骨盆骨折 ☆ 收藏

治疗

(一)治疗
1.骨盆骨折的治疗原则 骨折的类型和严重程度不一，治疗方法的选择主要取决于骨盆环是否稳定和有无内脏合并伤。治疗原则首先是防治威胁生命的大量出血与内脏器官损伤，但也要对不稳定的骨盆骨折进行早期复位和持续固定，以利控制骨折的大出血，减轻疼痛和减少脂肪栓塞综合征(fat embolus syndrome，FES)、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等严重并发症。骨盆承重结构的恢复，亦有助于获得尽可能好的功能效果。
由于严重的骨盆不稳定性骨折常是多发性损伤，因此为保证优先处理危及生命的合并伤及并发症，McMurtry提出了一个A～F的处理顺序方案，其内容如下：
A(airway，气道)：通畅呼吸道，给氧，气管插管，闭式引流等，并注意胸部伤。
B(bleeding，出血)：控制外出血，输血、输液，包括输血小板和监测凝血指标。
C(CNS，中枢神经系统)：颅脑损伤的处理。
D(digestive system，消化系统)：腹内脏器损伤的处理。
E(excretory，排泄)：尿道、膀胱的处理。
F(fracture，骨折)：其他部位骨折的处理。
此方案的特点是从患者的整体治疗出发，首先抢救威胁患者生命的损伤，保持呼吸道通畅和防治大量出血，恢复血流动力学稳定。根据近年来的进展，骨折早期固定可减少FES、DIC、ARDS等严重并发症的发生，因此应在上述的“B”中增加骨盆不稳定骨折复位和固定，包括用外固定器固定骨盆前环，或用Ganz抗休克“C”形骨盆钳固定。
2.各型骨盆骨折的治疗
(1)骨盆环稳定或基本稳定的骨折(A型)：
①骨盆边缘撕脱骨折：这类骨折多因肌肉突然猛烈收缩将其起点处的骨质撕脱造成，骨折发生在骨盆边缘，未累及骨盆环，如缝匠肌撕脱髂前上棘、股直肌撕脱髂前下棘及腘绳肌撕脱坐骨结节等(图6)。局部有疼痛、肿胀及压痛，进行与肌肉作用相反的动作时疼痛加重。骨折片可有轻度移位。
这类骨折不论有无移位，一般不需特殊治疗，骨折愈合后对功能无影响。治疗只需对症处理、卧床休息，使骨折免受肌肉收缩牵拉。如髂前上棘或髂前下棘撕脱骨折，在患者卧床期间用一软枕将膝垫高，保持适当的屈髋位以减轻疼痛，待疼痛消失后即可下地负重活动;在坐骨结节撕脱骨折，患者卧床休息时应置大腿于伸直、外旋位。
②髂骨翼骨折：多为直接暴力所致，骨折发生在骨盆边缘，未破坏骨盆环的边缘与骨盆环完整性(图7)。由于骨折部的内侧与外侧有骨膜及厚实的肌肉覆盖保护，骨折大多无明显的移位。如软组织损伤严重、骨折块移位显著，可伴有较大的血肿，伤侧腹壁强直与压痛。X线片能明确诊断。
单纯髂骨翼骨折无需复位与固定，只需卧床休息3～4周，疼痛消失后即可下地活动。如骨折块大且有严重移位，为保证骨折顺利愈合和早期下地活动，则需考虑切开复位以及用骨松质螺钉或钢板螺钉内固定。
③单一的耻骨水平支或下支骨折：一侧或两侧单一的耻骨支骨折多由侧方挤压所致。骨折端常有轻度移位，但不影响骨盆环的稳定性与负重功能(图8)。局部有肿胀与压痛，伤侧髋关节外展与过伸时可使疼痛加剧，骨盆挤压与分离试验阳性。X线检查可确定诊断。
由于单一的耻骨支或坐骨支骨折无损于骨盆环的完整与稳定，一般卧床休息2～3周即可下地活动。卧床时在膝下置一软枕，保持髋关节于屈曲位以减轻疼痛。
