胸廓出口综合征 ☆ 收藏

治疗

(一)治疗
1.西医治疗 对早期胸廓出口综合征患者，可通过休息和适当的体位来治疗。即患者应避免重体力劳动，将双上肢交叉抱于胸前并略抬双肩的体位，有利于使臂丛神经处于放松位。颈椎牵引对部分患者有较好的疗效，作者认为可能是在牵引体位时颈部肌肉放松，减轻了对臂丛神经的压力。
(1)保守治疗 适用于症状轻和初发病人，方法有：
a.封闭疗法：对颈部不适显著者可给予颈部压痛明显点局部封闭。用醋酸曲安奈德2ml加0.5%布比卡因2ml封闭痛点，每周1次，连续4～6次。同时可给予神经营养药物，如维生素B1、B6及甲巯咪唑(他巴唑)等药物。封闭方法：患者取坐或卧位，头转向对侧，在锁骨上2.5cm胸锁乳突肌锁骨头后缘处，嘱患者深吸气憋住，以确定前斜角位置，然后用细针垂直刺入0.5cm左右，回抽无血及气泡即可注入药物。左或右锁骨上窝压痛区注射1%普鲁卡因5ml加氢化可的松1ml注入局部肌肉内，每周1次，3～5次为一疗程。局部肌肉有劳损史者效果明显。
b.口服地塞米松、强的松和消炎痛等药物。
c.理疗：锁骨上窝采用透热疗法或碘离子透入。
d.肩带肌肉锻炼的体疗和颈部牵引等。
(2)手术治疗：许多胸廓出口综合征的患者当尺神经传导速度>60m/s，通过保守治疗能使症状改善。但当患者的尺神经传导速度低于这个数值时，或经过物理治疗没有改进或进一步的降低，仍然有血管神经束压迫症状时需要外科手术治疗切除第一肋和矫正其他异常结构引起压迫的原因，以达到缓解症状的目的。手术治疗 适用于经过1～3个月非手术治疗后症状无改善甚至加重，尺神经传导速度经过胸廓出口低于60m/s者;血管造影显示锁骨下动脉和静脉明显狭窄受阻者;局部剧痛或静脉受压症状显著者。
手术原则是解除对血管神经束的骨性剪刀样压迫，必须截除第1肋骨全长和解除有关压迫因素，使臂丛和锁骨下动脉下移而又不产生畸形并发症。
如果已有神经血管压迫征、神经刺激征，即使程度较轻但以后一定会逐渐加重，应取手术治疗方能永久纠正解剖异常，消除引起神经血管症状的基本原因，以免肌肉萎缩、肢体水肿、静脉血栓形成、动脉缺血、动脉瘤或栓塞形成。
手术适应证 由于压迫臂丛或血管经过保守治疗仍有胸廓出口综合征的症状的患者，感觉或运动功能的病史大于3个月并持续存在或进一步加重，尺神经或正中神经传导速度明显延长。这是一项特殊的可信赖的并且可重复的客观指标。其他适应证还包括经过保守治疗不能缓解的不典型胸痛并已除外冠状动脉疾病和食管、肺疾病，持续存在交感神经活动增强的症状、锁骨下动脉持续狭窄或梗阻、腋一锁骨下静脉血栓形成。
①第1肋切除 胸廓出口综合征的手术治疗包括：切除第1肋，松解锁骨下动脉和静脉的压迫、松解肋锁韧带、在第1肋的止点上切断前斜角肌和中斜角肌，松解颈7、颈8和胸1神经根及臂丛的中下部分。第1肋切除的方法包括：Clagett1962年报道的经后路胸改途径第1肋切除术，Falconer和Li 1962年介绍的经前路第1肋切除术，Roos 1966年介绍的经腋路第1肋切除术。
交感神经切断可以与这种手术同时进行，其主要适应证是患者同时伴有多汗、反射性交感神经源性萎缩、交感神经性持续疼痛综合征、雷诺现象或疾病，其他如灼痛综合征。
