急性肾盂肾炎 ☆ 收藏

治疗

(一)治疗
对于急性肾盂肾炎的治疗经历了从长疗程到短疗程、再到长疗程这样一个学术发展过程。前些年较热门的3天疗法或大剂量单次治疗方法，已被证明有易复发和转为慢性感染的缺点，既往国内外所规定的“尿路感染必须有足够疗程”的治疗原则重新被广泛应用。
1.一般治疗 急性肾盂肾炎伴有发热、显著的尿路刺激症状或有血尿的急性肾盂肾炎患者应卧床休息，体温恢复正常，症状明显减轻后即可起床活动。一般休息7～10天，症状完全消失后可恢复工作。发热、全身症状明显者，根据病人全身情况给以流质或半流质饮食，无明显症状后改为普通日常饮食。高热、消化道症状明显者可静脉补液。每天饮水量应充分，多饮水，多排尿。使尿路冲洗，促使细菌及炎性分泌物的排出，并降低肾髓质及乳头部的高渗性，不利于细菌的生长繁殖。
诊断明确的肾盂肾炎，针对高热、头痛、腰痛给予退热剂、镇痛药口服，尿路刺激症状明显时可用溴丙胺太林(普鲁本辛)、山莨菪碱等抗胆碱能药物，排尿痛时可使用碳酸氢钠、枸橼酸钠等碱性药物口服。
2.抗菌药物治疗 急性肾盂肾炎大多起病急且病情重。应根据病人症状体征的严重程度决定治疗方案。在采尿标本作细菌定量培养及药敏报告获得之前，要凭医生的经验决定治疗方案。鉴于肾盂肾炎多由革兰阴性菌引起，故一般首选革兰阴性杆菌有效的抗生素，但应兼顾治疗革兰阳性菌感染。
(1)轻度和中等度严重的肾盂肾炎：因引起急性肾盂肾炎主要细菌是革兰阴性菌，以大肠埃希杆菌为主，因此初发的急性肾盂肾炎可选用口服有效抗菌药2周。常用抗菌药为磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲基异恶唑)、新喹诺酮类、阿莫西林(羟氨苄西林)等。中山医科大学采用口服磺胺甲噁唑(SMZ) 1.0g、甲氧苄啶(TMP) 0.2g、碳酸氢钠1.0g，2次/d，14天为1个疗程，即所谓STS疗法，效果良好。如果磺胺过敏可采用阿莫西林0.5g，4次/d，或诺氟沙星0.4g，2次/d，口服，疗程均为14天。近年来，新喹诺酮类效果良好，一般2～3天即显效，不需按药敏结果更换药物。如无好转应参考药敏试验更换抗生素。在14天疗程后，通常尿菌的阴转率可达90%左右。如尿菌仍阳性，应选强有力的抗生素联合使用治疗4～6周。
(2)临床症状严重的肾盂肾炎：宜采用肌内或静脉给予抗菌药物。宜用氨苄西林6～8g/d，或头孢噻肟(cefataxime)6g/d，静脉滴注。必要时二药联合应用。氨基甙类抗生素肾毒性大，应慎用，对原有慢性肾脏病或老年人应尽量避免使用。经过上述治疗后，如病情好转可于退热后继续用药3天再改口服抗生素，以完成2周疗程。如未能显效，应按药敏结果更换抗生素。有复杂因素的肾盂肾炎病人，其致病菌多有耐药性，有时在治疗上会很困难。按药敏可试用下述抗生素：
①奈替米星(netilmicin)2mg/kg，每12小时1次静脉注射。
②头孢曲松(ceftriaxone)2.0g，每24小时静注1次。
③氨曲南(aztreonam)2.0g，每8小时静注1次。
复杂型肾盂肾炎易于发生革兰阴性杆菌败血症，应联合应用两种或两种以上抗生素治疗。一般疗程2～3周，先给予静脉用药，3～5天后如症状好转，可改为口服治疗。头孢哌酮、阿米卡星霉素对葡萄球菌、克雷白杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希杆菌的敏感率均在90%以上。前者1～2g，每8～12小时1次;后者0.4g，每8～12小时1次。氟喹诺酮类药物对变形杆菌、枸橼酸杆菌及克雷白杆菌敏感率在80%以上。哌拉西林、氨苄西林、呋喃妥因对D群肠球菌100%敏感。用法：前二者1～2g，每6小时1次;后者0.1g，3次/d。在用药期间每1～2周应作尿培养，以观察尿菌是否转阴。经过治疗仍持续发热者，则应注意肾盂肾炎并发症可能，如肾盂积脓，肾周围脓肿等，应及时进行肾脏B超等检查。
