肝硬化 ☆ 收藏

治疗

(一)治疗
肝硬化是因组织结构紊乱而致肝功能障碍。目前尚无根治办法。主要在于早期发现和阻止病程进展，延长生命和保持劳动力。
1.代偿期 肝硬化诊断确定后，注意劳逸结合，合理治疗及饮食，应以高热量，高蛋白、维生素丰富易消化的食物为宜，严禁饮酒。避免应用有肝损害的药物。一般可参加轻工作。定期随访。
2.失代偿期 一般病情较重，需休息或住院治疗。
(1)饮食：以易消化，富营养的饮食为宜，适当高蛋白，按1.0～1.5g/(kg·d)，适当的高糖、低脂，脂肪约相当于热量的1/3左右，总热量每天8000～10000J左右。有肝性脑病时，应限制蛋白，每天0.5～1.0g/(kg·d)。防止食管静脉曲张破裂出血，应免用刺激性及硬的食物。有腹水及水肿时应限钠和水的摄入。液体量的维持，以24h的排尿量和不显性消耗量为准，或每天在1500ml以下为宜。
(2)补充维生素：肝硬化时有维生素缺乏的表现，适当补充维生素B1、B2、C、B6、烟酸、叶酸、B12、A、D及K等。
(3)有慢性肝炎活动时，应控制肝炎，必要时抗病毒及免疫调正治疗，如干扰素，阿糖腺苷等，必要时应用强地松等治疗。
(4)抗肝纤维化药物：抗纤维化药物在动物实验中可阻止肝脏纤维化，但临床使用尚少。常有副作用，影响应用。
泼尼松(强的松)在肝硬化前期(肝纤维化时)有效，可以促进蛋白合成和胶原吸收，肝硬化晚期则无效。
铃兰氨酸(脯氨酸类似物Cis-4-crminoproline;L-azetidine-2-caboxylic acid;AZC)，置换前胶原的羟脯氨酸，影响胶原的合成和分泌，从而使胶原生成减少。
秋水仙碱(colchicine)Kershenobich报道，1～2mg/d，每周用药5天，疗程14.5个月，经连续肝穿刺观察，可见纤维化显著减少。肝功能改善，腹水、水肿消失脾脏缩小(23例中有6例)。
青霉胺(D-青霉胺)是含巯基化合物，与铜络合，抑制含铜氨基氧化酶如赖氨酰氧化酶的活力(即单胺氧化酶)切断胶原形成过程的前胶原的共价交联，使胶原纤维的形成受阻。激活胶原酶，促进胶原分解及吸收。每天800mg。
葫芦素B(甜瓜蒂)有报告其有明显抑制肝纤维化作用，机制尚不明。
山黧豆素(lathyrus-fator)、木瓜蛋白酶，具有对单胺氧化酶的抑制作用。
丹参、冬虫夏草有明显的抗纤维化作用。近年，有的活血化瘀中药方药在抗纤维化方面取得了明显的疗效。
(5)保护肝细胞，促肝细胞再生，防止肝细胞坏死的药物：常用有葡萄糖醛酸内脂(肝太乐)可有解除肝脏毒素作用。每次0.1～0.2g，口服3次/d。或肌内注射、静脉点滴。水飞蓟宾片(益肝灵)有保护肝细胞膜、抗多种肝脏毒物作用，每次2片，3次/d。肌苷、三磷酸胞苷、能量合药、蛋白同化药等促进肝细胞再生。近年研究证明促肝细胞生长素、前列腺素E2、硫醇类(谷胱甘肽，半胱氨酸)、维生素E等均有抗肝细胞坏死，促进细胞再生作用。丹参也可改善肝缺氧，降低变性坏死，改善微循环，促肝糖原及三磷腺苷合成，可使心肌排血量增加、减少肝淤血利于肝细胞再生。
3.合并症的治疗
(1)腹水的治疗：
①限制钠和水的摄入：采用低盐饮食，肝硬化腹水病人对钠、水常不耐受，摄入1g钠可潴水200ml。因此严格限盐对消腹水有利。每天摄入氯化钠不超过2g为宜。一般腹水病人每天水的摄入应不超过1000ml。稀释性低钠血症者液量更应限制在500ml以内。
