子宫肌瘤 ☆ 收藏

治疗

(一)治疗
1.子宫肌瘤治疗方法的选择应遵照以下原则
(1)症状：根据症状选择治疗方法，在子宫肌瘤可能比其他疾病(特别是肿瘤)更重要。子宫肌瘤是良性肿瘤，不少妇女患有肌瘤，但并未接受过治疗，而长期健康生存。因其他原因死亡而进行的尸检中，往往发现死者子宫上长有肌瘤，而他们生前从未有过子宫肌瘤的病史记载。因此，肌瘤患者有无症状是决定处理方针的主要根据。事实上对肌瘤患者是否进行治疗，以及进行什么样的处理，或进行何种手术，在很大的程度上决定于症状的有无和严重程度。由于子宫肌瘤常伴有子宫内膜病变，如单纯性子宫内膜增长过长、腺囊型子宫内膜增生过长、腺瘤型子宫内膜增生过长，甚至子宫内膜不典型增生，常伴有不规则阴道出血，所以处理子宫肌瘤时必须了解月经情况，对有出血症状者应作诊断性刮宫以了解内膜情况，有助于治疗。
(2)肌瘤的大小与部位：肌瘤的大小与部位在决定处理方针上也有重要意义。对于没有症状或症状很轻的患者，肌瘤长到多大仍属安全范围，是很难肯定的。不过绝大多数学者主张，以肌瘤相当于12周妊娠子宫大小为标准，接近或超过这个标准，即应进行手术。因为肿瘤太大，手术野暴露差，手术困难，出血不易控制，对于子宫颈或子宫下段肌瘤，宁可提早手术，应该在肌瘤直径大于3cm时即行手术，否则手术会更加困难。此外，应注意肌瘤的生长速度及有无盆腔合并病变，如合并有盆腔病变或肌瘤生长快者，则宜及时进行手术治疗。估计手术困难者，可考虑术前进行药物治疗，以降低手术的难度及减少术中出血。
(3)年龄与生育状态：对年轻、希望生育的患者，应保留子宫。无症状的患者，经观察一段时期后，仍不能怀孕时，可作肌瘤摘除术。有症状者，应及时进行肌瘤摘除。年轻患者虽然已有子女，亦可考虑进行子宫肌瘤摘除而保留子宫。50岁左右的患者，症状较明显时，应积极治疗，除手术治疗外，尚可考虑进行药物治疗;症状或症状轻者，可以不进行特殊治疗。中年妇女已有子女者，一般认为子宫已“不必要”而例行子宫切除，这对需要进行手术治疗的患者来说，是无可非议的。然而随着科学的发展，切除子宫(保留卵巢)是否会对生理上及精神上带来影响，尚值得进一步研究。因此，对这一年龄段的患者，如对切除子宫有顾虑，要求保留子宫，亦可考虑仅作子宫肌瘤摘除术。
(4)全身情况：一般讲，患者全身情况只能作为决定子宫肌瘤处理方针的参考。如全身情况不良由于肌瘤本身造成的(如严重贫血等)，则应积极处理，包括输血等全身支持治疗，或同时给予子宫肌瘤药物治疗后再进行手术治疗。如主要由其他疾病所致的全身情况不良，则应权衡利弊，选择合适的处理方案。
2.保守治疗
(1)期待疗法：期待疗法即为定期随诊观察，而不需要特殊处理。主要适于无症状的子宫肌瘤，尤其<10～12周妊娠子宫大小者，若为近绝经妇女，期待绝经后肌瘤可以自然萎缩。此外临床常见一些经健康查体发现的无症状的小肌瘤，患者往往带着焦虑的心情来就医，这些患者经过仔细检查确诊为子宫肌瘤者，可采用期待疗法，无必要行手术治疗。每3～6个月复查1次，随诊期间注意有无症状出现，子宫是否增大。每次随诊需做妇科检查并辅以B超检查。随诊过程中若出现月经过多压迫症状或肌瘤增大尤其速度较快者，则改用手术治疗。在有规律的定期随诊监护下，对无症状的子宫肌瘤行期待疗法是妥当的。
(2)药物治疗：子宫肌瘤是性激素依赖性肿瘤，临床采用激素药物治疗，历时已逾半个世纪，曾试过多种药物，但根治肌瘤的药物仍处于探索过程中。近年陆续问世的新药，临床应用收到明显缩小肌瘤的疗效，颇受重视。
①促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)：GnRHa是下丘脑GnRH的衍生物，在GnRH(10肽)分子的第6、10位氨基酸结构被取代，其活性可为天然10肽LHRH的40～200倍。我国试制的LHRHa约为天然10肽的15倍。LHRH及其类似物激动剂作用的特点是因给药方式和疗程长短的不同而对下丘脑-垂体-性腺轴功能起双向调节作用。模拟内源性LHRH生理释放的方式以脉冲式间断给药能激活垂体-性腺轴功能称为升调节(up regulation)，可以诱发排卵。若大剂量连续或长期非脉冲式给药则产生抑制作用，称为降调节(down regulation)。抑制垂体FSH和LH的分泌，并进一步降低卵巢分泌的雌二醇水平。治疗子宫肌瘤是通过连续给GnRHa使雌二醇抑制到绝经水平，造成假绝经状态或称药物性卵巢切除，借此抑制肌瘤生长并使其缩小。此药因能被胃多肽酶灭活，不能口服。常用的给药方式为鼻腔喷洒、皮下注射、肌内注射或植入。长效制剂可每月用药1次，方便患者。
20世纪80年代初期首次报道应用GnRHa治疗子宫肌瘤获得成功。用药3个月，肌瘤体积缩小77%，月经过多停止，血红蛋白增加，贫血得以纠正。此后陆续有文献报道，其有效率达87%，用药3～6个月，肌瘤体积缩小50%(30%～60%)，但完全消失者仅见于小的肌瘤。
用药4～8周即可看出效果，12～16周效果最佳，继续用药其效果即不显著，肌瘤体积不再缩小或缩小很少。子宫及肌瘤体积缩小的程度与体内雌激素下降水平有关。肥胖患者效果较差，可能与其皮下脂肪腺外转化的雌激素增多有关。然而有少数患者即使雌激素水平降至绝经水平，肌瘤缩小仍不明显，多见于年龄较大的妇女，其原因还不太清楚。这些肌瘤可能是非雌激素依赖性;也有认为与肌瘤成分的异质性有关，肌瘤内的钙化或纤维组织对激素治疗反应差或无反应。尽管报道中所用的GnRHa药物有所不同，其疗效基本一致。用药的时间不等，一般为12～24周。多普勒脉冲波超声检查显示用药后随着子宫与肌瘤体积的缩小，子宫血流也相应减少。患者在用药期间闭经，停药后4～10周月经恢复。随着月经的恢复肌瘤在不同的时间后又开始增大，在6个月内多数又重新恢复到原来的大小。在近绝经期的患者中，有的停药后继续闭经而过渡到绝经，肌瘤不再长大。国内张俊惠等(1995)报道应用国产GnRHa治疗34例有症状的子宫肌瘤也取得满意疗效。每天肌注GnRHa 200μg或500μg共3个月，肌瘤体积平均缩小49%，临床症状明显改善。5例原发不孕患者治疗后2例妊娠，均为足月分娩。1例为近绝经期患者用药后诱发绝经而免除了手术治疗。Nakamura(1993)报道25例围绝经期子宫肌瘤患者应用GnRHa治疗16周，肌瘤均缩小。停药后有8例绝经，肌瘤未见再增大，此组年龄平均为51岁(47～54岁)，而未绝经组在停药后12周内肌瘤又增大，恢复到原来大小，此组年龄平均为47岁(36～59岁)。进一步分析两组治疗前血清LH、FSH水平相似，停药后绝经组LH、FSH平均水平高于未绝经组，值得注意的是绝经组治疗前E2平均水平200pmol/L，低于未绝经组E2平均水平550pmol/L，两组治疗前血清E2水平有差别。因此，提示患者年龄及其治疗前的血清E2水平可能有助于预测GnRHa治疗后是否会诱发绝经的问题。
GnRHa的副反应主要是由于低雌激素水平所引起的绝经期综合征及骨质丢失。患者出现程度不同的潮热，燥汗，阴道干涩，情绪不稳定，而令人顾虑最大的是骨质丢失。用药24周，骨质可丢失6%(4%～12%)，一般停药后可以恢复，但也不是所有患者停药后都可以恢复，因而限制了其长期使用(>6个月)。为了避免由于长期使用GnRHa造成低雌激素状态带来的副作用，采用GnRHa与性激素联合用药以期达到能减轻或制止潮热等绝经期症状及防止骨质丢失又能保持GnRHa对子宫肌瘤的疗效，经过多年摸索取得了临床效果。于20世纪80年代后期提出的反加添加疗法(add back)，已得到临床肯定，先用GnRHa 12周，收到子宫缩小的效果后，再加用相当于绝经后激素替代治疗所用的低剂量雌激素与孕激素，与之联合。文献中所选用的药物与剂量不尽相同，根据临床效果，须因人而异，至今还没有成熟的方案。现提供两个方案供临床参考。先GnRHa 3个月使肌瘤缩小后，再与天然结合雌激素(倍美力)0.3～0.625mg+醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮)2.5mg 1次/d联合应用;从治疗开始即采用GnRHa与替勃龙(利维爱)2.5mg 1次/d联合应用。一般应用GnRHa 12周的患者不需反加疗法。
子宫肌瘤采用GnRHa治疗的适应证根据临床应用的情况归纳如下：
A.术前辅助治疗，这是目前应用最多的适应证，大肌瘤伴有严重子宫出血，术前用药使肌瘤缩小后手术，则术中出血减少而且操作容易尤其是肌瘤切除术。严重贫血者用药后闭经，不再出血，术前可使贫血得到纠正，术中不必输血，可避免因输血带来的并发症。有些患者用药后由于肌瘤缩小，原定为子宫切除者可改为肌瘤切除，得以保留子宫，也有原拟行腹部子宫切除者由于子宫缩小可有条件行阴道子宫切除或行宫腔镜或腹腔镜下切除，这样便使患者对术式的选择有了更多的余地。值得注意的是若行肌瘤切除术，有些肌瘤因术前应用GnRHa而缩小，可使术者术中难以发现而被遗漏，因而会增加肌瘤切除术后“复发”的机会。
B.子宫肌瘤合并不孕患者，经药物治疗后肌瘤缩小，为受孕改善了条件，停药后有的患者可以获得自然受孕的机会。
C.近绝经期患者采用GnRHa治疗后，有些患者可以提前过渡到绝经，肌瘤随之自然萎缩。
D.子宫肌瘤患者有严重合并症暂不能接受手术者可以采用GnRHa药物治疗，控制肌瘤生长，暂缓手术。GnRHa药价较昂贵，副作用大，尚难以推广或长期使用。
②米非司酮：又称RU486，是19-去甲睾酮的衍生物，具抗孕激素、抗糖皮质激素的作用，前者的作用强于后者。20世纪80年代研究成功的药物，最初临床主要用于抗生育，近年逐渐扩大了其应用范围。Murphy等(1993)首次报道应用米非司酮治疗10例有症状的子宫肌瘤患者，使子宫肌瘤体积缩小。最初是每天服50mg，连续服用3个月。其后又作了每天25mg及5mg不同剂量的观察，治疗3个月，25mg组用药3个月，肌瘤缩小49%，收到与50mg组同样的效果，5mg组的疗效差。三组用药期间均出现闭经，部分患者出现轻度潮热。国内杨幼林等(1996)报道34例子宫肌瘤，用两种不同剂量米非司酮治疗，剂量分别为每天10mg及20mg，从月经第1～3天开始服用，连续3个月，治疗期间均闭经，症状消失，无阴道干涩症状。停药后4周左右月经恢复。有5例48岁以上的患者停药后3个月仍继续闭经，肌瘤体积持续缩小。20世纪90年代后期国内陆续有较多的米非司酮治疗子宫肌瘤的报道。用量为每日服12.5～25mg不等，连服3个月为一疗程，均收到肌瘤缩小的效果，体积缩小50%左右。有效率(缩小>20%)达85%～90%，服药期间闭经。副反应轻，少数患者出现轻度潮热，个别转氨酶轻度增高，停药后即恢复正常。停药后15～40天恢复月经，个别延迟。月经恢复后子宫肌瘤体积的变化也因人而异。有的患者停药后3个月内肌瘤未见增大，随后逐渐见增大。月经恢复后的经量也不尽相同，张娟(1999)报道47.2%与平素月经相同，33.3%多于平素月经，13.8%少于平素月经。50岁左右近绝经期患者可诱发绝经，停药后继续闭经，肌瘤持续缩小，此点与GnRHa有相同作用。为了延长控制肌瘤生长也有采用间断用药的方法，给药1～2个疗程，停药一阶段，再用药。米非司酮的抗孕激素作用对缩小肌瘤体积控制其发展是有效的，但长期使用其抗孕激素的作用对子宫内膜是否会产生不利影响，这也是临床关注的问题。据米非司酮治疗功血的总结报道，用药后子宫内膜变薄或萎缩。韩克(2001)报道28例功能性子宫出血患者服米非司酮治疗，当月闭经，服药3～6个月后再次诊刮或手术，其子宫内膜极少，病理报告为增生期改变，米非司酮可以控制内膜增殖，未发现致癌危险。