(3)治疗后追踪：在疗程结束及停药后第2，6周应分别作尿细菌定量培养，以后最好能每月复查1次，共1年。如有复发，应再行治疗。
疗效评定：
①治愈：疗程完毕后症状消失，尿菌阴性，并于第2，6周复查尿菌仍阴性，可判断为治愈。
②治疗失败：疗程结束后尿菌定量检查仍阳性，或者治疗后尿菌阴转，但于第2，6周复查时尿菌又阳性，且为同一菌种。
3.抗菌药物治疗选择原则 在使用抗菌药物之前，最好作清洁中段尿细菌定量培养及尿常规检查并在做尿常规检查的同时作尿沉渣找细菌，尽早确定是杆菌感染还是球菌感染，有助于选择抗菌药物。还应该判断其感染途径，如系上行感染多由肠杆菌所致，如为血源性感染则多由球菌引起。在选择抗菌药物治疗肾盂肾炎时应考虑到：①抗菌效果好，对致病菌敏感，不易产生抗药性;②药物在肾组织，尿液和血液中都有较高的浓度;③不良反应小，对肾脏无毒性;④重症患者宜联合用药;⑤要有足够的疗程，一般不短于14天。治疗肾盂肾炎常用的抗菌药物有如下制剂：
(1)青霉素G(penicillihe G)是细菌繁殖期的杀菌剂，通过抑制敏感细菌细胞壁上肽聚糖合成过程中所需的转肽酶，从而抑制了四肽侧链上D-丙氨酸与五肽桥之间的联结，使细菌不能合成完整的肽聚糖，干扰细菌细胞壁的合成。大剂量青霉素G对大肠埃希杆菌、变形杆菌、产碱杆菌有效。主要由肾脏排泄，24h内60%～80%自尿中排出，尿中浓度可较血中浓度高100倍。
(2)氨基青霉素类为广谱抗生素，有4种：
①氨苄西林(ampicilline)对溶血性链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌有效。对肠球菌及革兰阴性杆菌也敏感。一般剂量2～4g/d，儿童50～100mg/kg。
②匹氨西林(pirampicilline)：为氨苄西林的双酯，口服吸收良好，能迅速水解为氨苄西林而发挥抗菌作用。正常人口服250mg，其血、尿浓度较相当剂量的氨苄西林分别高2～3倍。
③阿莫西林(amoxycilline)为对羟基氨苄西林，抗菌谱与抗菌活性与氨苄西林相似，但对变形杆菌的杀菌作用比氨苄西林强。氨基青霉素类尿中浓度很高，故对尿路感染效果好。
(3)抗铜绿假单胞菌广谱青霉素，属于这一类的抗生素有：
①羧苄西林(carbenicillin)：其抗菌谱与氨苄西林相似。其特点是对铜绿假单胞菌及变形杆菌作用强。口服吸收差，需注射治疗，肾功能损害时作用延长。单用易产生耐药性，常与庆大霉素合用，但不能混合静脉注射。毒性低，偶可引起粒细胞缺乏及出血。
②磺苄西林(sulbenicillin)：抗菌谱与羧苄西林相似，抗菌活性强，尿中浓度高。不良反应主要为胃肠道反应，偶有皮疹、发热等。
③替卡西林(ticarcillin)抗菌谱与羧苄西林相似，抗铜绿假单胞菌活性较其强2～4倍，胆汁中药物浓度高，主要经肾脏排泄。主要用于治疗铜绿假单胞菌所致各种感染。
④呋布西林(furbenicillin)：抗铜绿假单胞菌较羧苄西林强6～10倍，对金葡菌、链球菌、痢疾杆菌等也有强大的杀菌作用，不良反应同羧苄西林。
⑤阿洛西林(azlocillin)：对多数肠科杆菌、肠球菌及铜绿假单胞菌均有较强作用。对耐羧苄西林和庆大霉素的铜绿假单胞菌效果较好。
⑥哌拉西林(piperacillin)抗菌谱广与羧苄西林相似，抗菌作用较强，对各种厌氧菌有一定作用。与氨基苷类合用对铜绿假单胞菌和其他脆弱拟杆菌以及肠科杆菌有协同作用。