A.经腋路手术方法：Roos DS认为经腋下径路是最安全、最容易和最满意的手术方法，它可以完全去除第1肋，较少复发，同时对颈7、颈8、胸1神经根，臂丛的下干解压。去除第1肋不需要像后路途径一样分离过多的肌肉，不需要像前路手术途径那样牵拉臂丛。能够松解锁骨下区的所有解剖结构，不易损伤血管神经束，并且术后恢复迅速，切口隐蔽，具有较好的美观效果。经腋下径路的另一优点是可同时行颈肋切除与胸小肌腱切断术，以及锁骨下静脉血栓摘除术，但此径路对于有明显动脉瘤同时需行切除移植和血管再建术者相当困难。
a.麻醉方式：这种手术通常需要气管插管全身麻醉，全麻的好处还在于可以使用肌松剂使肌肉充分松弛，利于上肢的牵引，达到充分暴露和避免神经血管束的损伤，在切除第1肋的时候，一旦发生胸膜破口，由于患者处于全麻机械通气的状态，不会出现严重的呼吸困难情况。
b.体位：患者侧卧，患侧在上，上肢外展90°，前臂包裹通过高于头部的滑轮向上方牵引，通常牵引的重量是1.36kg(3磅)。在没有滑轮牵引的情况下，需要手术的第二助手站在患者的头部，在无菌的状态下用双手握住上肢的上臂并向上方(上肢外展90°)的方向持续牵引，以利于显露和手术的操作。
c.切口：腋部横行切口做在仅靠腋毛线的下方、胸大肌外侧缘和背阔肌之间，切开皮肤之后先垂直向下到达胸外筋膜和肋骨，然后延胸壁向上达第1肋。注意尽可能不要损伤从第1肋和第2肋之间的胸壁到皮下组织的肋间皮神经丛，将其牵引向前或向后。如果切断这个神经，可能产生6～12个月的上肢内侧麻木感。
沿着胸壁向头侧分离到达第1肋。小心解剖血管神经束和与其相关的第1肋以及前、中斜角肌。分离并切断前斜角肌时需要将直角钳放在前斜角肌的后面，然后在前斜角肌与第1肋的止点处切断前斜角肌。注意不要损伤臂丛神经和锁骨下动脉和静脉。使用骨膜剥离器在骨膜下游离第1肋，注意将骨膜和胸膜一并向下分开，以免发生气胸。然后先去除第1肋的中段，然后切除前面的肋软骨，切断肋锁韧带，最后切除第1肋的后段，包括横突关节、肋骨颈部和肋骨头。
如果存在颈束带应在第1肋切除前切断，如存在颈肋，将它与第1肋之间连接切断，向后游离到横突部切断，咬除所遗于断段的棘状突。
中斜角肌止于第1肋，通常不必在止点切断，而最好用骨膜剥离器将其从肋骨上剥离下来，胸长神经位于中斜角肌的后缘，注意不要损伤这根神经。使用一种特殊的双关节长头垂体咬骨钳以完全切除第1肋的肋骨头。在这个部位可以看到第7颈椎和第1胸椎的神经根。如果颈肋存在，在颈肋的前端通常与第1肋形成关节，应将这个部位切除。剩下的颈肋部分在切除了第1肋的后部之后再给予完全切除。切口内放置负压引流，对合缝合皮下与皮肤。术后积极鼓励患者使用手术侧的上肢，但在3个月内应避免用力提举重物。术后第1周应开始颈部肌肉的抻拉锻炼，手术后3周开始逐渐上肢的功能锻炼。此径路勿需切断和缝合肌肉，平均出血30～100ml，手术时间30～45min。
特别需要强调的是一定要完全切除第1肋，包括肋骨头和颈部，才能完全避免对臂丛的刺激，第1肋的部分残留是症状复发的主要原因。
以往设计的各种手术如切除颈肋、切断前斜角肌、切除锁骨和切断胸小肌腱等只对部分病人有效。现代认为解除胸廓出口综合征最有效的手术是切除第1肋和异常纤维肌肉组织，使神经血管束得到彻底减压。此手术的优点：