③孕三烯酮(三烯高诺酮)：商品名内美通(nemestran)。孕三烯酮(三烯高诺酮)是合成的19-去甲睾酮的衍生物，具有强抗孕激素、抗雌激素及中度抗促性腺激素及轻度雄激素作用。服用后患者血中LH、FSH、E、P均降低，对性激素依赖性疾病如子宫肌瘤、子宫内膜异位症治疗有效。Coutinho等1986年报道97例子宫肌瘤用孕三烯酮(gestrinone)治疗有效。与GnRHa不同GnRHa须达到人工绝经而产生肌瘤缩小，孕三烯酮(Gestrenone)可以延长使用月数而不引起绝经期综合征。该作者于1989年又报道100例子宫肌瘤治疗结果，用3种给药方法：A组每次2.5mg，每周3次;B组每次5mg，每周2次;C组阴道用药，每次5mg，每周2次，结果全部有效。三组都在最初6个月子宫缩小最明显。用药半年的患者，89%在停药后18个月，子宫仍比治疗前小。阴道用药效果较口服更好。作者认为效果可与GnRHa相媲美，而不引起由于人工绝经带来的不良反应。有患者用药长达2年，其副反应可以耐受。孕三烯酮(Gestrinone)的副反应主要为体重增加、痤疮、皮脂增多症和潮热等。副反应与剂量有关，肝功能异常少见，对血脂和血糖无明显影响，用药半年后骨密度未见明显变化。停药后副反应一般于2个月内消退。
④中医治疗：子宫肌瘤属于祖国医学“癓瘕”范畴。因气滞、血瘀、痰湿凝滞而生，因此，辨证施治当围绕气、血、痰湿来进行，病在气则理气行滞;病在血则活血化瘀;病为痰，则化痰消癓。在兼顾元气状况的情况下，正盛则克伐为主，正衰则攻补兼施。
中医治疗的适应证为：除子宫肌瘤过大，(超过3个月妊娠子宫大小)或有明显压迫症状：黏膜下肌瘤出血、坏死、感染伴重度贫血者;合并心血管、肝、肾及造血系统等严重疾病;妊娠期及哺乳期妇女以及对中药过敏者，不宜采用中医治疗外，其余均可考虑采用中医治疗。此外，子宫肌瘤小或无明显症状的患者只需进行定期随访而不必进行治疗，也包括不必进行中医治疗。
对本病的治疗，可采用药物和非药物疗法两种，新病、气病，应以行气活血的方法治疗;久病、血病或痰凝，病情轻微，包块尚小，宜用活血化瘀消癍的方法治疗;病情较重，且包块较大，正气渐衰，应采用手术切除的办法，去除病邪再行调补。
A.辨证：
a.气滞治法：行气导滞，活血消癓瘕。方药：香棱丸加减。木香10g，丁香15g，三棱25g，枳壳15g，莪术25g，青皮10g，川楝子15g，小茴香15g，可水煎服，也可共为细末，制成水丸内服。月经不调加丹参20g，香附15g。带下过多加茯苓15g，苡仁15g，白芷10g;腹痛剧烈加延胡索15g，田七15g。
b.血瘀治法：活血破瘀，消癍散结。方药：桂枝茯苓丸加减。桂枝15g，云苓20g，丹皮20g，芍药15g，桃仁15g。可水煎内取，可共为细末，制成水丸内服。月经过多或崩漏不止，加蒲黄15g，五灵脂20g;带下过多加苡仁15g，白芷10g;腹痛剧烈加延胡索15g，乳香15g，没药15g;月经过少或闭经者加牛膝20g，泽兰15g;包块明显，推之不移可加逐瘀破坚药如水蛭、心肝疳虫等。
c.痰湿治法：理气、化痰、消癍。方药：二陈汤加味。制半夏20g，陈皮15g，茯苓15g，青皮10g，香附10g，川芎15g，三棱25g，莪术25g，木香10g，苍术10g，甘草lOg;脾虚者加党参15g，白术10g;带下色黄去香附，苍术，加败酱草15g，红藤15g。
B.中成药：
a.桂枝茯苓胶囊：活血化瘀，缓消包块。主治妇人小腹宿有包块，按之痛、腹挛急，或经闭腹胀痛，白带多等证，对子宫肌瘤有良好的治疗作用。3次/d，1次3粒，口服。3个月为一疗程。
b.宫瘤清胶囊：活血逐瘀，消症破积，养阴清热。用法为口服，3次/d，每次3粒，经期停服。3个月为一疗程。
⑤其他疗法：针灸疗法：气滞为主，痛无定处，包块推之可移，运用体针疗法，行气活血，祛瘀止痛。取穴：中极、三阴交、内庭、关元。毫针直刺，用泻法，捻转提插，留针20min，1次/d，10次为1疗程。
3.子宫动脉栓塞治疗(uterine arterial embolization，UAE) 属于介入治疗中的血管性介入治疗。UAE是近年来国内外兴起的一种治疗子宫肌瘤的新技术。其治疗子宫肌瘤的优点有：
①疗效好，特别是以出血症状为主者疗效较好;栓塞后肿瘤明显缩小，且保持稳定;
②与手术治疗相比，UAE创伤小，技术操作简单，术后并发症发生率低;
③ UAE可以保留子宫功能和正常生育能力;
④UAE后不影响其他治疗。
(1)UAE的治疗原理：子宫肌瘤患者动脉造影显示子宫动脉明显增粗，子宫肌瘤局部的血供非常丰富，主要来自子宫动脉，双侧子宫动脉供血约占93%，两条动脉在肌瘤部位相互交织形成杂乱的血管网，团状或不规则形，染色均匀，正常子宫螺旋动脉呈弧形推移。子宫动脉的粗细与肌瘤的大小有关，肌瘤愈大，动脉愈粗，血管亦丰富。通过放射介入的方法，经皮行股动脉穿刺，可直接将动脉导管插至子宫动脉，并注入一种永久性的栓塞微粒，阻断子宫肌瘤的血供，使之发生缺血性改变而逐渐萎缩，甚至完全消失，从而达到治疗目的。肌瘤有双侧动脉供血者，治疗时一定要栓塞左右两条子宫动脉，以确保阻断肌瘤血供。子宫动脉栓塞后，肌瘤部位的血管征象完全消失。
(2)UAE的适应证和禁忌证：
①适应证：子宫肌瘤的发病率虽高，但引起临床症状的患者只占10%～20%，即真正需要临床治疗的子宫肌瘤所占比例并不高。UAE的适应证基本与手术治疗指征相同，包括：
A.经专科检查，确属子宫肌瘤引起的出血(月经过多，经期延长)。
B.子宫肌瘤引起的慢性下腹部疼痛，腰腿痛。
C.子宫肌瘤引起的膀胱、输尿管压迫症状。
D.子宫肌瘤切除术后症状复发。
要强调的是，许多其他妇科疾病可产生类似子宫肌瘤的症状，因而行UAE之前应系统检查，排除子宫肌瘤以外的疾病，对于希望保持生育能力的病人，除非急诊止血的需要，一般不宜首选UAE
②禁忌证：
A.存在血管造影检查的禁忌证，包括心、肝、肾等重要器官功能障碍，凝血机制异常。
B.妇科急、慢性炎症，未能得到控制者。
C.碘过敏阳性者不再是血管造影的绝对禁忌证。
D.其他相对禁忌证，包括绝经后(存在出血症状者例外)、严重动脉硬化及高龄患者。
一般情况下，子宫肌瘤在绝经后可自行缩小，部分症状可消失;严重动脉硬化及高龄患者盆腔动脉迂曲明显，插管难度大，难以彻底栓塞肿瘤血管。
③UAE的术前准备：血管造影前的术前检查包括心、肝、肾功能检查，血、尿常规检查，凝血机制检查等。
妇科检查以除外怀孕及盆腔其他疾病。对以出血症状为主者，应在治疗前3个月内行子宫内膜活检，以除外肿瘤及内膜不典型增生导致的出血。
术前常规超声波检查测量子宫的大小(包括纵径、横径、前后径)、子宫肌瘤的大小，便于与术后比较。有条件者可行MRI检查。CT检查虽对诊断有帮助，但由于存在X线辐射，连续复查有困难，故不列为常规检查。
应用抗生素。术前1天给予广谱抗生素，肌内注射或静脉滴注。术前30min给予镇静剂。
④UAE的方法和步骤：
A.栓塞时间：除急症止血外，一般应避开月经期，以月经前1～2周为宜，住院治疗。
B.栓塞剂：以止血为目的者多用钢丝圈和吸收性明胶海绵碎片，亦可用高分子微球聚乙烯醇(ivalonoror PVA);以治疗子宫肌瘤为目的者用PVA，亦有用真丝线段，混合白芨微粒(白芨加入造影剂omnipaque制成混悬栓塞剂)作栓塞剂者，效果较理想。
C.栓塞步骤：
a.用猪尾型导管行腹主动脉下段造影，观察髂内动脉起源，肿瘤的优势供血动脉，以正位为主，必要时辅以侧位。
b.超选择性子宫动脉插管栓塞：一般应先栓塞优势供血侧。由于子宫动脉行程较长，走行迂曲，行超选择性插管有一定的难度。应用起滑导丝和术中采用多角度造影(包括Road-map技术)有助于提高插管成功率，必要时可用同轴微导管。
c.双侧UAE技术，一般是从左侧股动脉穿刺入路，用眼镜蛇型或类似类型导管栓塞左侧子宫动脉，栓塞同时可用Simens导管。少数插管困难的病例可用双侧股脉穿刺入路。
d.栓塞后重复造影，确认无残留血管后拔管，结束手术。
⑤UAE的疗效：根据美国SCVIR(心血管放射学会)1998年年会资料统计，在全世界范围内采用UAE治疗的800余例患者中，总的有效率为90%，肿瘤体积缩小可达50%，子宫体积缩小可达40%～60%。Worthington等报道53例中，治疗出血症状的有效率为88%，其中显效者(包括出血停止及显著减少)占75%，肿瘤压迫症状改善的有效率为94%，其中显效(压迫症状完全消失或显著改善)者占58%，术后3个月超声波随访复查的32例中，子宫体积平均缩小46%，远期疗效尚待观察。
⑥术后处理与随访观察：
A.术后观察不少于24h，用抗生素3～5天，酌情给予止痛剂。
B.临床随访内容包括出血是否停止、月经周期改变、肿瘤压迫症状有无改善、下腹疼痛有无减轻等。
C.术后2～3个月B超复查，了解子宫和肌瘤大小的改变，以后每半年复查一次。⑦副反应和并发症：术后副反应有下腹疼痛、恶心、低热等，多为一过性，对症处理后2～3天消失。疼痛是UAE后最突出的反应，发生率为90%，与肿瘤缺血和累及部分正常组织、PVA引起的无菌性炎症有关。如使用止痛剂无效或疼痛时间超过1周，应寻找其他原因。
UAE的并发症发生率约1%，有化脓性子宫内膜炎、肿瘤梗死、子宫不可逆性坏死、误栓其他器官的动脉等，应高度警惕。虽然UAE后对怀孕、分娩无明显不良影响，但对希望保持生育者仍应慎重。
4.射频治疗
(1)射频的生物学效应及治疗原理：射频属于一种高频电磁波，医用物理学把频率高于100KHz的交流电称为高频电，一种频率很高的正弦交流电。
将射频电流通过治疗刀介入人体病变部位，通过其生物高热效应，使病变局部温度升高，肌瘤发生不可逆的凝固、变性、坏死，最后被机体吸收和排出。同时避免了对正常组织的额外损伤。
