病态窦房结综合征 ☆ 收藏

治疗

(一)治疗
应包括病因治疗和对症治疗两个方面。病因治疗主要是针对原发基础疾病的治疗，如对心肌缺血、炎症等的治疗。对症治疗主要指提高基础心率，减少快速心律失常的发生，预防晕厥、阿-斯综合征的发作，避免使用减慢心率的药物。无症状者可定期随访，密切观察病情。心率缓慢显著或伴自觉症状者可试用阿托品、舒喘灵口服。双结病变、慢快综合征以及有明显脑血供不足症状如近乎昏厥或昏厥的患者宜安置按需型人工心脏起搏器，房室顺序按需起搏器较VVI更符合生理要求。合并快速心律失常的，安装起搏器后再加用药物控制快速心律失常发作。近来尚有用程控自动扫描复律器治疗慢快综合征(见人工心脏起搏器章)，心动过缓时按VVI起搏，心动过速发作时则由VVI转为VVT，发放扫描刺激或短阵快速刺激中止心动过速发作。病窦综合征患者禁用可能减慢心率的药物如降压药，抗心律失常药，强心药，β-肾上腺素能阻滞剂及钙拮抗剂等。心房颤动或心房扑动发作时，不宜进行电复律。
1.应尽可能地明确病因，如冠状动脉明显狭窄者可行经皮穿刺冠状动脉腔内成形术，应用硝酸甘油等改善冠脉供血。心肌炎则可用能量合剂、大剂量维生素C静脉滴注或静注。
2.对于轻症、无症状的病态窦房结综合征患者的治疗 一般无需治疗，加强随访即可。
3.缓慢心率的治疗 无症状，心率≥50次/min时，一般不需特殊治疗。若心率<45次/min，可以选用异丙肾上腺素1mg加入5%葡萄糖液500 ml中缓慢静脉滴注，它能兴奋心脏的窦房结和房室结，使心率增快。如应用无效。说明窦房结及房室结有功能不全而不起反应(当然应注意异丙肾上腺素的不良反应)。此时可试用阿托品1mg皮下或静脉注射，如有效可每4～8 小时注射1次，由于应用剂量较大，也应注意阿托品的副作用。另外，也可口服麻黄碱，但应注意其对血压、冠状动脉的副作用。亦可用氨茶碱，剂量0.2g，口服，每6 小时1次，服30次，可提高心率，总有效率为80%，平均心率增加10～20次/min。治疗前SNRT(2104±640)ms，治疗后为(1620±272)ms(P<0.05);治疗前CSNRT为(1048±640)ms，治疗后为(644±260)ms(P<0.05)，明显缩短。氨茶碱有竞争拮抗腺苷受体改善窦房结功能的作用。此外，氨茶碱能扩张冠状动脉、改善窦房结血供和兴奋交感神经作用。 4.心动过缓-心动过速综合征的治疗 本症在治疗上有一定的困难。经食管或心脏起搏对中止室上性心动过速有效，对心房扑动效果较差,对心房颤动无效。电复律应慎用。抗心律失常药物的使用需避免引起严重心动过缓，这是非常困难的。例如洋地黄可使心动过速被控制,但可发生明显的心动过缓，甚至发生晕厥、阿-斯综合征。所以对反复发作的心动过缓-心动过速综合征的患者，应安置心脏起搏器。在此基础上，患者可以较安全地接受洋地黄和其他抗心律失常药治疗或预防室上性心动过速。在安置起搏器后服用预防室上性心动过速最适当的药物是胺碘酮。服用方法为开始每天0.6g，分3次给药，连服3天后减少此负荷剂量，改为每天0.4g，分2次服用。连服4天后改为每天上午给药0.2g，2周后可改为每周5次，每次0.2g(每周六、日停用)。再以后根据情况可再次减少剂量，最低减至0.1g，每周服5次。与此同时应每天双目点滴1%甲基纤维素，以减少碘剂在角膜下的沉积(一般即使有相当多的沉积，也不致影响视力)。此外每2周至1个月应查T3、T4，以防甲状腺功能低下。治疗时应用胺碘酮是由于已有起搏器保证心率不致过低，而且上述负荷剂量、维持量在国际上属最低而有效的用量，因此因剂量大而产生的肺纤维性病变或肝功能损伤罕见。
5.中医治疗：补气、温阳、活血为主，可用人参加灸甘草汤，生脉散加四逆汤。
6.安置人工心脏起搏器
(1)适应证：
①症状较重：影响生活与工作，甚至发生晕厥、阿-斯综合征者。
②心率显著缓慢、有症状，药物治疗无效者。
③心动过缓-心动过速综合征：如在心室率慢的基础上屡发快速心律失常，药物治疗有困难者;快慢交替、快转为慢时停搏时间长，有生命危险者。
(2)临床作用：安置人工心脏起搏器可起到以下作用。
①避免因心脏暂时停搏而引起晕厥、阿-斯综合征的发作，起到保护起搏的作用。
②减轻因心率过慢引起的一系列症状：晕厥通常伴有心率的突然改变，常见于心动过速自发转为心动过缓时，可出现一个较长的窦性停搏及心脏传导系统低位起搏点的功能障碍。安置起搏器后症状可以消失。