①切除了第1肋使肋骨、锁骨对神经血管的剪力得到解除;
②前斜角肌和中斜角肌在止点切断后得以永久松弛;
③去除异常纤维肌束的损害;
④手术操作完成后病人不再受到胸廓出口部的机械压迫。手术不应仅仅限于第1肋的切除，单纯第1肋的切除常常不能完全缓解症状和解除压迫的因素。术中必须仔细探查其他可能造成血管神经束压迫的异常畸形和解剖因素，不能因为发现一种解剖异常而忽视了对其他压迫因素的彻底探查和解除。Roos的946例1150次手术的经验告诉我们，98%的患者除了第1肋或颈肋的压迫因素之外还有束带直接接触臂丛和血管，造成与骨架结构相似的剪力作用的压迫。我们早些时候的报道还发现有前斜角肌止于第2肋，异常粗大斜角肌等最多达8种异常解剖结构造成压迫。
如果同时行交感神经切断，交感神经节切除，术中需要冷冻切片证实是交感神经组织。切除胸2、胸3神经节及交感链可以使90%以上有感神经症状的患者消除症状，如果同时切除胸1的交感神经节，几乎到达100%的症状缓解，如果是雷诺病，当切除所有交感神经节时包括颈7、颈8和胸1，可以产生Horne综合征。
B.锁骨上入路第1肋切除：术手术的切口位于锁骨上1横指与锁骨并行的位置，从胸锁乳突肌的外侧缘到斜方肌的前缘。切开颈阔肌后，将胸锁乳突肌的锁骨头牵向中线，锁骨上的脂肪垫由下向上解剖剥离，切断肩胛舌骨肌，结扎颈横血管，在到达前斜角肌时，注意膈神经位于斜角肌的表面，需要将膈神经游离并牵开保护。然后切断前斜角肌，这时需要注意保护锁骨下动脉和臂丛神经，再完全切除第1肋。松解所有可能造成压迫的组织结构，如韧带、颈肋、长的颈7横突，松解臂丛神经的表面束带。锁骨上入路可以直视臂丛的受压情况并使之彻底松解。作者的经验认为臂丛常常与第1肋或颈肋有紧密的粘连，有时臂丛在第1肋或颈肋的位置发出如手指样的多个分支，手术必须游离臂丛并牵开方能游离和切除第1肋，手术过程对臂丛的刺激使患者术后常常感到手甚至上肢出现麻木，感觉异常，严重时出现短时间运动障碍。有术后发生膈神经麻痹或短时间麻痹的报道。
②复发胸廓出口综合征的手术：手术切除第1肋治疗胸廓出口综合征的患者约10%的患者在术后有肩、上肢或手部的疼痛和麻木感，通常症状轻微，持续时间不长，并且对于理疗的反应良好。仅有1.6%的患者术后持续出现症状。甚至进行性加重。通常遇到这种情况，可能的原因是臂丛的下干和颈8、胸1神经根出现了挤压情况。患者通常在3个月内出现症状，表现为灼样疼痛，伴有麻木感，范围累及颈、肩、肩胛区、前胸壁、上肢和手。尽管血管的病变不多见，但曾有报道由于未完全切除第1肋，第1肋的残端损伤锁骨下动脉引起假性动脉瘤。对于复发的诊断包括病史、物理检查、跨胸廓出口神经传导速度的测量、神经系统的详细检查、胸部及颈部的X线片。如果有进一步的适应证还需要做颈部和胸部的MRI、锁骨下动脉造影。
复发需要再手术的患者有两种情况，一种情况是第1次手术时未能切除第1肋而将第2肋切除，或仅切除了颈肋，未同时切除第1肋或是未能将第1肋完全切除;另一种情况是仅仅切除了第1肋未能完全松解相关的韧带和神经血管的鞘膜，或是局部过多的瘢痕形成。