(2)射频治疗子宫肌瘤的可行性及优点：
①可行性：
A.病变相对局限和独立：子宫肌瘤多数为局部单发，球形状，周围有假包膜包裹，肌瘤与正常肌层组织间有一层疏松网状间隙，分界比较清楚。
B.多为良性：子宫肌瘤多为良性增生性病变，其恶变率占0.4%～1.25%。
C.外周性血液供应：子宫肌瘤核心部位一般无较大血管分布，其血液供应主要靠肌瘤周围假包膜血管呈冠状垂直供给，因此假包膜内的单位体积血流量明显高于肌瘤组织。
D.热耐受性能差：肌瘤为致密的结缔组织和肌纤维组织，含水量少、血流缓慢、增生活跃，因此受高热后易发生凝固变性。
E.超声影像清晰，易早期诊断：子宫位于膀胱之后，当膀胱充盈后，不同于正常子宫肌组织的肌瘤的大小、形态及部位可经B超清晰显示，较小的肌瘤也易明确诊断。
F.经自然腔道与外界相接，有利于介入治疗。
②优点：
A.射频治疗仪含独特的治疗器(消融器可在刮除子宫内膜功能层的同时消融基底层;自凝器可凝固各部位不同大小的子宫肌瘤)。
B.治疗介入无创伤，治疗器可经阴道及宫颈等自然腔道送人病变部位，不需穿刺损伤其他正常组织。
C.定位直观，在B超监视下可准确显示治疗器置入病变的部位。
D.高选择性治疗，通过B超动态观察和仪器自动控制，在治疗过程中只毁损子宫内膜，对正常组织和女性内分泌无影响。
E.病变组织在自凝器发出的电磁波作用下，自凝自消，然后被吸出和排出。
F.智能化程度高，子宫肌瘤被凝固到理想程度和范围后，治疗仪自动报警并停止治疗。
G.副反应轻微，患者无明显的疼痛，无需住院或住院时间短。
H.操作过程简单，经短期培训的妇产科医生就能在B超监视下将治疗刀准确置入肌瘤内进行治疗，花费时间短，一般仅需20min左右。
I.围治疗期无需特殊辅助处理，花费少、疗效好。(对宫颈、黏膜下肌瘤及直径≤4cm的肌壁间肌瘤，治愈率达96%)，病人易于接受。
(3)治疗禁忌：合并心血管及血液系统疾病;月经来潮者，不能接受射频治疗。
(4)操作方法：
①黏膜下肌瘤及息肉：
A.术前准备：无明显心血管疾病、B超确诊为黏膜肌瘤或息肉、肌瘤直径小于5cm者，可术前10min肌注哌替啶(度冷丁)60mg，山莨菪碱(654-2 )10mg，肌瘤大于5cm又未脱出宫颈内口者，最好在硬膜外麻醉下进行，以便操作;手术时间最好选择月经干净后3～7天内，如有子宫出血时间长者，先吸刮内膜再行凝固术;常规妇科检查是否合并其他盆腔疾病;有节育环应先取出。
B.手术操作：患者取截石位，将电极板置腰骶部，功率参数预置到50W，外阴消毒铺巾;暴露并消毒阴道和宫颈，膀胱保留尿液，在B超监视下进行操作;钳夹宫颈，用探针探及肌瘤或息肉的大小及蒂附着的部位;宫内口较小，艾的钳或凝固刀不易进入宫腔时，可先用7-8号扩张器扩张宫颈;钳夹肌瘤或息肉下极，在B超监视下将治疗刀探置蒂部近腔壁，接上治疗刀柄，按压手柄开关，绕蒂部凝切一周，旋转肌瘤体数周，如蒂仍不易断离，再进行凝切，到完全断离为止，取出肌瘤息肉，用宫内膜刮凝刀在残端刮凝2～3次，B超检查无明显残蒂为准。如同时要行内膜凝固术，其操作同前。清除阴道血液。
C.注意事项：
a.蒂部附着部位要探及准确，凝固刀前缘不应向腔壁内推进。
b.不带蒂的黏膜下肌瘤，应按壁间肌瘤处理。
c.操作时一定要让宫颈内口松弛，否则影响操作。
d.肌瘤较大者取出后应用缩宫素(催产素)时间可延长到5天。
e.蒂较宽或残留蒂较深时，应按壁间肌瘤处理。
②宫壁间肌瘤及肌腺瘤：
A.术前准备：常规妇科检查，排除盆腔其他疾病;B超确诊为肌瘤或肌腺瘤，直径在5cm以内;取出宫内环;月经干净后3～7天内进行;可在硬膜外麻醉下或肌注哌替啶(度冷丁)后进行;术前保持膀胱适量充盈;除外心血管及血液系统疾病。
B.手术操作：截石位，消毒外阴，铺消毒巾，暴露并消毒阴道和宫颈;将电极板置腰骶部，将功率参数预置30W;钳夹宫颈，在B超监视下，用探针探及肌腺瘤或肌瘤的部位及与子宫腔的关系;取壁间肌瘤治疗刀，在B超监视下，缓慢进入宫腔达肌瘤或肌腺瘤近腔内膜缘，在B超引导下将治疗刀插入肌瘤中心或偏向一侧。B超垂直及纵切面观察刀在肌瘤内的位置，确定好部位后，再连接手柄，按压开关，直至自动报警为止，然后将刀退出凝固好的肌瘤部位，再在B超引导下同样凝固其他部分，至整个肌瘤或肌腺瘤完全凝固为止，B超图像为肌瘤由低回声光团变为强回声光团。用5号吸刮头吸刮宫腔一周，以免内膜受干扰而造成长时间出血。
C.注意事项：
a.治疗刀插入部位要准确，其尖端距浆膜层要有0.5～0.1cm。
b.肌瘤有时较硬不易插入时，可边凝固边进入，但要注意其深度不能穿过浆膜层。
c.子宫侧壁及宫颈前壁的肌瘤，治疗刀一定要准确，不宜过深，以免损伤膀胱和血管。
d.肌腺瘤最好在硬膜外麻醉下进行，而且一定要凝固完全，否则受激惹而又未凝固完全的组织会出现严重疼痛。必要时再次凝固治疗。
D.术后处理：肌注缩宫素(催产素)10U，3次/d，连用5天;术中或术后一般无明显腰痛等不适，如有应及时B超检查;桂枝茯苓胶囊，常规用10天;疗效观察时用B超测量大小、CT观察肌瘤密度变化。术后2～4周阴道又有少许血性液体流出，要注意卫生，必要时服用消炎药，禁房事2个月。
③浆膜下肌瘤或浆膜肌腺瘤：
A.术前准备：
a.B超确诊为肌瘤或肌腺瘤并确定位置和个数。
b.时间最好选在月经干净后。
c.常规妇科检查。
d.选硬膜外麻醉。
B.手术操作Ⅰ(开腹手术)：
a.麻醉见效后，将电极板置腰骶、腹部消毒铺巾。
b.逐层横形切开下腹壁各层，开腹后探查子宫、附件，确定肌瘤个数和位置。
c.将子宫固定或娩出切口外，用肌瘤治疗刀插入肌瘤或肌腺瘤内，用50W功率，凝至自行报警为止，视情况逐渐完成整个肌瘤或肌腺瘤的凝固，在子宫两侧的肌瘤应避开血管，在子宫前后的肌瘤或肌腺瘤要避开肠管和膀胱。
d.凝固完毕后逐层关腹。
C.手术操作Ⅱ(在腹腔镜下手术)：
a.硬膜外麻醉见效后，经阴道放子宫固定器并固定于宫颈。
b.腹壁消毒铺巾。
c.常规脐下1cm切一小口置腹腔镜，直视了解子宫及附件情况，在台下人员操作子宫固定器的配合下，于下腹正中中下三分之一处先切开皮肤0.5cm小口，将肌瘤凝固刀直接刺透腹壁，在腹腔镜直视下，再将治疗刀刺入肌瘤或肌腺瘤内，按压手柄开关，凝固完毕后，分别缝合切口，取出子宫固定器。
D.术后处理：常规输液及抗生素3天;桂枝茯苓胶囊，服10～15天，用甲睾酮(甲基睾丸素)5天;术后每月B超检查;盆腔浆膜面有散在的异位结节时，术后最好服用达那唑或孕三烯酮(内美通)1～3个月。
E.注意事项：
a.直肠凹处有子宫内膜异位结节时，最好选开腹手术凝固。b.肌瘤较多时，术前应做B超照片，以免术时遗漏治疗。
c.凝固刀进腹腔后，一定要避免损伤其他器官。
d.凝固完毕后，观察伤口无出血时，方可关腹。
(5)疗效评价标准：
A.有效：治疗时肌瘤反光由弱回声就变成强回声，直径有缩小;一月后B超复查直径无增大或有缩小：CT检查肌瘤密度增大，直径无增大;出血明显减少。
B.治愈：肌瘤完全消失，临床无任何不适症状。
C.好转：肌瘤有缩小，临床症状有好转，但均未完全消失。
D.无效：治疗当时或术后一个月，B超或CT检查其直径有增加、密度无变化，临床症状无好转。
(6)副作用：除轻度腰骶痛和下腹痛外，无其他明显副作用。
5.超声引导下经皮无水乙醇注射治疗(PEIT) 在超声引导下，将22号穿刺针经腹壁刺入最大肌瘤的中部，根据肌瘤大小注入无水乙醇2～10ml。中山医大谢红宁等治疗25例子宫肌瘤患者，注射后2、6个月复查二维及彩色超声，肌瘤内部血流明显减少，肌瘤体积在注射后2个月内可明显缩小，6个月后无再增大。注射治疗后，15例患者的症状、体征均有不同程度地改善。该方法的机制是无水乙醇直接的组织蛋白凝固作用，杀瘤效果确切。该法操作简便，易掌握，无严重副作用，有望成为新的替代手术的子宫肌瘤治疗方法。
6.放射治疗 子宫肌瘤患者月经过多，严重贫血，需要作子宫切除，过去对有些患者有严重合并症不能耐受手术者而采用放射治疗。放射治疗用于子宫肌瘤主要是以射线照射卵巢，达到人工绝经即放射去势，随着卵巢功能丧失，体内雌激素降低，子宫肌瘤萎缩，子宫出血等症状也随之消失，从而达到治疗目的。
卵巢为放射敏感性高的器官，卵巢因照射剂量的不同，可以引起暂时性闭经或永久性闭经(绝经)。永久性闭经所需的剂量又因年龄而不同。20～30岁妇女约需1300cGy，40岁以上妇女仅照射600～800cGy就会引起永久性闭经。若剂量低，于照射后的不同时间内月经复潮又发生出血。卵巢在盆腔的位置变化较大，故主张用全盆照射，前后两野对穿照射，用60Co或直线加速器，剂量2000cGy，分5～10次给。
照射前需作诊断性刮宫排除子宫内膜癌。
当今由于医疗技术进步，对控制合并症、麻醉方法以及妇科手术技术的熟练，远较过去提高，需要采用放射去势来治疗子宫肌瘤的机会极少，而且，文献有报道过去因良性或恶性肿瘤，曾接受过盆腔放射治疗的患者，于数年后发生子宫肉瘤或子宫内膜癌的报道。因此，盆腔照射与子宫恶性肿瘤发生的关系也应予以注意。
7.手术治疗 迄今为止，手术仍是子宫肌瘤主要的治疗方法。其术式大体可分为两大类：子宫切除术和肌瘤剔除术。随着妇科手术学的发展，近年来，在以上两类术式的基础上，又派生出新的术式，为子宫肌瘤的治疗提供了更多的术式选择。
(1)术式选择的原则：应根据患者的症状、肌瘤的部位、大小、病人年龄、对生育的要求、经济状况以及医师的手术技能等因素综合考虑做出决定，力图通过最佳术式、最佳效果使病人得到最满意的康复。
(2)手术治疗适应证：
①肌瘤引起月经过多或不规则出血导致贫血，或虽出血症状较轻，但保守治疗无效者。
②肿瘤充满盆腔，压迫邻近器官如膀胱、直肠，引起排尿、排便困难，尿路感染。
③肌瘤生长迅速，变软、疼痛，疑有退变或恶变时。
④子宫与肌瘤体积超过3个月妊娠子宫大小。
⑤确诊的黏膜下肌瘤。
⑥年轻妇女如发现子宫肌瘤，需要生育者。
⑦绝经后肌瘤不但不缩小，反而增大。
(3)手术方式和步骤：子宫切除术有全子宫切除、次全子宫切除术之分。
①全子宫切除术，即将子宫连同阴道的子宫颈一并切除，全子宫切除术包括经腹全子宫切除术(trans-abdominal hysterectomy，TAH)、经阴道全子宫切除术(transvaginal hysterectomy，TVH)、腹腔镜下全子宫切除术(total 1aparoscpiclly hysterectomy，TLH)、腹腔镜协助下的阴式子宫切除术(1aparoscpiclly assisted vaginal hysterectomy，LAVH，即Roich式)。其优点是可以全部完整地切除病变的子宫。缺点是：