②利尿药：可用各种利尿药。单独使用或联合应用。可根据利尿原理选择2～3种联合药物应用。
常用的利尿药有氢氯噻嗪(双氢克尿塞)，50～100mg/d;氨苯喋啶100～200mg/d;呋喃苯氨酸(速尿)40～160mg/d，口服或肌注或缓慢静注。也可用利尿酸钠50mg与5%葡萄糖20～40ml静脉滴注。
螺内酯(安体舒通)系抗醛固酮制药，60～100mg/d不引起低钾，是比较合乎生理的利尿药。故有人主张为首选药物。利尿效果不明显时可合用排钾利尿药。
据研究，每天腹膜吸收腹水的量最多为900ml。所以不应急于大量利尿，利尿过多能消除水肿，但易使血容量减低。应用利尿药时，要经常监测电解质的变化。防止低钾等水电酸碱失衡及肝肾综合征的发生。
③输入白蛋白或右旋糖酐、代血浆等纠正有效循环量不足。人血白蛋白每天可用10～20g，用5%葡萄糖稀释后静脉滴注或静脉注入。也可输血浆或全血，可提高血浆胶体渗透压，增加循环血容量，加强利尿作用，减少腹水。但一次用量不宜过大，滴速要慢，因在门静脉压升高的状况下，快速扩容，可引起门静脉压升高而诱发食管曲张静脉破裂出血。
④放腹水：腹水严重时可适量放腹水;或自身腹水回输。放腹水可减轻腹内压力和门脉压，改善肾血流量，可起利尿作用。但不持久。且易丢失蛋白及电解质，加重低蛋白血症和导致电解质紊乱。对严重病人，还可诱发肝性脑病。已有多种腹水浓缩的方法将自身腹水浓缩后回输。治疗难治性腹水较为有效，但不持久。浓缩腹水回输，可以纠正有效循环血容量的不足及电解质紊乱、补充蛋白质、改善肾血流，恢复对利尿药的作用。病人尿量迅速增加，短期内腹水减少或消失。常用方法是按无菌步骤，抽取腹水6000ml，用腹水超滤机或人工肾透析浓缩，除去50%水分后，再给病人回输入静脉，一次量1000～3000ml，以每小时300～400ml的速度回输。每天输入量可按病人尿量加2L计算。经1～4次治疗后，约3/4病例腹水消失。其疗效机制迄今意见尚未统一。腹水回输后尿量、尿钠排除增加，血压心率无变化，血清、腹水中电解质保持平衡。内生肌酐清除率，肾钠滤过量均显著增加，肾小管钠排泄率也增加。是与前列腺素(PGs)心房利钠多肽(ANP)以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的变化密切相关。腹水回输后可使血浆心钠素(ANP)增加，尿中PGs的代谢产物6-酮-前列腺素F1的排泌量显著增加。同时血浆中肾素，血管紧张素Ⅱ，醛固酮等浓度均降低。
副作用常见中度发热，肺水肿，消化道出血。个别病例诱发肝性脑病。
禁忌证：近期上消化道出血，严重凝血障碍，感染性腹水或癌性腹水。
⑤腹腔-颈内静脉分流术：采用单向阀门的硅胶管(Le-Veen管)，一端固定在腹腔内，另端固定在颈内静脉。腹水由导管侧孔吸入后引流入颈内静脉，因导管有单向阀门，故颈内静脉血流不会倒流入腹腔。此法可使腹水消失，尿量增加，全身状况逐步改善。手术较简单易行。副作用可有急性肺水肿，弥漫性血管内凝血，上消化道出血和全身性感染等症。肝性脑病、腹腔感染和心肺功能不全时禁忌。
(2)食管或胃底静脉曲张破裂出血的治疗：食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化的严重并发症之一，病死率高，应积极抢救。
①卧床休息，禁食，密切监测血压及脉搏。烦躁不安者可予安定，禁用吗啡、哌替啶(杜冷丁)。待出血停止24～48h后方可逐渐进食。注意出入量，保持水电解质平衡。