再次手术的入路应该选择后路胸改(胸廓成形术)的路径，切口位于肩胛骨内缘与棘突之间，从肩胛角上3cm向上长约5cm，分开菱形肌和斜方肌，将肩胛骨向外牵开，将骶棘肌牵向内侧，切开第1肋骨膜，切断后斜角肌，在骨膜下切除残余的第1肋和颈肋，切除骨膜下形成的新骨，多数新骨来自未切除干净的肋骨断端，切除2～3cm的第2肋骨，通过这个切口，进一步处理交感神经节。通过这个入路可以较好地暴露神经根和臂丛，保护锁骨下动脉和静脉血管。这个切口可以提供较大的手术野，利于切除任何残余的第1肋骨，较广泛地松解粘连的韧带，松解神经根及臂丛外周的粘连，但不要损伤神经鞘膜，神经鞘膜损伤后更易于形成瘢痕。再次手术时需要同时在胸膜外切除交感神经胸1、2、3，神经节，但应避免损伤颈8神经节，这个神经节损伤后临床上产生Homer综合征。再次手术时切除交感神经节可以缓解锁骨上下区域的灼痛，非冠心病的胸痛。仔细止血并放置引流，用80mg甲泼尼龙(甲基强的松龙)喷洒于神经附近，但不全身用药。切口用可吸收线分层闭合，悬吊上肢，术后3个月内患肢轻活动。如果锁骨下动脉发生感染性动脉瘤，需要切除并用人工血管置换。
如果第1次的手术不正确或未能从解剖方面完全切除造成症状的病因，术前诊断正确再次手术的结果仍然是非常满意的。
由于骨膜下切除肋骨可以继发肋骨再生，症状复发;从胸膜分离第1肋比较困难且易发生气胸。Kelley TR等报告第1肋切除术后气胸发生率为13%。Pollak EW认为气胸比之肋骨再生，症状复发来讲危害尚轻，故仍坚持切除。经腋径路行第1胸肋切除术的效果较好，有92%症状改善，85%完全解除，仅8%无改善。
Clagett建议采用胸后侧径路，认为它易于显露锁骨下血管和臂丛，便于行血管再建术。
Nelson和Jenson采用前侧经胸膜径路切除第1肋，认为合并症少。但不适于施行颈肋和畸形第1肋的切除。
(3)手术与效果: 1979年Sanders RJ总结了TOS的5年随访情况，行第1肋切除术后复发率>15%。诊断复发的依据是：
①前斜角肌前面压痛;
②前斜角肌的肌腹部普鲁卡因阻滞可改善症状或使症状消失。孙衍庆等在总结26例手术经验的基础上，提出胸廓出口完全松解术。这一概念包括：
①充分切除第1肋连同骨膜，切除长度前端到肋软骨，后端达肌骨颈部。同时切除附着其上的锁骨下肌、肋锁韧带和前锯肌以解除三个通路的狭窄，必要时切除第二肋。
②完全切断前斜角肌、中斜角肌的肌纤维。
③如果存在颈肋或过长的横突，应予完全切除④切断全部缚压在臂丛和锁骨下动脉周围的异常韧带和纤维结构。单纯切断切除前斜角肌和颈肋是远远不够的。
2.中医治疗
(1)辨证论治：
①气血淤滞：
症状：肢体疼痛发绀，手指僵硬，动作不灵，肢冷无力。肢体远端浮肿，青筋暴露，舌质紫暗有瘀斑，脉紧涩。
治法：活血化瘀，益气通痹。
方药：桃仁饮加味(《类证治裁》)。
桃仁12g，红花9g，川芎12g，归尾12g，威灵仙15g，川乌6g，麻黄6g，白芍12g，桑枝15g，桂枝9g，黄芪20g，甘草6g。
加减：若淤血严重，疼痛剧烈者去威灵仙，加草乌6g，地龙12g，三七粉3g(研细冲服)。
②肝血亏虚：
症状：肢体软弱无力，动则疲劳，肤色苍白无华，肉削萎缩，麻木不仁，时有疼痛，舌质淡，脉细弦。
治法：滋补肝肾，活络舒筋。
方药：补肾壮筋汤加味(《伤科补要》)。
