素可达骨髓和骨皮质，有效地消灭细菌，控制炎症发展，此对发病1～2天内进行治疗者可能有效。作者强调早钻开骨皮质有利于判断骨髓腔内感染，及时开窗引流可防止感染扩散。特别是病人来院治疗往往较迟。

　　(二)预后

　　急性血源性骨髓炎在无抗生素的情况下，死亡率很高。在有抗生素后死亡率下降为2%～3%，但治疗效果仍然并不理想，疗程长，常按月计算，严重影响健康。对成人患者症状重，痛苦大。对1岁以下的婴儿的骨髓炎，由于全身症状不明显，因此不能早期诊断，一旦发现，骨骺已遭严重破坏，引起肢体发育障碍，造成终身残废，若能及早诊断，及时进行有效的抗生素局部和全身治疗，可获得痊愈。Cunha指出及时有效的治疗可使急性血源性骨髓炎的治愈率达到92%。