②三腔管压迫止血，是较有效的急救止血法(参见门脉高压)。
③降低门脉压药物治疗：
A. 特利加压素(可利新)系新型血管升压素，使血管平滑肌收缩，一次静脉注射2mg可维持10h，止血率达70%，较垂体后叶素0.4U/min静脉滴注效果好。
B.生长抑素使内脏血管收缩，降低门静脉压力，不影响全身及心血管系统，用于治疗食管静脉曲张出血或胃出血。静脉注射50μg，然后以250～500μg/h静脉滴注，48h止血率53%～68%。此药半衰期短，注射2min即被灭活。
C.垂体后叶素静脉滴注，能直接收缩内脏血管床的小动脉和毛细血管前括约肌，增加毛细血管前/后阻力比值，使内脏血流量下降60%，从而降低门静脉血流;收缩肝动脉，使肝动脉血流下降，肝窦内压力暂时下降，使门脉压降低;减少胃左静脉和食管胃底静脉曲张的血液灌注，直接降低曲张静脉壁的张力和压力，使门脉血流减少和门静脉压下降，控制急性大出血的有效率为60%～90%。静脉点滴每分钟0.2～0.4单位持续到血止24h后减量维持1～3天。为减少此药非选择性的收缩全身小动脉的副作用，可合用舒血管药物，减少心肌缺血。
D.垂体后叶素与扩血管药合用：近年国内不少报告应用异丙肾上腺素、硝普钠、硝酸甘油，能使血压高、心输出量减少者恢复正常。还可能通过减低肝窦前阻力或降低动脉压，而使门体侧支循环开放，进一步降低门脉血流量而降低门脉压力。肝硬化病人含服硝酸甘油，3min内曲张静脉压力明显下降，同时肝静脉楔状压梯度下降。也有报道用硝酸异山梨酯(消心痛)后心脏指数和平均动脉压均下降，门静脉压也下降。故食管静脉曲张破裂出血时，同时用硝酸甘油和垂体后叶素，比单用垂体后叶素好。且减少垂体后叶素的副作用。一般用法，垂体后叶素0.4U/min持续静点20min时，加用扩血管药;硝普钠1μg/(kg·min)静滴;硝酸甘油0.4mg/次，每15～30分钟静注1次;异丙肾上腺素(异丙肾)0.002mg/ml，每小时50ml静滴。
E.垂体后叶素与酚妥拉明治疗：酚妥拉明5～10mg加入50%葡萄糖20～40ml静脉注射后，用10～20mg加入5%葡萄糖液250～500ml内静脉滴注，每分钟20～30滴，每天20～30mg或隔天一次，视病情而定。垂体后叶素10～20U加入5%葡萄糖液20ml静脉注射后，10～20U加入葡萄糖液中静脉滴注0.2～0.4U/min。定时测血压，脉搏，心电图，每1～2小时抽胃液1次观察出血情况。止血效果90%，优于单用垂体后叶素，不降低肝血流量，故肝脏缺氧不重，不易引起肝功能衰竭或诱发冠心病，心律失常、心肌梗死等，可较长时间用药。
降压止血机制：
a.肝血管床主要是由ɑ1受体所调节，ɑ受体阻滞药可降低肝血管床阻力而降低门静脉压及肝静脉嵌入压。
b.降低肝外侧支循环的阻力，起药物分流作用。
c.降低肝门血管阻力，同时还可改变门静脉血流变学性质而加速肝内血流灌注。
F.β受体阻滞药普萘洛尔(心得安)：1980年Lebrec等提出口服或静脉注射40mg，均可使门脉压下降而治疗急性出血。机制：通过β受体阻滞作用使心率下降，心输出量下降，从而使门静脉压降低。口服40mg，3～6天内逐渐加大药量，使病人心率减慢25%的药量为宜。但有人认为可使肝血流量减少，损害肝功而诱发肝性脑病，值得观察;选择性减少奇静脉血流量和心输出量。奇静脉血流量代表流经胃上部和食管曲张静脉的血流量，故普萘洛尔(心得安)可降低腔内压和管壁张力而止血。普萘洛尔(心得安)可长期口服，并能保持疗效。当用垂体后叶素禁忌时，可以静脉注射普萘洛尔(心得安)。长期服用普萘洛尔(心得安)，在突然停用时可反跳诱发食管静脉曲张破裂出血。并能导致血氨升高，诱发肝性脑病和心衰加重及心律失常。