熟地15g，白芍12g，当归15g，山茱萸12g，茯苓9g，川断12g，牛膝9g，五加皮15g，青皮9g，红花9g，鸡血藤20g，丹参30g，桑枝15g，桂枝9 g。
③风邪侵筋：
症状：上肢疼痛酸楚，恶风发热，疼痛游走不定，颈肩臂部如蚁行走，筋脉弛缓或痉挛，麻木不仁，舌苔薄白，脉弦紧。
治法：祛风，通络，舒筋。
方药：防风汤加味(《宣明论》)。
防风9g，当归12g，赤茯苓12g，黄芩9g，秦艽12g，葛根15g，麻黄3g，肉桂12g，生姜3片，甘草3g，伸筋草15g，忍冬藤15g。
加减：若兼有湿邪者可去黄芩、葛根，加薏苡仁20g，威灵仙15g。
(2)综合治疗：
①针灸治疗：针灸治疗前斜角肌综合征，可缓解肌痉挛，从而减轻对神经血管的压迫，达到止痛目的。但因颈椎病所致的前斜角肌发生病理性变化，应配合其他治疗方法治疗原发病。
由于前斜角肌综合征的症候表现主要在肩颈部、上臂内侧、前臂和手尺侧，因此多与手足阳明经、手少阴经关系密切，并与手少阳经有关。选穴时，应以阳明经穴为主，辅以手少阴经腧穴。
②推拿疗法：
A.准备手法患者坐位，以右侧为例。按压合谷、阳溪、阳谷、曲池、小海穴。
B.治疗方法：a.按压天鼎、缺盆穴。b.按压中府穴半分钟，起手时拇指向上压 。c.按压附分、魄户、膏肓俞、神堂。d.术者立于患侧，面向前，以左手前臂自后绕患者腋下，前臂紧靠胸壁向上牵引1min。牵引结束时，术者左前臂在腋下旋前。e.按压极泉穴。f.术者立于患者后外侧，左手四指搭于患者肩上部，拇指顶于肱骨后侧。右手持患腕向前外侧呈45°拔伸，再后伸关节至最大限度，反复多次。继而持腕向前伸，以肩关节为中心，将上肢先作顺时针方向旋转数次，再作逆时针方向旋转数次。然后再持腕用力向前外侧呈45°拉伸。拉伸时，左手四指在肱骨头前侧内缘，拇指在肩胛骨上缘，用力捏压，并随拉伸而滑动弹拨。伸拉4～5次。g.术者两手掌在息肩前后侧旋转揉按。然后再撩揉上臂之内侧。h.术者左手托在肘后，右手持腕旋转肘关节4～5次。i.患肢伸直位，掌心向上。术者右手持腕，左手从患肘后侧插入，搭于患侧锁骨上，作伸直的杠杆作用，稍用力使肘关节伸直，持续约半分钟。然后再用左手托肘后侧，右手持腕旋转肘关节。j.按压阳谷穴。k.术者两手持握患手掌两侧，掌心向下，进行牵引。在牵引下左右摇摆腕关节，并反复旋转。继而术者两拇指移至患手背侧并齐。并用力向上推耸一下，随即将两拇指横向交叉于手背上。向上横推捋按3～4次。再将每个手指捋按3次。最后，掌心向上，术者左手托于手背下，右手掌心朝下，顶住患指尖，使四指屈伸3～4次。l.术者右手放于头顶，使头向健侧偏斜，左手放于患侧肩顶上部，两手向相反方向分离推按，以牵引其患侧斜角肌。最后用食、中、环三指在前斜角肌上按揉。m.术者在患者后侧，以右手掌大鱼际肌揉按患者之颈后下部。每天按摩1次，按后用三角巾悬吊患肢，直至神经血管压迫症状缓解为止。
C.注意事项推拿治疗本病有较好的疗效，但需注意以下几点：a.本病上述推拿治疗手法需每天或隔天治疗1次，直至神经、血管压迫症状缓解或消除;b.本病在急性期时，推拿后用三角巾悬吊患肢，以缓解痉挛和神经、血管的压迫;c.可指导病人用健侧手对患侧前、中斜角肌处用按、摩、拿等手法自我按摩。
③敷贴疗法：
A.消肿散(经验方)：