A.断扎附件后，卵巢的血循环可能受影响而导致卵巢早衰可能;
B.破坏了盆底的完整性;
C.由于术后阴道缩短，可能影响性生活。
A.腹式全子宫切除术：
优点与缺点：
a.优点：经腹手术术野暴露清楚;腹壁切口可依病情需要延长，术中可探查腹腔，操作相对容易，手术时间短。
b.缺点：恢复慢，住院时间长。
B.适应证
a.肌瘤超过3个月妊娠子宫大小。
b.月经过多，保守治疗无效。
c.肌瘤增大引起压迫症状，如尿频、尿急、排尿困难、尿潴留、肾盂积液等。
d.肌瘤迅速增大，怀疑恶变，或伴坏死，感染者。
e.肌瘤合并子宫颈疾病如宫颈严重裂伤、糜烂，CIN及原位癌。
f.肌瘤合并子宫腺肌症、子宫内膜癌。
g.肌瘤合并附件包块。
C.手术步骤：
a.做下腹正中切口，逐层进腹。
b.探查盆腹腔后，用2把弯血管钳自子宫角部提起子宫。
c.如要切除一侧附件，则提起切除侧输卵管，打开阔韧带前后叶，暴露卵巢动静脉，用3把血管钳依次钳夹，保留端双重缝扎或结扎。继续向前暴露圆韧带，于中段切断，残端用7号丝线结扎。向前打开膀胱反折腹膜，向后打开直肠反折腹膜。如需切除一侧输卵管而保留该侧卵巢者，则需分次处理系膜，处理卵巢固有韧带。如保留附件，用2把弯血管钳靠近子宫角部平行夹住输卵管峡部及卵巢固有韧带，切断，用7号线缝扎2次。
d.分离膀胱：将反折腹膜提起，下推膀胱至相当于宫颈前穹隆处。
e.处理子宫骶骨韧带：用2把长弯血管钳自宫颈后壁子宫骶骨韧带附着处钳夹、切断并用7号丝线缝扎。
f.处理子宫血管及主韧带：缩减宫旁结缔组织，暴露子宫血管，紧贴宫颈将其钳夹、切断，并用7号丝线双重缝扎。按同样的方法，处理其下的主韧带及部分阴道组织，达侧穹隆部。
g.切除子宫：用干纱布环绕子宫颈周围，自穹隆部环形切下子宫体，切缘用4把组织钳提起。
h.缝合阴道残端：用碘酒、酒精、干纱布依次处理阴道切缘后，用O号合成线自一侧阴道角部起作连续或间断缝合。
i.缝合盆腔腹膜，检查创面无渗血后，用4号丝线连续缝合后腹膜，将各韧带残端包埋在腹膜外。
j.缝合腹壁各层。
D.脏器损伤的预防：在对曾有多次腹部手术中及盆腔广泛粘连患者施行子宫切除术时，应充分考虑腹壁、子宫及附件可能发生粘连而造成手术中的困难，且易导致脏器损伤。粘连部位可发生在腹壁与肠管之间、肠管与子宫及附件之间、膀胱与子宫及附件之间、大网膜与子宫附件之间、阔韧带后叶及盆腔腹膜与子宫附件之间等。
此类手术首先可能遇到开腹困难。若腹腔内广泛粘连无法切开腹膜时，可将腹壁切口向上腹延长，在无粘连处将腹膜切开，进入腹腔再向下紧靠腹壁分解粘连。分解粘连时，首先要将粘连的器官解剖辨认清楚，切勿盲目分离，造成损伤。分离程序可由表及里，先易后难，即先由粘连较少而松、估计容易分离的部位开始，逐渐向粘连较重及盆腔深部。分离粘连的方法可用剪刀或刀刃锐性分离，亦可用手指、纱布、刀柄作钝性分离，如人工剥离胎盘样。如系子宫及附件与肠管或膀胱粘连，且组织较脆者，应分清其间界限，用湿纱布包手指牵拉膀胱或肠管，使之与子宫之间尽量伸张，再作分离;在分离过程中可能引起创面渗血，可用湿热纱布压迫，遇有活动出血经压迫无效时可用细丝线8字缝合止血。注意缝合组织不宜过宽过深，以免打结时拉脱或缝穿肠管及膀胱壁，造成损伤;亦不应遇出血时，未看清解剖部位即慌忙钳夹，造成脏器损伤。若子宫与肠管或膀胱粘连较牢不易分离时，则应在与肠管或膀胱粘连的子宫侧切除部分子宫组织而切勿损伤肠管或膀胱，估计肠管损伤不可避免者，可考虑切除部分肠管后吻合，以免肠内容外漏污染腹腔，增加感染机会。若大网膜与子宫附件粘连者，可在靠子宫端游离大网膜后分段钳夹、切断并双重结扎，特别注意其间血管应扎牢，否则回缩后将引起严重出血。如子宫及附件粘连于盆腔深部或直肠子宫凹时，应在直视下紧靠子宫锐性分离粘连，必要时可让少量子宫组织保留于肠壁上，逐步扩大分离范围，游离出子宫，或作鞘内子宫切除，而勿损伤直肠或输尿管。
预防输尿管损伤 首先术者要熟悉输尿管的解剖行径，困难手术应先暴露出输尿管，或术前插入输尿管导管。
a.骨盆漏斗韧带处损伤的预防：在较大的子宫附件炎性肿块、子宫内膜异位症等与盆侧壁粘连，辨不清组织关系时，骨盆漏斗韧带不能扎断，可先切除子宫，然后再行附件肿块切除。如不能分离出输尿管时，可保留部分组织让其黏于输尿管上。亦可采用高位打开骨盆漏斗韧带的腹膜，从髂内血管进入盆腔侧壁处寻找输尿管，然后追踪至病变部位分离粘连，分清解剖关系，明确输尿管走行，再高位游离卵巢动、静脉，并再检查输尿管确未在其中，方可钳夹切断结扎。
b.阔韧带内部分损伤的预防：阔韧带内肿瘤、后腹膜肿瘤使输尿管移位，有时输尿管贴于肿瘤上。为避免损伤可先切断圆韧带，打开阔韧带前后两叶，如肿瘤影响视野，可将肌瘤从假包膜内挖出。如系阔韧带囊肿，解剖关系不清者，可抽出部分囊液，使输尿管暴露，见其蠕动。在炎性肿块粘连时，可在肿块上方无病变处打开后腹膜，将输尿管游离。亦可先处理对侧附件，以扩大视野，再设法切除肿块。在缝合阔韧带后叶时，缝扎时应浅表，以免缝扎或刺伤输尿管。
c.子宫动脉交叉处损伤的预防：正常情况下，输尿管在宫颈内口水平1.5～2.0cm处与子宫动脉交叉，因此在宫颈内口1.5cm内暴露子宫动脉切断较为安全。在病态时，如宫颈肌瘤、宫颈肥大、盆腔炎等，使输尿管接近宫颈，可将宫颈肌瘤挖出后再切断子宫动脉。钳夹主韧带应紧靠宫颈或在宫颈筋膜内钳夹，亦可在子宫骶骨韧带上方切开腹膜，暴露输尿管后钳夹则不易损伤。在阴道手术时，应在切开膀胱腹膜反折，在膀胱下方插入拉钩抬起膀胱，可推开输尿管下段。当钳夹主韧带时，可用手触摸输尿管，为中等硬、无搏动、能滑动的圆索状物，同时牵拉宫颈，可使输尿管向上移动，切断、缝扎主韧带时应紧贴宫颈，可避免损伤。
d.子宫骶骨韧带处损伤的预防：输尿管在子宫骶骨韧带处较靠近宫颈，所以在施行子宫根治术时，钳夹子宫骶骨韧带应先充分游离直肠侧窝及向外侧推开输尿管，以防损伤。如盆腔肿块底部与后腹膜粘连，无法直接暴露时，切忌锐性分离，可用手指在两者间隙行钝性剥离。
e.输尿管位于膀胱壁间部分损伤的预防：经阴道子宫全切术时，充分显露膀胱角(即膀胱底两侧角)是一个重要步骤，其上方及侧方是输尿管末端进入膀胱处。最安全的方法是切断、结扎膀胱脚部筋膜，可使输尿管远离手术野，预防损伤。
f.减少输尿管血运障碍：输尿管盆腔段是骨盆界线以下的输尿管部分，沿盆侧壁阔韧带后叶及卵巢窝、阔韧带的基底部，穿过膀胱宫颈韧带的深浅两层间进入膀胱。其主要血供来自髂内动脉，子宫动脉、膀胱下动脉、痔中动脉，这些动脉与邻近组织的营养血管进入输尿管的肌层直到黏膜。因此，在手术中应尽可能保留输尿管外膜，以保证输尿管血供。
在子宫根治术中，不应在髂内动脉处切断子宫动脉，而在输尿管内侧切断子宫动脉，以保留输尿管营养血管的存活，且可避免损伤膀胱动脉，以保证子宫动脉输尿管支的血液供应，防止输尿管瘘的发生。
E.传统子宫全切应注意的问题：提子宫时 用两把止血钳在距宫角1.5cm处分别夹住两侧子宫角，注意钳夹勿过分靠近子宫角部，以免将该处组织撕裂损伤血管，发生出血;或于宫底部用10号丝线贯穿肌层作8字缝合，用血管钳拉线尾，提起子宫体及附件，拉出盆腔，以便操作。
a.处理圆韧带时：用两把止血钳钳夹一侧圆韧带距子宫附着端1.5～2.5cm处，注意不应过于靠近子宫角，钳夹圆韧带根部避开其下方血管，以免损伤，造成出血，在其间切断，以圆针7号丝线缝合圆韧带近骨盆壁的断端浆膜层并将其断端结扎，结扎线尾用止血钳夹住，置于同侧手术野，对侧圆韧带同法操作。
b.处理阔韧带时：将子宫向骨盆腔入口及出处来回活动后，膀胱反折腹膜即显露，用无齿镊在子宫下段提起膀胱子宫腹膜反折处，剪开腹膜并钝性分离至两侧圆韧带断端。注意剪开腹膜时深浅应适当，如过深达筋膜时则不易剥离，且甚易出血，过浅则易撕破腹膜。用组织钳夹住膀胱子宫间隙，再将子宫体向耻骨方向牵拉，由宫旁钝性分离阔韧带后叶，将阔韧带内疏松结缔组织及血管充分游离，即可见透明阔韧带后叶，沿宫旁剪开至子宫骶骨韧带处，注意此处有子宫动脉上行支沿途分支，切勿损伤，以免出血。
c.处理附件：若需保留附件，则在圆韧带切断处，术者用手指提起附件，于子宫动脉上行支输卵管支下方，用血管钳穿破阔韧带后叶透亮无血管区域，直接用两把弯止血钳沿子宫体旁钳夹住输卵管峡部和骨盆漏斗韧带，注意两钳之间不要过分靠近子宫边缘，以免断端滑脱退缩，引起血管丛出血，在两钳间切断，用7号丝线贯穿缝合断端处腹膜，靠骨盆壁断端结扎2次，以防其中血管退缩;此外，注意一次钳夹切断组织不宜过宽、过厚，以免血管钳尖端动脉滑脱;缝扎时血管断端应距线结0.5cm以上;剪断线尾前，结扎线应放松，观察血管断端有无活动性出血，如有出血则用血管钳夹住断端再缝扎一次。若不保留附件，则由圆韧带断端子宫下段处提起附件后，将阔韧带后叶向前顶起，于透亮无血管区剪开1cm小洞，用两指尖触捏该韧带内有无较粗之肌性管道，防止输尿管入盆部混于其中造成误伤。用3把长弯血管钳夹由外向内靠近卵巢钳夹骨盆漏斗韧带，使钳夹超过阔韧带后叶的造洞边缘，以防断端部分滑脱，在近子宫附件端钳间切断骨盆漏斗韧带，保留两把血管钳于盆侧。用7号丝线贯穿缝扎骨盆漏斗韧带断端2次。
d.处理子宫动、静脉时：剪开子宫体旁韧带内无血管区的疏松结缔组织，暴露子宫动脉，用有齿止血钳斜向子宫体峡部夹住子宫动脉上行支或子宫动脉。因宫颈内口侧方1.5～2cm水平处有输尿管交叉于子宫动脉下方，故应检查注意其中有无肌性管道，确认系血管后方可在两钳间切断子宫动脉，断端用7号或10号丝线双重缝扎，贯穿缝扎时，注意不应贯穿缝入血管中或遗漏断端边缘血管，造成出血，遇此情况时，可于缝线下方超过遗漏或贯穿的血管，再缝扎一次。检查确已将遗漏的血管扎妥，方剪断结扎线尾。
e.处理子宫骶骨韧带：若系子宫全切，将子宫向耻骨联合方向牵拉，暴露子宫骶骨韧带，如遇粘连则应仔细分离，避开直肠、输尿管及子宫动脉，用两把长弯钳近子宫骶骨韧带附着部钳夹，剪断或切断。以7号丝线于韧带下方浆膜处(注意勿损伤直肠)贯穿8字缝扎，同法处理对侧。剪开两侧子宫骶骨韧带间腹膜，并稍向下推开直肠，显露阴道后穹隆，以防切除宫颈后穹隆时伤及直肠。
f.处理主韧带：缝扎子宫动脉升支后，继续分离宫颈周围结缔组织，将子宫拉向一侧，宫颈侧方主韧带及子宫动脉降支显露，用拇、示二指揉捏韧带是否有输尿管样组织，证实确无输尿管夹带其中后，用2把弯血管钳沿宫颈侧方平行向下钳夹主韧带，达宫颈外口下1cm，切断、褥式缝扎;若宫颈较长者可分数段处理，直到阴道侧穹隆及阴道动脉下行支，同法处理对侧主韧带。处理主韧带时，不可贸然大块钳夹，应分离认清解剖部位，尤其输尿管与大血管的走行方向、交叉关系，避免误伤输尿管及损伤、遗漏大血管。