G.其他药物：
a. 酚苄明(苯氧苄胺)和哌唑嗪(parazosin)系ɑ受体阻滞药，可选择性阻断肝内静脉的ɑ受体。苯氧扎明0.5～1mg/kg可使门静脉压力平均由36.2cmH2O降至28.2cmH2O，而中心静脉压保持稳定。有报告用普萘洛尔(心得安)和哌唑嗪治疗肝硬化门脉高压时，对体循环血流动力学影响很小。
b.有报告应用五肽胃泌素、甲氧氯普胺(胃复安)使食管下段括约肌收缩而减少食管静脉曲张破裂出血。
c.钙阻滞药硝苯地平(硝苯吡啶)降低门静脉压力止血也有报道。
d.去甲肾上腺素局部应用可使胃肠道局部血管收缩，减少血流而止血。具体方法是先插胃管将胃内血液抽出，然后用去甲肾上腺素8～16mg溶于100～200ml生理盐水内或冰水中，然后通过胃管注入到胃内，20～30min后再抽吸胃内容物，观察有无出血。若出血未止，可重复注入1～3次。此法简单，疗效尚好，不会导致血压升高和胃肠缺血。动脉硬化的老年人慎用。
e.云南白药、三七粉各1.5g、白芨粉3g口服或胃管注入均可。
f.维生素K1 10～20mg静脉注射或酚磺乙胺(止血敏)、氨基己酸(6-氨基己酸)止血辅助药也可应用。
④内镜下治疗：
A.食管静脉曲张的硬化疗法：作为食管静脉曲张破裂出血的止血方法效果较传统方法为优。对肝功能欠佳、有黄疸、腹水者也可应用。术前应纠正血容量不足。在急性大出血时，有时硬化治疗在技术上困难较大，可先用气囊压迫及药物止血后再行硬化治疗。但是，如果有严重的出血倾向、全身状况极差以及病人不能配合时应列为禁忌。常用的硬化药有：5%乙醇胺油酸酯、鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇、十四羟基硫酸钠、无水酒精等。硬化药的注射方法分为血管内、血管周围以及两者兼而用之3种。血管内法是将硬化药直接注射于曲张的静脉内，使之在血管内形成血栓，闭塞血管而控制止血。其紧急止血或闭塞血管的效果最好。注射药量以1%乙氧硬化醇为例，每条静脉血管内注射2～6ml不等。血管周围注射尽可能靠近曲张静脉，一般每点注射1ml，硬化药注射于黏膜及黏膜下层。采用血管内及血管间联合注射法是先将硬化药注射于曲张的静脉周围，起压迫曲张静脉的作用，以后再行血管内注射，这样，除静脉内闭塞，静脉周围的纤维化将加固硬化静脉的效果。
食管静脉曲张的止血及曲张静脉的消退与硬化注射治疗次数有关。如以曲张静脉消失为目的，至少要治疗4～6次，甚至超过8～10次。急诊止血率为81%～96%，再出血率明显减少，为8%～43%，5年生存率明显高于对照组。常见的硬化治疗后的并发症为：注射后多在24～48h内有发热、胸骨后疼痛，可能由食管炎或食管周围炎所致。
B.食管静脉曲张内镜下套扎法：套扎器是由内外套管和一条牵引线组成。外套管套接在胃镜前端，内套管用以承载套扎用的橡皮圈，内套管可以在外套管内前后移动。将有弹性的橡皮套圈套于内套管上，当内套管向后移动时，橡皮圈即被外套管刮落。应用时先将牵引线插入活检钳道，使从活检孔露出。将外套管牢固地套接于胃镜前端，将牵引线与内套管连接好。套扎器随胃镜进入食管，对准需要结扎的曲张静脉，利用吸引将其吸入内套管，此时拉紧牵引线，使内套管向后移动，橡皮圈脱落正好套扎在该静脉上，将其结扎。现在新型的结扎器可以连发6个橡皮圈，避免了每结扎一次取出胃镜重装橡皮圈的麻烦。