方药：制乳香、制没药、木瓜各60g，栀子30g，大黄150g，公英60g，地鳖虫30g。
用法：研末混合，用适量凡士林调盐煮成膏，外敷患侧缺盆穴处。
功效：消肿逐瘀止痛。
主治：气滞血瘀型痹痛，手指发青，青筋暴露者。
B.万录膏(《医宗金鉴》)：
方药：伸筋草、透骨草、丁香根、当归、血竭、没药、自然铜各30g，川芎24g，赤芍60g，红花30g，川牛膝、五加皮、石菖蒲、苍术各15g，木香、秦艽、蛇床子、肉桂、川附子、半夏、石斛、萆薢、鹿茸各9g，麝香6g 。 用法 ：除血竭、麝香、没药三味研细末另包外，其余先将香油10斤微火煨，浸3天，熬黑为度，去渣加黄丹5斤再熬，将至滴水成珠时离火，稍候药温，将血竭、没药、麝香下入，搅匀取起，出火气。备用。功效温通经络，消瘀散毒，止痛。主治损伤后颈肩上肢麻木不仁，寒湿疼痛。
④中药离子导入疗法：前斜角肌综合征在急性期疼痛较重时可采用中药离子导入疗法以镇痛解痉。本法对受压迫的神经、血管机能的恢复也很有益处。
方药配制及操作如下：苏木12g，红花12g，豨莶草30g，透骨草30g，伸筋草60g。上药加水浸泡半小时后煮沸20min，滤出药液300ml。治疗时将绒布置药液中浸透，敷于铅板衬垫上置颈部疼痛部位，连接电疗机正极;另一负极铅板衬垫置于同侧上肢疼痛、麻木部位或内关穴处。电流量10～20mA，1次/d，连续治疗10～15次为1个疗程，必要时休息5天再做第2疗程。
3.护理
(1)护理问题：本病胸廓出口区重要的血管神经(臂丛神经、锁骨下动静脉)受压引起的复杂临床症候群，其主要护理问题如下。
①动脉供血不足时，可出现肢体疼痛，颜色苍白，冰冷，脉搏减弱或消失，严重者可造成肢体缺血坏死等。
②静脉供血不足时，可出现水肿、指端发绀及溃疡。
③神经受压时，出现感觉运动障碍，手指无力，肌肉萎缩，功能受限。
④患者缺乏必要的知识，患病后心理负担加大。
(2)护理目标：严密观察病情，防止肢体缺血加重;采取一切措施，减轻神经、血管受压;加强卫生宣教，鼓励病人积极配合治疗。
(3)护理措施：
①清除紧张焦虑不良心理反应：A.首先要热情接待患者及家属，耐心倾听主诉，了解患者及家属对疾病的认知程度和期望，便于针对性地交谈、疏导，使患者及其家属能正确地对待疾病，安心接受治疗;B.为明确疾病的诊断，告知病人可能接受的检查与治疗措施及注意点，取得患者理解与配合;C.以严肃认真的工作态度耐心细致地护理，严密观察，取得患者的信任，使之有安全感;D.运动障碍患者常常生活受限，在加强生活护理的同时，鼓励患者用能动的肢体进行活动，让患者在建立自立能力中取得自信，建立自我护理意识，清除焦虑，切忌完全性替代护理。
②维持病人肢体的代谢需要：用颈悬带悬吊患肢前臂，使肩部上抬，缓解对神经血管的压迫，以促进血液循环，安排适当运动及休息，避免肢体疼痛及疲惫;保持肢体温暖;避免使用血管收缩药物。
③手术治疗是解除压迫的最后手段。护理人员遇此情况，宜向病人解说，并提供术前、术后护理。
4.康复 本病系因解剖结构异常而引起的血管神经受压后综合征。如症状较轻，无神经损伤症状，可试行康复疗法：适当休息，悬吊患肢，不提重物，肩部可作耸肩活动，局部热敷、按摩，前斜角肌肉行普鲁卡因(奴夫卡因)封闭。试行1个月左右，如症状加重，影响生活与工作，应行手术治疗;若后期遗留上肢活动障碍、肌萎缩，应适当给予体育疗法、理疗，最大限度恢复功能。