正常情况下子宫动脉与输尿管交叉处位于宫颈内口旁2cm水平，但在多发性肌瘤者尤其是子宫下段、宫颈肌瘤向阔韧带内生长时，可使其解剖位置发生变化，甚至输尿管由瘤体前方或侧壁走行，故遇以上情况时，应先从阔韧带后叶寻找输尿管，沿其走行方向证实其去向，术中予以避开，以免误伤。
g.切除子宫：将子宫向骨盆外牵拉，用手指紧贴宫颈再次将膀胱下推至子宫颈外口下1～2cm水平，侧方推离宫颈旁1cm处，以免切开阴道前壁时损伤膀胱及输尿管;并用示指将两侧子宫骶骨韧带断端之间腹膜下疏松结缔组织推离直肠，达宫颈外口下2cm。
暴露阴道后穹隆，以防切开阴道后壁时伤及直肠。用两手指触摸宫颈外口，检查游离是否充分，在宫颈周围用干纱布填围，以防阴道分泌物污染腹腔，紧贴宫颈切开阴道前或后穹隆直至见紫蓝色或咖啡色黏液流出，用两把弯血管钳钳夹阴道两侧壁组织，包括阴道动脉，再用弯组织剪沿宫颈前后唇周围阴道穹隆剪开阴道壁，直至子宫全部游离，取出子宫。
h.处理阴道断端：用数把组织钳将阴道断端全层钳夹，提起阴道壁，擦净由阴道内流出的黏液及分泌物，以免污染腹腔。分别以3%碘酊、75%乙醇及生理盐水涂抹切缘。若阴道切缘上有活动性出血，可用4号丝线缝扎止血，以防术后残端出血;再用肠线或可吸收合成线8字缝合两侧阴道角的断端，同时将主韧带一并缝入，检查膀胱附着处，避免缝合阴道前壁时，将膀胱壁或输尿管下段缝入其中。其下阴道切缘及子宫骶骨韧带做连续锁边或间断缝合，封闭阴道残端。检查创面，发现出血处做加强缝合。
i.缝合盆腔反折腹膜：用4号丝线分别于两侧盆腔腹膜角部作荷包缝合，将圆韧带附件断端及骨盆漏斗韧带包埋于腹膜外，注意缝腹膜时不宜过深，以免缝穿血管，造成血肿;若已造成血肿应及时清除，并找到损伤的血管，缝扎止血。然后连续缝合前后反折腹膜，使其腹膜化。
F.简便腹式全子宫切除术：对常规腹式全子宫切除术进行改进，具有手术简便、快速、术中出血少、损伤小、恢复快、能预防术后附件和阴道脱垂(将附件和圆韧带残端一并缝合，把附件固定在圆韧带上)，伤口美观，住院时间短等优点。
简便手术方法如下：
a.横形小切口：采用下腹部皮皱处横弧形小切口长4～8cm，仅切开皮肤及中线处皮下组织，剪开筋膜，沿切口方向钝性拉开皮下组织及腹直肌，钝性撕开腹膜进入腹腔，只需l～3min。
b.集束法处理圆韧带及附件：提起子宫或切口内操作，3把中弯钳靠近子宫两侧一并钳夹、切断、缝扎圆韧带，卵巢固有韧带及输卵管峡部，保留附件。切除附件者于卵巢外侧钳夹漏斗韧带及圆韧带。
c.筋膜下脱袖式切除子宫：处理子宫血管后于血管断端上方环形切开子宫筋膜层2～4cm，用刀尖及刀把锐性加钝性分离下推宫颈筋膜达宫颈下方，主韧带及宫骶韧带随剥离的筋膜下移与宫颈分离，不需钳夹处理，紧贴宫颈环切阴道穹隆一周切除子宫。用组织钳将阴道残端和宫颈筋膜一并提起，用可吸收合成线连续锁边缝合一层。
d.间断缝合盆腔后腹膜，细丝线分别于中部及两侧8字或半荷包缝合盆腔后腹膜，包埋阴道残端和附件断端。
e.简便关腹：荷包缝合腹膜、连续缝合前鞘、间断一并缝合皮肤下组织1～3针或间断缝合皮下组织2～3针，组织钳钳夹对合皮缘3min。
G.小开腹子宫切除术：该术式是近年来在传统腹式子宫切除的基础上稍加改进形成的，小切口指皮肤切口(纵或横向)长度≤6cm，而筋膜切口长度大于皮肤切口，每端超过约1～3cm，子宫外置于腹壁上，用Z型宫旁组织钳切除子宫。适于患者不很胖，子宫活动良好，且≤12周妊娠，同时合并以下一条或更多条件者;阴式子宫切除在解剖上无可行性，需行附件切除。
H.腹腔外子宫颈锥切式子宫切除术：其优点是进一步简化了手术步骤，减小手术创伤，因保留子宫颈外环，从而保持了宫骶韧带、主韧带的功能。此法与子宫颈筋膜内全子宫切除术不同，后者是必须切断宫颈各韧带后切除子宫，损伤了盆底的正常结构，并且不能留子宫颈，而本术式不损伤盆底的正常结构，不但明显减少输尿管的损伤，也保留了阴道的完整性和后穹隆的深度，避免了传统手术阴道缩短4cm以上的现象，又能预防残端癌的发生，并达到了患者在心理和生理上需要保留子宫颈的目的。将卵巢固有韧带，圆韧带和输卵管峡部一并集束贯穿缝扎，可使附件悬吊在圆韧带残端上，避免卵巢下垂盆底而引起的慢性盆腔疼痛。采用子宫颈外环残端及其筋膜侧对侧缝合法，使两侧主韧带靠近形成桥状结构，起到悬吊宫颈及阴道，防止脱垂的作用。对子宫韧带及血管的处理较传统方法更简便、安全可靠。
a.适应证：本术式适应于各种因子宫良性病变需子宫切除者，因为是腹膜外手术，要求子宫小于妊娠13周且无盆腔急性炎症。
b.手术步骤：牵拉子宫至腹膜外，连续硬膜外麻醉下，取下腹正中切口，切开腹壁各层至腹膜外腔，以顶侧结合分离法，将腹膜与膀胱完全分离后，剪开子宫膀胱腹膜反折，把子宫及附件牵至腹膜外。将卵巢固有韧带、输卵管峡部和圆韧带一次钳夹、切断、结扎。剪开并分离阔韧带后叶及子宫下段后壁脏腹膜，使其与子宫膀胱反折腹膜切缘在子宫下段后方相对，用7号丝线连续缝合关闭腹腔。
处理子宫血管：进一步下推膀胱，暴露子宫动、静脉，相当于子宫颈内口水平下钳夹而不切断子宫动、静脉，用7号丝线“8”字缝合法结扎。
切除宫颈：切断子宫动、静脉，同时，于缝扎的子宫动、静脉上方0.5cm处，水平环绕子宫颈峡部环切子宫颈，边提拉边环形、螺旋状方式锥行向下环切子宫颈内环，大约到达宫颈外口处时，于两侧主韧带与宫颈交界处，用7号丝线“8”字各缝合1针作为牵引线，也可防止残端出血，缝合时不需钳夹，并注意靠近宫颈外环，以防输尿管损伤。继续环切子宫颈管，连同子宫颈外口移行带区及子宫体一并切除。注意：在环切子宫颈时应避免锥形过小而使宫颈组织保留过多，致使未能将宫颈外口移行带区切除，不但使缝合子宫颈外环时费时费力，而且不能达到防止残端癌发生的目的。
处理宫颈外环口：用组织钳上提子宫外环口，常规消毒后“1-0”肠线先将残留的子宫颈外环内缘作荷包缝合，再由前至后连续锁边侧缝合子宫颈残端及子宫颈筋膜。用甲硝唑注射液冲洗手术野，常规缝合腹壁切口。
②经阴道全子宫切除术：
A.优点：
a.阴道子宫切除术系经阴道进行，无腹腔干扰，可减少盆腹腔污染，术后病人恢复快，住院时间短。
b.可消除病人日后子宫发生良、恶性病变之忧。
c.术后病率低。
d.腹壁无瘢痕等。
B.缺点：
a.阴道手术视野小，术时所暴露的范围受到一定限制，操作不如腹式主动，易损伤膀胱、直肠和输尿管。
b.子宫与附件病变体积较大，如子宫体积大于孕3个月大小，或附件块物的直径>6cm，或盆腔有广泛炎症粘连等均不能经阴道切除子宫。
c.由于术野离肛门近，易于污染，阴道寄生的细菌较多，手术操作会增加逆行感染的机会。
d.该术式技术上要求较高，不宜在基层医院推广。
C.适应证：
a.盆腔无炎症，粘连，附件无肿块者。
b.为了腹部不留瘢痕或个别腹壁肥胖者。
c.子宫与肌瘤体积不超过3个月妊娠子宫大小。
d.无子宫脱垂也可经阴道切除子宫同时作盆腔底修补术。
e.无前次盆腹腔手术史，不需探查或切除附件者。
f.子宫肌瘤伴有糖尿病、冠心病、高血压、肥胖等内科合并症不能耐受开腹手术。
D.手术步骤：
a.体位：膀胱截石位，会阴、阴道常规消毒，用丝线将两侧小阴唇分别固定在大阴唇外侧皮肤上。
b.导尿：用金属导尿管导尿，了解膀胱在宫颈的附着部位。
c.注射药物：用丝线将小阴唇固定于外阴皮肤上。宫颈钳夹住子宫，向外下方牵引。向阴道前后壁黏膜下注入无菌生理盐水，或内加适量肾上腺素(100盐水内加5～6滴)以减少出血，便于分离。无膀胱、直肠膨出者，阴道黏膜下不必注入药液。
d.切除阴道前壁黏膜：在阴道前壁作一个三角形切口，深达阴道黏膜下，自三角尖端开始将阴道黏膜剥下，暴露耻骨膀胱宫颈筋膜。无膀胱膨出者免去此步骤。游离膀胱，自膀胱宫颈间隙开始，用剪刀分离膀胱附着宫颈的组织，用手指向上推移膀胱直到膀胱子宫腹膜反折处。
e.环切和分离宫颈侧壁及后壁黏膜：将宫颈向前牵引，沿宫颈两侧切开，向后壁延长，至整个宫颈环形切开，并用刀柄或手指分离阴道侧、后壁黏膜，暴露子宫骶骨韧带。
f.切断及缝扎子宫骶骨韧带：用血管钳钳夹、切断，7号丝线缝扎，保留丝线以作标志。
g.切断及缝扎主韧带：将宫颈向下及对侧牵引，用血管钳紧贴子宫颈钳夹、切断并用7号丝线缝扎主韧带，如子宫颈管较长可分次处理。
h.处理子宫血管：将宫颈向下及对侧牵引，用血管钳紧贴宫颈钳夹、切断、7号丝线缝扎子宫血管，同法处理对侧主韧带及子宫血管。
i.切开膀胱子宫反折腹膜：将膀胱反折腹膜提起，证实无误后剪开一小口，然后向两侧扩大切口，于腹膜中点处可缝以丝线作牵引，以作标志。
g.切开子宫直肠反折腹膜：将膀胱直肠反折腹膜提起，证实无误后剪开一小口，然后扩大切口，同样也可用丝线作牵引和标志。
k.处理附件：将子宫体自子宫直肠陷凹切口向外牵出(如为前位子宫也可自膀胱子宫反折腹膜切口处牵出)，如保留附件，则在子宫角部用2把血管钳夹住输卵管峡部、卵巢固有韧带及圆韧带，切断并用7号丝线缝扎2次，近端留线作标志。同法处理对侧。如需切除附件，则应将子宫体较多牵出，暴露骨盆漏斗韧带，钳夹、切断、双重缝扎骨盆漏斗韧带。
l.缝合盆腔腹膜：将腹膜前后切缘提起，检查创面无渗血后，用4号丝线从一侧前腹膜缘开始，经圆韧带和附件缝线内侧的腹膜，然后由后腹膜穿出，打结。同法处理对侧角，然后连续缝合腹膜，关闭盆腔。这样便将子宫附件及各韧带断端置于腹膜外。
m.对应缝合各韧带：将各韧带的保留线分别与对侧同名韧带结扎，剪除结扎线。用O号合成线自阴道后壁黏膜穿入，绕缝各韧带断端，仍从阴道后壁黏膜穿出，结扎，用以重建盆底支柱，加强盆底托力，悬吊阴道残端。如两侧距离较远。可不必缝合。
n.缝合阴道黏膜：自尿道口开始用0号合成线间断缝合阴道黏膜，至接近边缘时，改为前后缝合。
E.脏器损伤的防治：
a.术中出血：阴道子宫切除术通常比腹式子宫切除术出血要多些，阴道切口出血或渗血与腹部手术相比较，是比较突出的问题。防治方法有：可用电刀切开宫颈阴道黏膜，还可以在宫颈两侧注射缩宫素(催产素)10U或1/24万肾上腺素溶液0.25ml，以减少手术局部切口的出血和渗血，但高血压或冠心病患者禁用。另外，在处理主韧带、子宫骶骨韧带、子宫动脉和骨盆漏斗韧带时，均可发生出血。其预防方法要求手术者解剖层次要清楚，每个操作步骤要准确，随时谨防钳子滑脱或结扎线的线结滑脱，并努力缩短手术时间。在缝合阴道壁时，阴道两侧端的缝合止血尤为重要，谨防留有无效腔;在关闭腹腔之前，要注意检查全部缝扎残端，彻底止血;在关闭腹腔时，要将腹膜与阴道壁一并缝合，可防止腹膜与阴道壁之间出现无效腔而致创面渗血。