(4)耐酶青霉素：主要用于耐青霉素的金葡萄感染，其中异恶唑类青霉素的侧链上为苯基异恶唑，通过空间位置障碍作用保护了β内酰胺环，使其不易被细菌的青霉素酶水解。属于这类的青霉素有：苯唑西林(oxacillin)、氯唑西林(cloxacillin)、双氯西林(dicloxacillin)和氟氯西林(flucloxacillin)等，其中以双氯西林及氟氯西林作用最强。
(5)第一代头孢菌素：特点是对革兰阳性球菌抗菌作用较第二、三代强，对青霉素酶稳定，但仍可被革兰阴性菌的β-内酰胺酶所破坏，对肾脏有一定毒性。常用药物包括：头孢噻吩(ephalothin，先锋霉素Ⅰ)、头孢唑啉(cefazolin，先锋霉素Ⅳ)、头孢氨苄(cephalexin，先锋霉素Ⅴ)、头孢拉啶(cefradine，先锋霉素Ⅵ)。其中，头孢唑啉对大肠埃希杆菌、奇异变形杆菌作用很强，主要由肾排泄，在肾组织中浓度很高，一般对肾无损害，但个别病人可有尿素氮增高及蛋白尿。治疗尿路感染，肾盂肾炎1～2g/d，分次肌注，也可静脉注射，儿童每天剂量为20～40mg/kg。另外常用的头孢拉啶，口服吸收良好，用药后肾组织中浓度较血清高8倍。本品几乎全部由肾脏排泄，很适用于尿中感染。2～4g/d，分4次服，儿童按50～100mg/kg计算，可肌内或静脉注射。
(6)第二代头孢菌素：其特点是对革兰阳性菌作用与第2代头孢菌素相仿或略差，对多数革兰阴性菌作用明显增强，部分对厌氧菌有高效，但对铜绿假单胞菌无效;对多种β-内酰胺酶比较稳定;对肾毒性较第一代有所降低。临床上用以治疗大肠埃希杆菌、克雷白杆菌、肠杆菌、吲哚阳性变形杆菌等所致尿路感染和其他组织感染。应用较多有头孢呋辛(cefuroxime)和头孢孟多(cefamandole)等。
(7)第三代头孢菌素：其特点为对革兰阴性菌包括肠杆菌属和铜绿假单胞菌及厌氧菌如脆弱类杆菌有较强的作用;血浆半衰期长、体内分布广、组织穿透力强;对β内酰胺酶有较高的稳定性;对肾脏基本无毒性。临床上主要用来治疗肾盂肾炎、败血症等严重感染。头孢他啶(ceftazi-dine)是目前抗铜绿假单胞菌最强的抗生素。此外，头孢哌酮(cefoperazone，先锋必)也有效。对肠道科细菌以头孢曲松(cefriaxone，菌必治)与头孢噻肟(cefotaxime)相仿，头孢哌酮稍差。
(8)第四代头孢菌素：近年研制的头孢匹罗(头孢哌洛姆)、头孢吡肟(头孢哌姆)以及头孢唑兰(cefozopran，CZOP)对铜绿假单胞菌及革兰阳性球菌也有效。
(9)非典型β-内酰胺类：包括头霉素C(cephamycin)、拉氧头孢(latamoxef，噻吗灵)、亚胺培南(imipenem)、克拉维酸(clavulanic acid，棒酸)、舒巴坦(sulbactam，青霉烷砜)、氨曲南(aztreonam)等。其中亚胺培南与肽酶抑制药西司他丁(cilastatin)的合剂亚胺培南/西司他丁钠(泰能)具有高效、耐酶等优点均可用于重症肾盂肾炎及尿路败血症的治疗。
(10)氨基糖苷类抗生素：氨基糖苷类抗生素对革兰阴性杆菌有良好的效果。
①庆大霉素(gentamycin)：对葡萄球菌及革兰阴性菌感染效果好，对铜绿假单胞菌亦有效，主要由肾脏排泄，尿中浓度较血清高数十倍，故对尿路感染有较好效果。
②阿米卡星(amikacin，丁胺卡那霉素)：本品对革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌作用较强，对庆大霉素和卡那霉素耐药的菌株仍然有效，200～400mg/d，分次肌注。