(二)预后
本病痛苦，但预后良好。近10年来对胸廓出口综合征进行了深入观察和临床大量实践。Roos DB在1979年“胸廓出口综合征的新概念”一文中提出，清楚了解胸廓出口综合征有四个非常重要的概念，概括了目前对此综合征认识方面的进展。
第一，病人有胸廓出口部解剖学的异常，致使病人在某些情况下容易患病。
第二，大多数胸廓出口综合征病人的症状是由于臂丛神经受压或激惹引起的，而不是锁骨下动脉受压引起的，这是一个基本概念。
第三，过去用于诊断胸廓出口综合征的方法，如举臂旋颈、撑肩等动脉体位性受压试验，不能确切诊断此综合征。因为：98%胸廓出口综合征病人的症状与动脉受压无关;很大一部分无症状的正常人受压试验阳性;先天性胸廓出口部发育异常使病人容易罹患并突出地侵及臂丛，引起神经症状;胸廓出口综合征的症状往往不是由于压迫锁骨下血管引起的血管功能不全。
第四，对于进行性症状的多数病人，简单有效的处理是消除基本的解剖异常，以减轻对臂丛的压迫和刺激。近年采用切除第1胸肋及所有作用于胸廓出口部神经和血管的结构，能有效地解除压迫。在手术方法上虽然有不同意见，但现今各报告者均将切除第1胸肋作为治疗胸廓出口综合征的主要方法。
第五，胸廓出口完全松解术效果良好，可作为首选的手术方法。
经腋路行第1肋切除术能缓解90%以上患者的症状。症状复发的报道在10%左右，复发的原因包括局部瘢痕形成，在骨膜下形成新骨，第1次手术未完全切除第1肋。如果术后复发神经症状，通常可以通过内科药物治疗，除非患者的第1肋未完全切除。是否需要再次手术需要根据患者的症状是否持续存在，理疗无效，尺神经和正中神经的传导速度是否仍然延长。
如果术前诊断明确，第1次手术方法正确，术后动脉或静脉的症状很少出现复发的情况，经锁骨上路径的术后神经损伤并发症报道约在5%左右，经腋路第1肋切除和神经血管松解的手术切口不大，手术者需要特别小心，需要熟悉局部解剖，不要伤及臂丛和锁骨下动脉和静脉。一旦损伤臂丛神经将引起终身不能恢复的并发症，损伤锁骨下静脉或动脉将引起严重出血并且由于血管的位置较深，不易修复，锁骨下静脉的损伤可能引起上肢的肿胀，严重的动脉损伤甚至需要截肢。避免损伤重要结构的关键步骤是在这个部位操作时，上肢一定要向上牵引，使臂丛神经和血管靠近肱骨侧拉直。上肢的牵引还需要注意不要暴力牵引和过度牵引，这种方法的牵引可能引起臂丛的牵拉损伤。神经损伤的部位包括臂丛或臂丛的分支、周围神经、膈神经、胸长神经，经腋路发生神经损伤的报道少于1%。
 
(一)治疗
1.西医治疗 对早期胸廓出口综合征患者，可通过休息和适当的体位来治疗。即患者应避免重体力劳动，将双上肢交叉抱于胸前并略抬双肩的体位，有利于使臂丛神经处于放松位。颈椎牵引对部分患者有较好的疗效，作者认为可能是在牵引体位时颈部肌肉放松，减轻了对臂丛神经的压力。
(1)保守治疗 适用于症状轻和初发病人，方法有：
a.封闭疗法：对颈部不适显著者可给予颈部压痛明显点局部封闭。用醋酸曲安奈德2ml加0.5%布比卡因2ml封闭痛点，每周1次，连续4～6次。同时可给予神经营养药物，如维生素B1、B6及甲巯咪唑(他巴唑)等药物。封闭方法：患者取坐或卧位.…