④骶椎2～3以下的横断骨折：多由于后仰坐倒时直接撞击所致。骨折发生在两骶髂关节下缘连线以下(图9)，多呈横行裂隙或向前轻度移位，严重移位少见。临床表现为骶部疼痛、局部微肿胀和明显压痛，患者多不能取坐立。合并神经损伤者有马鞍区感觉障碍或大小便失常，侧位X线片可显示骶骨横断骨折。
骨折无移位或移位轻微者，只需卧床休息、避免压碰，疼痛于数周后即可消退。骨折完全错位者，从肛门用手指向后推压多难以复位，且有损伤直肠的危险，可考虑切开复位。
⑤单侧耻骨上、下支骨折：多由侧方挤压损伤所致。骨折未累及承重弓(主弓)，对骨盆环的稳定性无明显影响，骨折移位不严重(图10)。临床表现主要为骨折局部明显疼痛与肿胀，患者多不能站立与行走，髋关节活动受限，骨盆挤压与分离试验阳性。X线片可确定诊断。
因骨折多无明显移位，骨盆后环仍保持完整，骨折愈合后对负重功能无影响，故只需对症治疗、卧床休息、保持髋关节适当屈曲，疼痛消失后即可下地活动。
⑥耻骨联合轻度分离：孤立的耻骨联合分离少见。轻度分离是指其间隙小于2cm(图11)，如分离间隙大于2.5cm，则应考虑因骨盆外旋而有造成后环部结构损伤的可能性，如骶髂关节前部韧带损伤，因此要仔细检查有无骶髂关节损伤，以免因漏诊而造成永久性疼痛。耻骨联合分离引起的疼痛较集中在耻骨联合处，用手指可摸到有不甚明显的沟隙。患者骨盆分离试验阳性。X线片可以显示耻骨联合间隙增宽。
治疗是用手法挤压两侧骨盆，使耻骨联合对合后用骨盆束带固定，如此可减轻疼痛和使患者感到舒服。卧床休息4～6周。一般来说，即便复位不完全，亦很少遗留永久性功能障碍。对合并有尿道或膀胱伤的患者，手术后用骨外固定器行骨盆前环外固定，有利于术后护理和早期下地活动。
⑦骶髂关节半脱位：此种损伤虽属骨盆环一处损伤，但损伤是位于骨盆承重弓主要的承重部位，如未完全整复脱位，恢复骶髂关节的稳定，则将后遗永久性腰背痛与无力。骶髂关节半脱位者有局部疼痛和肿胀，坐、立及翻身活动可加剧疼痛。骨盆挤压与分离试验以及“4”字试验均为阳性。X线片上可见伤侧髂骨向上、向后移位，比健侧更接近中线，与骶骨有阴影重叠。
传统疗法是手法复位和用双侧石膏裤固定3个月。为减少长期卧床的许多并发症，有的学者主张手法整复半脱位后经皮穿放加压螺钉固定骶髂关节。对有持续疼痛的陈旧性半脱位，宜行骶髂关节融合术。
⑧双侧耻骨上、下支骨折：多由于侧方挤压所致。此种损伤虽有骨盆前环两处断裂，但骨盆后侧仍保持完整，骨折移位不大，对骨盆环的稳定性及承重功能无大的影响(图12)。耻骨骨折移位常造成后尿道损伤，表现为排尿困难或尿潴留，尿道口流血或有血迹。双侧耻骨上、下支骨折的局部症状较单侧骨折者重。X线检查可明确诊断。
治疗与单侧耻骨上、下支骨折相同，卧床休息即可。卧床期间，在患者膝下垫一软枕，保持髋关节适当屈曲以减轻疼痛。对未并发尿道或膀胱损伤者，一般不需行骨盆外固定治疗。
(2)骨盆环旋转不稳定纵向稳定骨折(B型)：这类骨折是由于较大的暴力从前后方向或从侧方挤压骨盆所致。这种外力不仅造成骨盆前环部骨折或耻骨分离，同时，伤侧骨盆绕纵轴旋转，使骶髂关节受到损伤，使骨盆发生旋转不稳定，骨盆变形，且有较高的并发症发生率。根据外力作用方向不同，可将旋转不稳定的骨盆环骨折分为以下两型。