③妥布霉素(tobramycin)：对铜绿假单胞菌作用强大，对第Ⅷ对脑神经及肾脏有毒性作用。适用于尿路感染，剂量1～5mg/(kg·d)，分2次肌注。
④奈替米星(netilmicin)：抗菌谱与庆大霉素近似，对氨基甙乙酰转移AAC(3)稳定，对产生该酶而使卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、西索米星等耐药的菌株，对本品可敏感。成人3～6.5mg/(kg·d)，分2或3次肌注。
⑤西索米星(sisomicin)：本品抗菌谱与庆大霉素相似，对庆大霉素耐药菌株也有效。对金葡萄有良好作用，用于严重的革兰阴性菌感染。成人剂量，3mg/(kg·d)，分3次。
⑥地贝卡星(dibekacin，双去氧卡那霉素B)：抗菌谱与庆大霉素相似，作用较庆大霉素弱，对铜绿假单胞菌作用略强。主要由肾脏排泄，有肾毒性，较卡那霉素轻。100～150mg/d，儿童1～4mg/(kg·d)，分2次肌注，儿童慎用。
(11)四环素类(tetracyctines)：四环素、土霉素、金霉素沿用已久。因耐药菌株日益增多，现已少用于肾盂肾炎的治疗。
①米诺环素(minocycline)：对四环素耐药的葡萄球菌和大肠埃希杆菌有效，尿中浓度较血清高10～30倍，适用于肾盂肾炎。成人首剂200mg，以后100mg/次，2次/d。
②美他环素(甲烯土霉素)：尿中浓度较血清高50倍，每天剂量0.6g，儿童10mg/kg。
(12)氯霉素类抗生素常用者有：
①氯霉素(chloramphenicol)：对多数革兰阳性球菌和阴性杆菌有效，其主要不良反应为骨髓抑制、神经、精神症状，新生儿不宜使用(易致灰婴综合征)、尿路感染时可短期应用，每天剂量1.0g，儿童50mg/kg，分4次口服。
②甲砜霉素(thiamphenicol)：又称硫霉素，抗菌作用较氯霉素强，主要由肾脏排泄，尿中浓度较血中高50～100倍，故对尿路感染较氯霉素为好。有轻度胃肠道不良反应，骨髓抑制较氯霉素为轻。1.5～2.0g/d，儿童20～50mg/kg，分3次服用，也可静脉滴注。
(13)喹诺酮类抗菌药：目前已发展到第四代。第一代常用于肾盂肾炎的是萘啶酸，第二代是吡哌酸;第三代为含氟衍生物，如诺氟沙星(氟哌酸)、氧氟沙星(氟嗪酸)、培氟沙星(甲氟哌酸)、环丙沙星(丙氟哌酸)等。近年来已发展到第4代以氟罗沙星为代表，临床应用治疗肾盂肾炎效果很好。
①诺氟沙星(norfloxacin)：对革兰阳性及阴性菌包括铜绿假单胞菌有效，主要用于尿路及肠道感染。
②氧氟沙星(ofloxacin)：对革兰阳性(包括对甲氧西林耐药的金葡菌，MRSA)革兰阴性菌包括铜绿假单胞菌均有较强的作用，口服吸收快而完全，血药浓度高而持久，血浆半衰期5～7h，70%～90%药物经肾排泄。
③依诺沙星(enoxacin)：又名氟啶酸，抗菌谱与抗菌活性与诺氟沙星相似，对厌氧菌作用较差。50%～65%经肾脏排泄。
④环丙沙星(ciprofloxacin)：又名环丙氟哌酸，对耐药的铜绿假单胞菌，一些对氨基甙类、第三代头孢菌素耐药的革兰阴性和阳性菌仍敏感。
⑤洛美沙星(lomefloxacin)：体外抗菌作用与诺氟沙星、氧氟沙星相似，体内则比前二者强但不如氟罗沙星。
⑥氟罗沙星(fleroxacin)：又名多氟沙星，抗菌谱广，现有各喹诺酮类药体内抗菌活性皆不及本品，50%～60%经肾脏排泄。
⑦芦氟沙星(rufloxacin)：本品对金葡萄、大肠埃希杆菌、伤寒沙门菌及不动杆菌有很强的抗菌活性，适用于急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎及前列腺炎等。