③在伴有房室传导阻滞时：由于心率减慢，使心排血量减少、心肌收缩力减弱，可加重心力衰竭。安置心脏起搏器后，使心排血量增加，心力衰竭可减轻，症状得以改善。
④慢-快综合征时：应用抗心律失常药有一定的危险。因为对在心动过缓基础上的心动过速，用抗心律失常药物，如洋地黄、β受体阻滞药、奎尼丁等，心动过速虽被控制，但这些抗心律失常药物对窦房结均有抑制作用，反而加重了心动过缓。
另外，如对心动过缓应用加快心率的药物，如阿托品、异丙肾上腺素等，又可引起房性或室性心律失常或加重心动过速。安置起搏器虽不能预防快速性心律失常的发生，但应用后，可以较安全地接受洋地黄、β受体阻滞药、胺碘酮、奎尼丁等抗心律失常药治疗快速心律失常。
(3)人工心脏起搏器的选择及放置电极的位置：选择以按需型及P波抑制的起搏器。它可较好地解决心率慢的问题，如出现快速性心律失常，仍需并用抗心律失常药物。病态窦房结综合征的心动过缓常为持久性，所以，多需要安置永久性的按需型起搏器。关于电极位置。从理论上讲以放置右心房起搏较好。心房起搏对房室协调的作用比较符合生理状态，但电极不易固定。右心室起搏不合乎生理状态，且易引起竞争性心律。但在有房室传导阻滞时，以心室起搏为好。一般均用右心室起搏法。心房起搏时，有时恰遇心房易损期，故刺激心房肌肉时易发生房性心律失常。右心室起搏可避免上述现象发生。但右心室起搏有时会发生逆行室-房传导，导致严重的低血压发生，如有此种情况发生，则应改用心房起搏。
(二)预后
1.病死率较低 病态窦房结综合征患者5～10年的死亡率与普通人群相差不大。而病态窦房结综合征患者的长期预后主要受基础心脏病影响，而不是窦房结功能不全本身。由心律失常引起的死亡少见。约有1/3的心动过缓-心动过速患者，最终可进展到慢性、稳定性心房颤动。有报告病态窦房结综合征伴有器质性心脏病者4年的病死率达60%：不伴有器质性心脏病者4年的病死率为20%。
病态窦房结综合征安置心房心脏起搏器存活率第1年为97%，第5年为89%，第10年为72%。明显高于心室起搏者。
2.病态窦房结综合征患者发生血栓栓塞 主要发生在心动过缓-心动过速综合征患者。未经起搏治疗者血栓发生率为15.2%，心室起搏者发生率为13%，心房起搏者发生率为1.6%，明显低于心室起搏者。
3.病态窦房结综合征与房颤 病态窦房结综合征在病程中发生心房颤动的发生率为8.2%。病态窦房结综合征患者在安置心脏起搏器后也可发生心房颤动。据报告，在安置起搏器后第1年出现心房颤动的有7%，在第5年出现的为16%，在第10年出现的为28%。安置起搏器前有阵发性心房颤动史者，在安置起搏器后两年内有50%转变为慢性心房颤动，在安置起搏器后心房颤动的发生率较高，其机制不清，可能与心房易颤性有关。
4.病态窦房结综合征与房室传导功能 病态窦房结综合征是否合并房室传导功能障碍，对病态窦房结综合征的诊断、分型、治疗及预后均有直接关系。
病态窦房结综合征患者诊断时合并房室传导功能障碍的发生率为16.6%。由于有合并房室传导功能障碍的可能，故病窦患者选用生理起搏器中较简单的单腔心房起搏器(AAI型)的较少。但从一些资料看安置AAI型起搏器后房室传导阻滞的发生率是很低的。调搏时文氏点(WP)常被用作预测房室传导功能的指标。沈珠军报告的42例病态窦房结综合征患者经5年随访，26.3%的患者WP下降，但下降幅度不大，无一例出现房室传导阻滞。AAI型起搏器与VVI型起搏器、双腔起搏器相比，在心输出量、心房颤动的发生率等都有明显的优越性，也更符合生理性的起搏。安装AAI起搏器前，要检测WP作为判断房室传导功能的指标。当WP≤130次/min时，多不采用AAI型起搏器。
 
(一)治疗
应包括病因治疗和对症治疗两个方面。病因治疗主要是针对原发基础疾病的治疗，如对心肌缺血、炎症等的治疗。对症治疗主要指提高基础心率，减少快速心律失常的发生，预防晕厥、阿-斯综合征的发作，避免使用减慢心率的药物。无症状者可定期随访，密切观察病情。心率缓慢显著或伴自觉症状者可试用阿托品、舒喘灵口服。双结病变、慢快综合征以及有明显脑血供不足症状如近乎昏厥或昏厥的患者宜安置按需型人工心脏起搏器，房室顺序按需起搏器较VVI更符合生理要求。合并快速心律失常的，安装起搏器后再加用药物控制快速心律失常发作。近来尚有用程控自动扫描复律器治疗慢快综合征(见人工心脏起搏器章)，心动过缓时.…