套扎法对活动性出血的止血率可达95%，部分择期治疗病例可使曲张静脉完全消失。由于结扎局部缺血、坏死，结扎周围呈无菌性炎症波及静脉内膜使局部形成血栓，使曲张静脉闭塞、消失。此法安全、可靠，可以取代硬化疗法。但也有迟发出血的报道。
⑤外科手术治疗：如上述方法不能止血，可行胃底静脉结扎等外科手术治疗(见门脉高压症)。
⑥经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portal systemic stent shunt，TIPSS)：此法是20世纪80年代末开始应用于临床的一种介入放射学新技术。是经皮穿刺颈静脉，在肝实质内建立肝静脉和门静脉主要分支之间的分流通道，并放置特殊的金属支架以保持其通道的永久通畅的方法，为非外科的门体静脉分流术。主要用于：
A.反复消化道出血经多次内镜下硬化治疗无效者;高龄患者外科治疗效果差者。
B.晚期肝硬化患者发生上消化道大出血者。
C.肝硬化高度腹水。
D.Budd-Chiari综合征。
常见的并发症有：肝性脑病;支架的再狭窄和闭塞。
TIPSS作为一种非外科的门体静脉分流术控制食管静脉曲张破裂出血疗效已肯定。最近有报道急性出血控制率为88%，术后再出血率为19%，主要是由于支架的再狭窄和闭塞所致。
(3)脾功能亢进的治疗：脾功能亢进最有效的治疗是脾切除术。但是单纯脾切除仅暂时降低门静脉压力，血象可以好转或恢复(尤其血小板恢复)。而脾与周围组织之间有丰富的侧支循环，手术时一旦被切断往往反使门静脉压增高，同时又会给以后作脾-肾静脉吻合术时造成困难。因此，脾切除同时进行脾肾静脉吻合术，对降门静脉压更有利。有人主张用血管栓塞术治疗门静脉高压和脾功能亢进。经导管血管闭塞术(transcatheter vasal Occlusion，TCVO)栓塞脾动脉分支和末梢血管后，脾实质发生缺血性梗死，随后机化和萎缩，削弱了脾脏破坏血细胞和分泌功能，脾亢获得改善，同时保留了脾的免疫功能。脾动脉栓塞后大大减少门静脉的血量，使门静脉压下降。副作用有脾区疼痛、发热、脾脓肿或肺炎等。
(4)继发感染的治疗：根据继发感染的疾病病因，分别应用各种相应的抗生素，并加强支持疗法。
(二)预后
代偿期肝硬化可以长期维持健康状态。
失代偿期肝硬化预后较差，70%～95%病人在5年内死亡。但也有生存达20年者。死亡原因主要是食管或胃底静脉曲张破裂大出血、肝性脑病及严重的感染，如肺炎等。
 
(一)治疗
肝硬化是因组织结构紊乱而致肝功能障碍。目前尚无根治办法。主要在于早期发现和阻止病程进展，延长生命和保持劳动力。
1.代偿期 肝硬化诊断确定后，注意劳逸结合，合理治疗及饮食，应以高热量，高蛋白、维生素丰富易消化的食物为宜，严禁饮酒。避免应用有肝损害的药物。一般可参加轻工作。定期随访。
2.失代偿期 一般病情较重，需休息或住院治疗。
(1)饮食：以易消化，富营养的饮食为宜，适当高蛋白，按1.0～1.5g/(kg·d)，适当的高糖、低脂，脂肪约相当于热量的1/3左右，总热量每天8000～10000J左右。有肝性脑.…