⑧司氟沙星(sparfloxacin)：本品对革兰阳性球菌抗菌力比环丙沙星、氧氟沙星、依诺沙星强2～32倍，对革兰阴性杆菌与上述制剂作用强度相似;对厌氧菌比环丙沙星、氧氟沙星、依诺沙星高2～32倍;对沙眼衣原体比红霉素、氧氟沙星高，与米诺环素(二甲胺四环素)相当。
(14)大环内酯类抗生素：此类抗生素包括红霉素(erythromycin)、乙酰螺旋霉素(acetylspitamycin)、罗红霉素(roxithromycin)、克拉霉素(clarithromycin)、阿奇霉素(azithromycin)、交沙霉素(josamycin)、麦迪霉素(medecamycin)、罗培霉素(rokitamycin)及奥林霉素(oleandomycin)等。主要用于革兰阳性细菌感染，尿路感染很少使用。红霉素对尿路感染的“L”型细菌有效。
(15)磺胺类抗菌药：磺胺类药物为广谱抗菌药物，用于肾盂肾炎治疗的有下列几种：
①磺胺异恶唑(sulfisoxazole，SIZ)：抗菌作用很强，血中乙酰化程度很低，尿中浓度较血中高10倍，不易析出结晶，为较理想的磺胺药，很适用于尿路感染。每天剂量4g，儿童25～50mg/kg，分4次服。
②磺胺甲恶唑(sulfamethoxazole，SMZ);抗菌作用与磺胺异恶唑(SIZ)相似。在血中乙酰化率较高，长期服用时加用碳酸氢钠，以避免发生血尿和晶体尿。适用于治疗尿路感染。本品与甲氧苄啶(TMP)组成磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方新诺明)，其疗效可增强数倍。剂量：成人，2g/次，2次/d，口服，儿童25mg/kg。
(16)呋喃类：用于治疗尿路感染有呋喃妥因(呋喃坦啶)，口服吸收迅速，很快从肾脏排泄。本品对大肠埃希杆菌、葡萄球菌及肠球菌均有良好的疗效，对变形杆菌和产气杆菌也有效。本品在尿中达150～300μg/ml，经肾脏对在酸性尿中可使肾小管重吸收增强，而转运于肾组织，提高肾组织内药物浓度，有利于肾盂肾炎的治疗。每天剂量0.2～0.3g，儿童5mg/kg，分次口服。
(17)磷霉素(phosphomycin)：本品是广谱抗生素，对葡萄球菌、大肠埃希杆菌、变形杆菌、伤寒杆菌、铜绿假单胞菌有较弱的抗菌作用。口服后在尿中浓度为血中约高10倍，故对尿路感染效果较其他部位为好。此外，本品尚能保护近曲小管的磷酯酶活性，可减轻庆大霉素和顺铂引起的近曲小管的中毒性损害，剂量2～3g/d，儿童为50mg/kg，4次分服。静滴6～16g/d，分2或3次给予。偶可发生过敏性休克。
(二)预后
肾盂肾炎的预后在很大程度上取决于患者是否有导致发病的易感因素和是否给予及时、有效地治疗有关。若无明显的易感因素，急性期易被治愈，如有明显的易感因素，急性期则难以治愈，且常常反复发作影响肾功能而预后不良。适当的治疗和密切的随访观察也可改善预后。
(一)治疗
对于急性肾盂肾炎的治疗经历了从长疗程到短疗程、再到长疗程这样一个学术发展过程。前些年较热门的3天疗法或大剂量单次治疗方法，已被证明有易复发和转为慢性感染的缺点，既往国内外所规定的“尿路感染必须有足够疗程”的治疗原则重新被广泛应用。
1.一般治疗 急性肾盂肾炎伴有发热、显著的尿路刺激症状或有血尿的急性肾盂肾炎患者应卧床休息，体温恢复正常，症状明显减轻后即可起床活动。一般休息7～10天，症状完全消失后可恢复工作。发热、全身症状明显者，根据病人全身情况给以流质或半流质饮食，无明显症状后改为普通日常饮食。高热、消化道症状明显者可静脉.…