b.膀胱损伤：多发生在分离进入膀胱宫颈间隙时，由于解剖层次不清而损伤或者盲目分离造成损伤。要求术者在做阴道前穹隆切开时注意膀胱位置，认清宫颈筋膜及膀胱腹膜反折，一般在切开阴道前穹隆之前应该用金属导尿管探查膀胱附着最低位置后再作切口，可预防膀胱损伤，若遇到极个别困难病例，可以先打开直肠子宫腹膜反折，切断子宫骶骨韧带与主韧带后，再打开前面腹膜反折，这样可防止膀胱损伤。
在阴式子宫切除的手术操作过程中，为了上推膀胱，不论是钝性分离还是锐性分离，若术者对盆腔生殖器官的局部解剖层次与泌尿道的解剖关系不熟悉，如对尿道、膀胱、输尿管、卵巢、子宫、宫颈、子宫骶骨韧带、主韧带的毗邻关系缺乏足够的认识，尤其是曾有生殖器官慢性炎症造成的组织粘连，使盆腔器官的解剖关系出现变异，遇上无实践经验的医师，在手术分离过程中，对局部器官，组织缺乏识别，或因炎症粘连造成分离困难而又强行分离，引起膀胱损伤。此外，还可能是盲目操作，或是不规范、不仔细操作引起;或术中因结扎线滑脱发生出血，由于止血而忙乱钳夹引起膀胱损伤。一旦膀胱发生穿通损伤，则术时可有少量水样液体持续流出，此时术者应立即用金属导尿管通过尿道口插入膀胱导尿，若为血尿即可初步诊断;接着用金属导尿管轻轻仔细探查损伤部位及破口大小、部位，或用稀释的亚甲蓝生理盐水200～300ml试漏，确定破口的部位、大小和是否有多处损伤，然后用1号丝线间断缝合膀胱黏膜下组织，但应注意缝针不能穿过膀胱黏膜层，以免因缝线形成膀胱异物，导致修补失败。此层缝合的作用是让已损伤的膀胱壁向膀胱腔内的黏膜层翻入(第一层)也可以用3-0的肠线间断缝合穿破口。接着，仍用1号丝线间断褥式缝合膀胱肌层和膀胱周围的筋膜，目的是加强创口的合拢(第二层)。在此层缝合完毕后，用稀释的亚甲蓝生理盐水200～300ml注入膀胱，让膀胱充分充盈，同时严密观察阴道里有无蓝色液体流出，若有蓝色液体流出，则修补未成功。再次检查蓝色液体是从修补缝合处流出，则可能缝合方法不妥，或是损伤的部位有遗漏缝合的可能。应立即拆除缝线，再次检查核实损伤部位和大小后，按上述办法修补。术者对膀胱部位修补应持慎重态度，应谨慎、精细缝合，力求当时修补成功，否则会给病人带来尿瘘和日后需要承受再次手术的痛苦和加重病人的经济负担。若在修补术后注入稀释有的亚甲蓝生理盐水(200ml)时，阴道未见蓝色液体流出，则为修补成功，最后用1-0肠线间断缝合阴道壁黏膜层。
在膀胱修补术后应注意如下事项：留置导尿管持续引流5～7天，若引流为血尿时，则要用生理盐水冲洗膀胱，2次/d，每次用200ml，直到血尿停止。保留导尿管的目的是让膀胱处于空虚状态，以利修补后的膀胱创口愈合;合理应用广谱抗生素或泌尿系抗菌药预防感染;注意会阴部的清洁护理，每天用1/1000苯扎溴铵或0.25%聚吡咯酮碘棉球擦洗会阴部;切实注意加强营养，术后应以高蛋白、高维生素食物为主，还可以适当补充九维他、脂肪乳、氨基酸等，以利伤口愈合。
c.直肠损伤：在盆腔后穹隆，若有没估计到的粘连时，手术在打开穹隆时易损伤直肠。如遇到少数病例因穹隆暴露不满意时，不必急于先打开，应先处理子宫骶骨韧带，然后进一步牵拉宫颈，分离出直肠子宫腹膜反折再打开腹膜，可以避免直肠损伤。如果有极个别困难病例，可以在子宫骶骨韧带、主韧带处理后再从子宫膀胱腹膜反折切口向两侧延伸。弄清后穹隆处解剖关系后再剪开腹膜，可以防止直肠损伤。若有直肠损伤，应用示指肛查，证实破口大小和部位，并立即用1号丝线间断缝合肠黏膜下层，最后用1号肠线间断缝合阴道壁的黏膜层。饮食方面，术后禁食3天，自第4天起可进流质2～3天，再进无渣饮食，继之进普通饮食。在药物方面，要用肠道消炎药，如甲硝唑片0.2g，3次/d，庆大霉素片8万U，2次/d及其他肠道消炎的中西药亦可;同时在术后3天要用肠道收敛药物，如阿片酊0.5ml，3次/d，复方樟脑酊2ml，3次/d;术后第5天可用缓泻药物防止大便干结，如果导片1～2片，每晚1次，还可以应用中药麻仁丸等。除上述用药外，还要应用抗生素预防感染和局部会阴部清洁护理。
d.输尿管损伤：多发生在钳夹切断子宫动脉处，因两者在解剖位置上十分靠近，这要求手术者在处理子宫动脉时要使用拉钩，将膀胱向上牵拉，宫颈向下牵拉。如果遇到阔韧带底部有粘连时，可以将粘连略加分离，并用手摸子宫动脉搏动后再钳夹，可以避开输尿管。在处理盆腔骨盆漏斗韧带时，若有粘连，应分离后再钳夹，以防发生损伤。若已发生损伤，应立即开腹修复。
在阴式子宫切除时，若损伤了输尿管，会有两种表现：
钳夹、剪断、缝扎而致输尿管梗阻，一般在术后24～48h内会出现损伤侧剧烈腰痛，病人在床上翻转、出汗、脉快等。检查肾区叩痛加剧，若行B型超声检查，可见损伤侧的输尿管扩张和肾盂积水。还可以作膀胱检查，在行膀胱镜检查时，可见输尿管损伤侧的膀胱三角区底部开口处不喷尿，输尿管导管插入输尿管膀胱内开口处不喷尿，输尿管导管插入输尿管膀胱内开口处仅2～3cm即受阻。
输尿管损伤常在术后24～48h内出现腹胀、腹痛，或尿液性腹膜炎，并呈进行加重，当出现阴道流水样液体时，腹胀腹痛明显减轻。对输尿管损伤的检查，除了上述方法外，还可以用靛胭脂静脉注射，在做此项检查之前，先用稀释的亚甲蓝液体约200～300ml注入膀胱内，若无蓝色液体从阴道流出时，则用靛胭脂针剂5ml静脉推注，1h内若有蓝色液体从阴道流出，则可以确诊为输尿管阴道瘘。
在阴式子宫切除术所致输尿管损伤，绝大多数为输尿管下段，一般可采用输尿管膀胱吻合术，吻合能否成功的技术关键有两点：A.输尿管与膀胱吻合处组织应无张力，血供要良好。B.其吻合方法有，膀胱内黏膜下隧道式输尿管吻合术、输尿管膀胱吻合术，输尿管膀胱角吻合术。临床上通常所见阴道子宫全切术损伤输尿管多数是靠近膀胱，故手术以输尿管膀胱角吻合为好。
F.阴式子宫切除术新观念：
a.适应证的变迁：传统的TVH的适应证多限于经产妇;子宫≤12孕周;子宫脱垂;无前次盆腹腔手术史;无附件病变;不需探查或切除附件者。但近来随着手术方法的改进，适宜器械的使用，手术技巧的提高及医师经验的积累，其适应证发生了明显的改变。
大子宫TVH：综合文献，大子宫TVH的报道日益增多。国外TVH子宫最大达20孕周，重1290g。国内近年已有多家医院对大子宫TVH进行了尝试。众多经验说明，TVH对于切除12～14孕周中等大小的子宫是容易的对于切除>14～20孕周的子宫在一定条件下也是可行的。大子宫经阴道切除的方法有：子宫对半切开(bisection);肌瘤剜出(myomectomy);粉碎(morcellation);去核(coring)。应用时可根据实际情况将几种方法结合应用。还可术前应用缩小子宫肌瘤的药物如GnRHa、Ru486等。
有前次盆腔手术史的TVH：既往将有盆腹腔手术史列为TVH的禁忌证。但近年来国内外许多报道，已改变了这一观念。
常见手术种类依次为：输卵管结扎术、剖宫产、附件手术、阑尾切除术、肌瘤剔除术等。能否进行，TVH主要取决于目前盆腔的状态，而非前次手术的种类。实践经验证明，大多数有盆腹腔手术史者，并没有明显的盆腔粘连，临床检查不能确定者可先行腹腔镜检查或镜下分离粘连后行TVH。C.TVH同时行附件切除：以往大多认为TAH更容易切除双侧附件(bilateral salpingooophorectomy，BSO)，而TVH则认为难以施行。但近年的报道中TVH行BSO的比例逐渐升高。如Ballard等1996年138例TVH中，90例(65%)施行了BSO。对有熟悉阴道手术经验的妇科医师来说，只要周围无粘连，附件包块<6cm，TVH同时行附件探查或切除是可行的。
b.禁忌证：盆腔恶性病变(早期原位癌除外)，有广泛盆腔粘连的子宫内膜异位症和盆腔炎，较大和位置较低的宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤，伴有较大的和有粘连的附件包块(>6cm直径)，宫底高度超过脐部，阴道极度狭窄仍被公认为TVH的禁忌证。
c.手术方法要点(新式非脱垂子宫TVH)环切宫颈阴道交界处黏膜：于准备切开之宫颈阴道交界处黏膜下注入生理盐水(含1∶25缩宫素或1∶250肾上腺素)。于膀胱横沟水平横行切开阴道黏膜，深达宫颈筋膜，并向两侧及宫颈后方延长切口。
锐性加钝性分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙：用组织钳提起阴道前后壁黏膜切缘，用弯组织剪尖端向宫颈，紧贴宫颈筋膜向上推进，撑开分离两间隙达腹膜反折。
处理子宫骶、主韧带：紧靠宫颈用一把中弯钳一并钳夹、切断，缝扎残端，近宫颈侧无需缝扎。于腹膜反折处剪开子宫前后腹膜，缝“4”号丝线作牵引、标记。
处理子宫动、静脉：在子宫峡部水平紧靠子宫钳夹子宫血管及周围阔韧带，切断后双重缝扎。此步骤因在阴道深部操作，缝合时比较困难，用经特殊设计的宫颈压板和阴道压板及带有冷光的阴道拉钩扩大术野，便于操作。
处理圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管：非脱垂子宫很难将子宫底翻出，如按传统方法处理比较困难。使用特制的卵巢固有韧带钩形钳可使该步骤变得简单易行。用左手食中指扪及子宫后壁，右手持钩形钳置于手指与子宫后壁之间，钳尖向内，缓慢伸入，钳尖越过宫角后转向前方，将固有韧带、圆韧带、输卵管一并钩住向下牵拉，撑开钳柄，于钩形钳两叶间错夹、切断后取出钩形钳，双重缝扎残端，同法处理对侧，子宫已完全游离。
取出子宫<10孕周的子宫可直接牵出，>10孕周的子宫常难以完整经阴道取出。采用粉碎法，或将子宫对半剖开、去核，肌瘤剔除等方法使子宫体积缩小后可顺利取出。
采用一层缝合法。将盆腔前后腹膜和阴道断端前后壁四层上次连续缝合。
③腹腔镜全子宫切除(laparcpiclly hysterectomy，LH)是指完全在腹腔镜下完成子宫切除，子宫从阴道或不从阴道取出，阴道残端在腹腔镜下缝合关闭。即子宫切除的全过程均在腹腔镜下完成。目前，腹腔镜子宫切除术尚不能完全替代经腹子宫切除术和阴式子宫切除术，是一种可能使大部分需子宫切除患者避免开腹的微创手术。
A.优点：
a.手术对患者的损伤小，手术中出血少，术后患者痛苦少，恢复快，住院时间短。
b.不破坏腹壁的正常完整性，对盆腔内环境干扰极小，胃肠道功能恢复快。
B.缺点：
a.手术费用较剖腹手术高。
b.平均腹腔镜手术时间较剖腹子宫切除时间长。
c.手术医师需要一段时间的培训。
C.适应证：
a.子宫肌瘤患者，增大子宫<10～12周妊娠子宫大小。
b.子宫肌瘤患者存在异常子宫出血。
D.禁忌证：
a.合并全身其他脏器疾病，如严重心血管疾病、呼吸系统疾病、出血性疾病等不能耐受麻醉者。
b.子宫过大。
E.手术步骤：
a.患者取膀胱截石位，置导尿管，放入举宫器。
b.脐孔及腹壁两侧分别作5mm、10mm穿刺孔。