①分离型骨折：此型又称“开书”型或外旋型骨折，多因骨盆遭受来自前后方向的挤压所致(图13)。外力先作用于髂骨翼，致使耻骨支、坐骨支骨折或耻骨联合分离。如外力继续作用，髂骨翼则外翻、外旋，犹如打开书本一样，结果使一侧或两侧(多为伤侧)骶髂间韧带及骨间韧带撕裂或完全断裂，骶骨翼后侧部骨质压缩。骨盆前后位X线片显示骶髂关节间隙增宽、髂骨翼变宽、闭孔变小及骨盆前部骨折端分离。
②压缩型(内旋型)骨折：当骨盆受到侧方冲挤时，同样由于骨盆前环较后环薄弱而先骨折，骨折端重叠移位。若挤压力继续作用，则使受力的髂骨翼内翻内旋，致使骶髂后韧带部分撕裂，骨间韧带损伤及骶骨翼前部骨质压缩，结果使骶髂关节稳定性降低(图14)。骨盆前后位X线片显示骶髂关节间隙后面变宽和前侧压缩，伤侧髂骨翼变窄，闭孔变大和骨折端重叠移位。
骨盆骨折旋转不稳定型常合并有骨盆内大出血与内脏损伤，伤势较重。治疗首先是稳定血流动力学和处理内脏合并伤，但同时要尽快将骨折复位与固定，因为这是控制出血的必要措施。持续、稳定的固定能防止骨折端活动导致已凝固的血块脱落和再出血。骨盆旋转不稳定纵向稳定骨折特别适于用骨外固定器行骨外固定，有控制骨断端出血、迅速减轻疼痛和便于护理的优点，并可作为最终的确定性治疗。
目前使用的骨外固定器虽有多种类型，但在骨盆骨折使用的方法基本相同。常用的外固定器为AO式与Hoffmann外固定器(图15)，由针、针夹和连接杆3部分组成。其固定方法是在髂前上棘后方2cm处，在每侧髂嵴皮肤做出2～3个标记，其间距为2～3cm。局部麻醉后，依次在标记处经皮在髂骨内外板之间拧入固定针。进针角度保持与躯干矢状面成15°～20°角。采用直径为5mm的螺纹针。其钻入深度为5cm;若用2.5mm或3mm的骨圆针，则进针深度为7cm。进针要有明确的阻力感，以放置后无晃动和不易拔出为标准。用针夹分别将针尾固定，再连接于连接杆上组装成骨外固定器(图16)。通过横杆伸缩进行加压(分离型)或撑开(压缩型)，纠正骨盆的分离外旋或内翻内旋畸形。X线片证实复位满意后，拧紧各固定夹以保持骨外固定的固定作用。术后可在床上活动，4周后鼓励下床扶拐活动，注意检查各固定夹是否紧固。根据骨折类型(稳定性)于术后8～12周拆除外固定。
(3)骨盆环旋转与纵向均不稳定的骨折(C型)：骨盆遭受前后方向或侧方挤压时不仅可造成B型损伤，如外翻外旋或内翻内旋的外力继续作用，则发生骶髂关节脱位或关节附近的骶骨或髂骨骨折(C型)。从高处坠落单足着地时，身体向下的重力和足落地时向上的反作用力汇合于骨盆，这种巨大的剪力同样可造成骨盆前、后环完全断裂(垂直剪力型)。骨盆前环断裂可为耻骨上、下支骨折或耻骨联合分离;后环断裂可为骶髂关节脱位，关节附近的骶骨或髂骨骨折(图17)。
如骨性结构损伤不严重，但存在坐骨棘撕脱骨折(骶结节韧带及骶棘韧带)、骶骨会阴游离缘撕脱骨折(骶棘韧带)或第5腰椎横突撕脱骨折(髂腰韧带)，则常提示可能有严重的骨盆不稳定。