c.处理子宫圆韧带和输卵管、卵巢固有韧带(不保留卵巢则切断骨盆腔漏斗韧带)。
d.打开阔韧带前后叶及膀胱腹膜反折，下推膀胱。
e.处理子宫血管：
切断子宫血管的方法有：
钛夹法：应用钛夹前必须将子宫动脉分离出来，近盆壁侧紧靠着上两个钛钉，子宫侧上一个钛钉，然后剪断子宫动脉。
切割吻合器法：沿子宫施行切割吻合器，当需切割的组织在钳内后，紧闭吻合器切割(亦可用于附件切除)。
缝扎法：用2/0可吸收线，普通缝针或腹腔镜专用雪橇针于子宫峡部穿过子宫血管进行缝扎，腔内或腔外打结。
超声刀应用法：用超声剪钳夹子宫血管，以超声振动产生的热能凝固组织蛋白后切断。超声刀能凝切5mm的血管。超声刀可用于手术的全过程。
f.切断主韧带，可用电凝或超声刀处理。
g.切开阴道前后壁游离子宫，自阴道取出子宫，将举宫器放入阴道穹隆，向盆腔上顶，术者在镜下沿穹隆电凝切开阴道壁。
h.阴道内堵塞后重新向腹腔充气，在镜下缝合阴道壁。
i.冲洗盆腔止血关闭穿刺孔。
F.并发症及处理：一般腹腔镜手术可能发生的并发症，都有可能在LH中出现。主要并发症有血管损伤、膀胱、输卵管损伤、肠管损伤、切口疝等，其他包括气肿、感染、中转开腹、小肠梗阻、深静脉血栓性静脉炎、肺炎等，较少见。有资料表明，LH的并发症总发生率为5.8%～16%，明显低于TAH、TVH。
血管损伤：以腹壁穿刺引起的小血管损伤多见，有时出血沿套管往下滴，污染术野，影响手术操作，此时可将套管压向出血部位，压迫止血无效时可用肾上腺素生理盐水向腹壁内注射，仍无效者可贯通腹壁缝扎止血。对止血仍困难，出血影响操作者，应术中转为开腹手术。
大血管损伤是腹腔镜手术中少见而严重的并发症，若不能及时发现和处理，可危及病人的生命。损伤多发生在腹主动脉及其分支和下腔静脉及其属支部位。一旦发现大血管损伤，应立即开腹。首先用手或纱布压迫止血，然后查找损伤部位，行单纯缝合即可，对较大范围的血管损伤，应行血管修补。必要时请外科医师协助处理。
泌尿系损伤：包括膀胱损伤和输尿管损伤。其发生率高于经腹和经阴道子宫切除术，一般为1.35%～2.8%。膀胱损伤是LH中最常见的泌尿系损伤，多发生于分离膀胱附近粘连，分离宫颈膀胱间隙或膀胱附近电凝止血过程中，对有盆腔手术史、盆腔炎、宫颈肌瘤患者，应加倍小心，万一发生膀胱损伤，应争取及时发现并处理，这是避免二次腹腔镜手术或二次开腹手术的重要保证。一旦发现膀胱损伤，应及时在腹腔镜下修补，对修补困难者应开腹手术。对损伤程度轻、范围小的病例，可在术后安置Fo-1ey导管保守治疗。
输尿管损伤的发生率较低，但不易及时发现。损伤原因有：电凝损伤，多发生于宫旁止血困难者，为止血过度电凝误伤输尿管;子宫颈肌瘤导致输尿管移位误伤;子宫内膜异位粘连或盆腔炎纤维挛缩导致误伤异位输尿管;处理子宫动脉时使用钛夹不当，导致输尿管损伤。一旦发现损伤，应及时处理。对轻度挫伤者，可逆行插入输尿管支架;重度灼伤或切断者，应行端端吻合术或输尿管膀胱吻合术，对发现较晚、肾脏已丧失功能者，应考虑切除患侧肾脏。
肠管损伤：发生率约为0.4%，与经腹(0.3%)和经阴道(0.6%)子宫切除术中肠管损伤的发生率近似。LH术中小肠损伤的主要原因是电凝损伤，包括小肠壁部分或全层灼伤。一旦发现损伤，应及时进行修补术，必要时中转开腹。
切口疝：Kadan等1993年报道，腹壁镜切口疝的发生率为0.12%。近年来其发生率呈上升趋势。可能与以下因素有关：使用了多个辅助性切口;手术切下的标本取出时需要较大的切口;新仪器的使用需要10～12mm甚至14mm的切口;多个切口及仪器性能不足增加了手术时间;套针固定装置的应用增加了切口长度，一般切口疝多发生于脐及脐外≥10mm的切口部位，少数患者可能多个切口同时发生。预防措施为：术者尽可能使用小的套针(5mm);套针固定装置如筋膜栓可延长筋膜切口1～2mm;对切口在10mm以上者，术毕应行切口缝合;切下标本的取出常需较大切口，可将12mm套针切口取在耻骨上部位;气腹放气应缓慢，待腹壁扁平后再将套针取出;术后1个月内不宜屏气或负重;手术麻醉尽可能不用全麻，一旦术后出现恶心、呕吐应积极寻找原因，有可疑症状者应及时摄平卧位及站立位腹部X光平片及CT或B超检查。对已发生切口疝者，应根据疝入肠管情况行切口修补或肠段切除术。
感染：LH术后感染，包括不明原因的发热、切口感染、泌尿系统感染、盆腔蜂窝织炎、盆腔脓肿、肺炎等。其发生率明显较经腹腔和经阴道为低，此乃LH的优点之一。预防措施为术后积极应用抗生素预防感染，对已形成盆腔或阴道残端脓肿者，应及时切开引流。
④腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)：LAVH是目前采用较多的一种术式，该术式的适应证较广，如子宫肌瘤合并附件包块、盆腔粘连、内异症等，可在腹腔镜下处理附件、子宫血管后转入阴式手术。由于它扩大了阴式子宫切除术的适应证，使以往很多需要剖腹子宫切除的病人避免了开腹手术;LAVH镜下操作步骤少，而阴道手术操作又为妇产科医师所熟悉，因此手术时间短。LAVH比TLH更易掌握。
对LAVH具体定义的限制目前尚未统一，有人认为只需在腹腔镜下处理附件即可，有人认为镜下需处理子宫血管，然后转阴道手术才称LAVH。现一般认为LAVH是广义的，即手术从腹腔镜开始，附件应在镜下处理，以后转为阴道手术的都可称为LAVH。至于在腹腔镜下能够做到哪一步，则主要取决于手术医师的技术熟练程度及使用何种手术器械。
手术步骤：第1～5步骤同TLH;第6步打开阴道前后壁;第7步阴道直视下切断余下的主韧带，游离子宫，缝合阴道壁;第8步冲洗盆腔止血，关闭穿刺孔;其中5、6步骤亦可经阴道完成。
⑤次全子宫切除术(subtotal hysterectomy)又名阴道上子宫切除术，即将子宫颈阴道部以上的子宫切除，根据手术途径不同分为腹式次全子宫切除术和阴式次全子宫切除术两种。此外还包括腹腔镜次全子宫切除术(laparoscopic superaccervical hysterectomy，LSH)。经腹创伤大，腹部留下瘢痕;经阴道创伤小，对腹腔干扰少，腹部不留瘢痕，但术前应做充分阴道准备，否则术后易感染。与全子宫切除相比，其优点是手术操作简单，并发症少，可以避免子宫全切术的大部分缺点。其缺点是存在子宫颈残端癌的可能性。术前应仔细检查宫颈，行细胞学检查及必要时作宫颈活检与诊断性刮宫，以预防其发生。有影响卵巢功能的问题存在。
A.腹式次全子宫切除术：
a.优点：手术操作简单，不必切开阴道，减少感染机会;不影响盆底的支持力，能防止阴道膨出及脱垂;保存阴道正常长度，不影响术后性生活。
b.适应证：年龄在35～40岁以下的年轻且宫颈无病变、有手术指征的子宫肌瘤患者;施行全子宫切除术异常困难的患者;伴有全身性严重合并症，如心、肝、肾等严重损害，对手术耐受性差，或紧急情况必须切除子宫者。
c.手术步骤：作下腹正中切口;探查盆腹腔后，用2把弯血管钳自子宫角部提起子宫;如要切除一侧附件，则提起切除侧输卵管，打开阔韧带前后叶，暴露卵巢动静脉，用3把血管钳依次钳夹，保留端双重缝扎或结扎。继续向前暴露圆韧带，并于中部切断，残端用7号丝线结扎。向前打开膀胱反折腹膜，如需切除一侧输卵管而保留该侧卵巢者，则需分次处理其系膜，切断结扎卵巢固有韧带。如保留附件，同用2把弯血管钳靠近子宫角平行夹住输卵管峡部及卵巢固有韧带后切断，用7号丝线缝扎2次。
分离并稍下推膀胱至子宫峡部下约1cm处，不必过多游离膀胱;处理子宫血管：缩减宫旁疏松组织后，在子宫峡部水平用3把弯血管钳垂直钳夹子宫血管后，切断，用7号丝线缝扎2次;切除子宫沿子宫峡部环行切下子宫体，用0号合成线间断缝合子宫颈残端;缝合盆腔腹膜;缝合腹膜。
B.腹腔镜次全子宫切除术(LSH)：LSH是指在腹腔镜下切除子宫体而保留子宫颈的手术。
a.优点：与TLH、LAVH、TAH三种术式相比，LSH具有手术时间短、术中出血少、术后病率低、恢复快的优点，是目前临床上有现实意义的一种术式。
b.适应证：年龄在35～40岁以下的年轻，宫颈无病变，肌瘤子宫体一般小于10～12周妊娠子宫大小，有子宫切除适应证者。
c.手术步骤：患者取膀胱截石位，置导尿管，放入举宫器;脐孔及腹壁两侧分别作5mm、10mm穿刺孔;处理子宫圆韧带和输卵管、卵巢固有韧带(不保留卵巢则切断骨盆漏斗韧带);打开阔韧带前后叶及膀胱腹膜反折，下推膀胱;处理子宫血管。切断子宫血管的方法有：钛夹法：应用钛夹前必须将子宫动脉分离出来，近盆壁侧紧靠着上两个钛钉，子宫侧上一个钛钉，然后剪断子宫动脉;切割吻合器法：沿子宫施行切割吻合器，当需切割的组织在钳内后，紧闭吻合器切割(亦可用于附件切除);缝扎法：用2/0可吸收线，普通缝针或腹腔镜专用雪橇针于子宫峡部穿过子宫血管进行缝扎，腔内或腔外打结;超声刀应用法：用超声剪夹子宫血管，以超声振动产生的热能凝固组织蛋白后切断，超声刀能凝切5mm的血管，可用于手术全过程。切除宫体：于子宫血管上方子宫峡部处、用电凝钩或超声钩切除子宫体。宫颈残端电凝止血。取出宫体：用筒状旋切刀将宫体组织粉碎成条状取出。如没有筒状旋切刀，可切开后穹隆取出标本;也可在腹壁作一小切口，取出标本。冲洗盆腔止血，关闭穿刺孔。
C.三角形子宫次全切除术：近年来，有学者认为对于子宫良性病变，为尽少破坏盆腔解剖结构，保存较好血供，在生理和心理上对患者进行支持，提出“三角形子宫切除术”的术式，该术式采用倒三角形楔形切除宫体，保留部分宫体组织，不切断子宫动脉，术毕形成一“小子宫”的术式，可显著减少术后并发症的产生。该术式适合患子宫肌瘤的年轻患者。
筋膜内子宫切除术(intrafascial hysterecomy)是指游离子宫体，切断子宫血管后，子宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫切除。可以经腹式经阴道途径完成，亦可在腹腔镜下完成(即Semm术式)。腹腔镜下阴式筋膜内子宫切除术有两种术式，一种是盆腔镜筋膜内、宫颈上子宫切除术(pelviseopic classical intrafscial suprcervical hysterectomy，CISH)，另一种是在腹腔镜下施行的同经腹手术术式相同的宫颈筋膜内子宫切除术(total laparoscopic intrafascial hysterectomy，TLIH)。保留了宫颈筋膜、主韧带、骶骨韧带及宫旁组织，既达到全子宫切除的目的，又有次全子宫切除的优点。由于长期以来对宫颈筋膜认识的局限性，使筋膜内子宫切除难以得到推广。通过组织学观察发现，宫颈主要由纤维结缔组织构成，仅含少量平滑肌与宫体肌肉组织相移行，界限明显。宫颈壁的纤维细胞由内向外逐渐排列紧密，染色由浅变深，其外层可见1～2mm不规则致密成纤维细胞排列，子宫和阴道筋膜实际上是延续的致密成纤维细胞形成的纤维鞘，来源于盆膈的筋膜，在宫体较薄而不明显，在宫颈周围变厚而强有力，其两翼向外增厚延续为子宫主韧带及骶骨韧带。合并慢性宫颈炎的子宫肌瘤患者不宜用此术式。