骨盆前后环完全断裂时，骨折极不稳定，骨盆有明显变形，伤侧半个骨盆连同下肢常向上移位，髂骨嵴升高，下肢短缩，骨盆部及会阴部可出现淤斑或血肿等。患者的全身情况多很严重，常合并大量出血、内脏损伤或其他部位骨折等，导致伤势严重而复杂。为快速而准确地诊断和及时进行救治，要放宽各项检查指征，直接用确诊率高的先进的诊断方法。骨盆后前位X线片可用于初步判定骨盆环是否稳定，对疑有其他部位骨骼损伤时应同时摄片检查，以避免重复分次摄片而延误诊断时机。颅脑伤可直接进行CT检查，腹内损伤宜选用B型超声或腹腔灌洗等常规方法进行检查和诊断。
由于骨盆不稳定性骨折常多有其他部位损伤存在，因此其治疗在原则上应按McMurtry制订的ABCDEF方案顺序进行。在治疗威胁患者生命的损伤后，应尽快恢复骨盆环承重结构的稳定性。如何有效维持骨盆环骨折的稳定，是选择固定方法的基础。在有大量出血和因患者全身情况尚不稳定而难以承受内固定手术时，可在手术治疗脏器损伤的同时对有移位的耻骨联合行内固定，或应用外固定装置。这虽不能达到完全整复固定后环的骨折脱位，但可减少不稳定骨盆骨折断端的活动，有益于控制出血和预防严重并发症。为救治血流动力学不稳的严重骨盆骨折，Ganz抗休克骨盆钳对固定骨盆后环和控制出血更为简捷有效(图18)
Ganz骨盆“C”形钳的构件包括1根方形横杆和套接于横杆的2根侧方支柱(臂)，后者能在横杆上平行滑动，可根据骨盆宽度调整其间距。侧柱下端有开口供安置有斯氏钉的螺纹管。骨盆“C”形钳可在急诊室或放射检查台上于局部麻醉下安放。患者取仰卧位。在髂前与髂后上棘之间画一连线，于股骨纵轴线交点处用尖刀片戳一小口，将钉端锤达髂骨翼，此时牵伸下肢将骨折复位，然后拧放螺纹管向后骨盆环加压和牢固固定。钉的位置亦可放在髋臼上部，其目的是使骨盆前后环受到一致的加压固定。骨盆“C”形钳可绕轴向下或向上旋转，以便显露腹部或股部。骨盆“C”形钳可留置3～7天，待患者情况稳定及行骶髂关节内固定时去除。目前对骨盆骨折切开复位内固定的适应证尚无一致认识，但主张对不稳定性骨盆骨折早期应用手术固定者日渐增多。恢复骨盆环的解剖和稳定，可明显减少后遗症，诸如腰背痛、步态异常、下肢不等长、脊柱侧凸、坐位困难等。由于骨盆骨折形式多种多样，患者全身伤情不同，以及术者对内固定方法的选择不同，因而具体的内固定方法也较多。对于旋转与纵向均不稳的骨盆骨折，固定骶髂关节脱位可用前入路盆内钢板或骶髂螺钉，后入路骶骨棒或拉力螺钉，或中空骨松质螺钉经皮穿入固定等方法(图19，20)。不稳定性骨盆骨折最适当的手术时间是在伤后早期，但必须是在患者得到充分复苏和全身情况稳定的条件下施行。为增加骨盆后侧内固定的稳定性，对骨盆前环骨折或耻骨联合分离大于2.5cm者，可考虑同时使用钢板内固定或骨外固定。对髂骨翼骨折患者可酌情用拉力螺钉或钢板重建髂骨的稳定性。
(二)预后
骨盆骨折，如果为单纯性骨折且移位不多者，治疗效果都比较满意。如果为严重骨折且并发症严重者，其治疗效果多不满意。
(一)治疗
1.骨盆骨折的治疗原则 骨折的类型和严重程度不一，治疗方法的选择主要取决于骨盆环是否稳定和有无内脏合并伤。治疗原则首先是防治威胁生命的大量出血与内脏器官损伤，但也要对不稳定的骨盆骨折进行早期复位和持续固定，以利控制骨折的大出血，减轻疼痛和减少脂肪栓塞综合征(fat embolus syndrome，FES)、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等严重并发症。骨盆承重结构的恢复，亦有助于获得尽可.…