a.腹式筋膜内子宫切除术：
优点：术中减少了对子宫主韧带、骶韧带及宫旁和阴道旁组织的处理。避免了输尿管损伤，同时不需充分分离膀胱，一般术中不会损伤膀胱。因此使手术步骤简化，缩短了手术时间;保持了盆底组织结构和功能的完整性，术后无阴道松弛和脱垂;未切断子宫动脉下行支，盆底神经丛损伤小，有利于残端愈合，保障阴道完整供血;切除宫颈内膜，避免宫颈残端癌的发生。
适应证：适于无慢性宫颈炎的子宫肌瘤患者，年龄≤40岁，要求术后不影响阴道长度者。
手术步骤：按传统全子宫切除术步骤切断结扎圆韧带、卵巢固有韧带与输卵管或漏斗韧带，分离剪开阔韧带间组织至子宫峡部水平，剪开腹膜反折，向下略推膀胱，切断结扎子宫动脉上行支。在该切缘稍高处做一环形深约2～3mm切口，向上牵引子宫，钝性锐性结合分离宫颈筋膜达宫颈阴道部。沿阴道穹隆环形切除子宫。常规消毒后用0号可吸收合成线或肠线间断缝合阴道残端，然后用0号肠线连续缝合宫颈筋膜以包埋阴道残端。盆腔腹膜按一般常规缝合。
术中注意事项：因宫颈管筋膜层次无明显标志，要求术者应熟悉宫颈组织结构及与膀胱直肠的解剖关系;正确分离宫颈筋膜是术式成败的关键，操作要点是牵拉子宫，环形切割筋膜厚约2～3mm，尽量用刀柄下推筋膜，必要时可将刀片与宫颈垂直下刮筋膜，避免斜行或平行切割，以免残留宫颈组织，同时也避免操作不当而致出血及损伤膀胱，或阴道后壁血肿;缝合残端时有两种方式：一是将阴道壁与筋膜一次性连续缝合，另一种是先缝合阴道壁，然后再连续缝合筋膜以包埋阴道残端，无论哪种方式，都不应漏缝阴道残端，以免出血。同时应将阴道残端与筋膜紧贴，不留无效腔，以免形成血肿;术中保留子宫颈的“外壳”不宜太厚，否则缝合止血较困难。
b.阴式筋膜内子宫切除术：
优点：阴式筋膜内子宫切除术与腹式筋膜内子宫切除术相比，创伤小、无腹腔干扰、术后恢复快、住院时间短、腹壁无瘢痕、住院费用低等优点，符合微创手术的原则。尤其对伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血压等内科合并症不能耐受开腹手术者，更是一种较理想的术式。
适应证：子宫增大不超过12周妊娠子宫大小的子宫肌瘤患者;无盆腔恶性病变，盆腔无粘连;
手术步骤：宫颈两侧结缔组织内注入缩宫素(催产素)10U;在宫颈后唇与阴道壁交界处3～9点间切开后穹隆黏膜，分离达子宫直肠腹膜后开腹，缝线作标志;在宫颈移行带外0.5cm处环切宫颈筋膜，从后腹膜翻出子宫;靠近子宫依次切断圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部(不保留卵巢切断漏斗韧带)、子宫动静脉;切除子宫后用鼠齿钳将宫颈筋膜对合后用可吸收线间断缝合3针，各残端缝合于腹膜两侧;将宫颈复位后腹膜阴道黏膜一层缝合。阴道内以凡士林纱卷填塞24h，留置尿管24h。
c.腹腔镜筋膜内宫颈上子宫切除术(CISH)：CISH为不切开阴道穹隆，保持了阴道生理解剖完整，又切除了子宫颈移行带达到全子宫切除目的的手术，是一种新的受欢迎的子宫切除术式。
优点：创伤小、出血少、恢复快，在切除病灶的同时最大限度地保持了盆底、阴道和子宫颈外鞘的完整性，防止子宫颈残端癌的发生。
适应证同LAVH适应证。
手术步骤：1～4步骤同TLH;第5步放入圈套器于子宫峡部;第6步在腹腔镜下将子宫校正棒经宫颈穿入宫腔穿透宫底;第7步筒状旋切器以校正棒为中心经阴道从宫颈处将子宫中心部削空(不同大小的宫颈选择不同直径的筒状旋切器);第8步取出条状子宫组织后，立即将圈套器在子宫峡部收紧，结扎，闭塞血管;第9步在子宫峡部结扎线上方切除子宫体;第10步经腹壁穿刺套管放入大抓钳，钳夹子宫体，用筒状旋切器，将子宫粉碎成条状取出;第11步冲洗盆腔止血;第12步关闭穿刺孔。
改良CISH：广东楼宝阳等尝试的改良CISH特点有：将经典的CISH式4孔穿刺(脐部、左右下腹部、耻骨联合上正中)改进为3孔穿刺，两操作孔下移至耻骨联合上毛发边际，使切口更加隐蔽;膀胱的分离是CISH的操作难点，用自制的纱块卷钝性下推膀胱来取代传统的剪、钝锐性分离膀胱，操作简捷，组织层次清楚，不易损伤膀胱;子宫动、静脉的处理是手术成功的关键，传统的Semm术式直接采用3套圈套扎，易滑脱出血，而且套圈费用昂贵。选用双极电凝子宫动静脉，再用特制的套圈加固套扎颈管外鞘，使子宫动静脉的处理达到较理想的效果。
广东李权辉等采用的改良方式有：鉴于目前国内腹腔镜筋膜内子宫切除术(CISH)，多用单、双极电切术。电凝后组织破坏大，容易损伤周围组织，引起严重的并发症。尤其是单极电凝在闭合腹腔内产生不可预见的电流回路，导致腹腔脏器的损伤。另外，电凝产生的表面碳化组织术后脱落，暴露肉芽组织，引起肠粘连等远期并发症。术者用Cat-Gut线套扎术，安全可靠，目前没有并发症发生。用加热凝固法封闭宫颈管创面的小血管，而不缝合残端，可预防内出血及血肿形成，没有发生大出血，一般1个月后完全愈合。
标准CISH时，通常按腹式子宫切除术的顺序来处理子宫血管：处理子宫圆韧带后，先行结扎两侧输卵管峡部及卵巢固有韧带，一侧结扎6次(至少4次)在第3～4道线中间离断附件，然后向下处理子宫血管，再切除子宫，仅单纯在两侧宫角缝合次数已达12次，既费时又浪费昂贵的Cat-Gut线，并且卵巢固有韧带较短、张力大，结扎线容易滑脱，引起大量出血。此时镜下缝合止血麻烦，遇到出血多时容易污染镜头使术野不清，止血更困难，只好开腹止血，手术失败。改良法是两侧输卵管峡部、卵巢固有韧带套扎3次后，其内侧宫角不再缝扎，亦不离断附件，先用子宫切除器切去宫颈筋膜内组织及宫体的内膜、部分子宫肌层组织，取出组织物后立即套扎子宫动脉上行支，待子宫切除时一并离断附件以及峡部。此时，已结扎供应子宫的全部血管，子宫创面几乎无出血。这样，简化了手术程序，节省了昂贵的缝合线(只需一条缝合线)和最耗时间的镜下缝合术。出血明显减少，宫颈管创面仅有几十毫升的出血，手术安全性明显提高。
切除宫颈管内组织后，每次均用内凝器加热宫颈管内创面至120℃，使宫颈管内组织蛋白变性坏死，即使术中切除宫颈筋膜组织后仍有少量腺体残留，最后亦会被破坏掉;对残留的宫颈筋膜外组织，不主张缝合，将宫颈口开放。其目的有：创面引流作用，将渗出引流干净，减少感染机会;有利于及早发现术后残端癌。
D.腹腔镜宫颈筋膜内子宫切除术(TLIH)：也是腹腔镜下新的子宫切除术式。与CISH不同之处在于，宫颈完全被切除，阴道残端缝合在直视下进行。
手术步骤：自子宫峡部以下的手术步骤同经腹手术。
子宫体中心切除术：与香港周基杰教授开展的子宫三角形切除术类似。该手术保留了子宫浆肌层，切除子宫中心部分，亦可保留部分子宫内膜。术中可设法使子宫血循环暂时断流避免出血。该术式的优点是不断扎子宫附件、操作简单化，创伤减少，无泌尿道损伤的危险。不足之处是仍存在子宫颈残端癌的可能性，因此术前应认真检查。
⑥子宫肌瘤的保守性手术 其优点是保留了子宫，不影响卵巢功能，并对有生育要求者有妊娠的机会。缺点是日后在妊娠和分娩时存在可能发生子宫破裂的危险性。
a.经腹子宫肌瘤切除术：
优点：特别适用于子宫壁间肌瘤，可免除切除子宫的痛苦。
缺点：创伤面大，易于出血，出血多时可能需切除子宫;多发性肌瘤有遗留、肌瘤导致术后复发的可能性。
适应证：35岁以下渴望生育的子宫肌瘤患者;40岁以上强烈要求保留子宫者;需要纠正肌瘤引起的月经失调、疼痛等症状者;黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤及单个或3个以内壁间肌瘤实施保守性手术较好。
手术步骤：
术式之一：了解肌瘤的位置、数目、大小以及附件情况。
子宫体肌瘤割除术探查：
注射子宫收缩药：切开子宫浆肌层之前，可先在瘤体周围注射0.2mg麦角新碱，使子宫收缩减少出血，而且切开肌层后肌瘤往往突出于切口表面，剥离方便，出血也少。
剥出肌瘤：如果肌瘤位于子宫顶部或其前方，底部宽大，直径大于5cm，则在肌瘤表面做椭圆形切口，或绕瘤周围切开“包膜”。如果肌瘤直径小于5cm，则在浆膜层做一纵行切口。以2把鼠齿钳分别夹住切口边缘，向外牵拉，以暴露浆膜下肌瘤，再用血管钳或手指或刀柄伸入浆膜层，作钝性分离，逐步分离肌瘤。在分离过程中，如遇出血，应钳夹、结扎止血，有渗血时，可用生理盐水纱布压迫止血。剥离到瘤底部或近宫腔时，应尽量不破入宫腔，多保留肌层。以避免术后发生感染或子宫内膜异位症。
肌瘤较大者为防止术中出血，可用胶管或橡皮导尿管从两侧阔韧带基底部相当于峡部水平穿过环绕，拉紧后用血管钳夹住。
缝合残腔：用0～1号铬制肠线缝合剥离后残腔，依据残腔大小可缝合l～2层，勿留无效腔，缝线不要穿过黏膜层。
缝合子宫浆肌层 ：用00号肠线结节或褥式缝合子宫浆肌层。
缝合腹壁：清理腹腔后，逐层缝合腹壁。
带蒂浆膜下肌瘤摘除术时，沿蒂之根部在子宫表面作纵形的梭形切口，切除瘤蒂后同上法缝合子宫表面。
术式之二：子宫颈肌瘤剜除术。
剥离肌瘤：如肌瘤起自宫颈前唇，则应先找到覆盖于其上的膀胱腹膜反折，以止血钳夹住其中央，切开，推开膀胱，将子宫向病人头侧上方牵拉，暴露肌瘤，用手指或刀柄作钝性分离，边分离边向两侧扩大切口，直至肌瘤完全剥出，对较大肌瘤在剥离过程中，用鼠齿钳钳夹肌瘤，并向上牵拉，有利于肌瘤剥出。注意勿损坏膀胱及输尿管。
子宫壁肌瘤在推开膀胱后，将子宫向耻骨联合前方牵拉，在肌瘤与子宫体后壁分界线稍下方做一弧形横切口，达肌层与肌瘤表面。用同样方法剥离出肿瘤。
关闭残腔：用0～1号肠线作l或2层的纵行间断“8”字缝合残腔，避免渗血、渗液。
缝合膀胱反折腹膜。
缝合腹壁各层。
术式之三：
阔韧带肌瘤剜除术：阔韧带肌瘤绝大多数是由于子宫体或宫颈侧壁肌瘤向外生长而形成的，也可以来自阔韧带的肌肉成分。随着肌瘤的生长，其周围组织的解剖关系也会发生改变。子宫往往被挤向对侧或被拉长挤扁，输尿管及血管也可能受到挤压而发生移位。如果肌瘤起自子宫峡部侧壁或略靠后，就有可能将输尿管挤压入盆腔深处或侧壁。当挤压过紧时，可导致该侧肾盂积水，当淋巴、静脉回流受阻时，就会出现下肢肿胀及腿痛。
探查：开腹后详细查明肿瘤部位、大小，与子宫、宫颈的关系，辨认输卵管、圆韧带的位置，以及肌瘤与膀胱、肠管等有无粘连。注意输尿管及子宫动、静脉位置的变化。有时输尿管被肌瘤顶起附着在肌瘤壁上或肌瘤侧壁与盆壁之间，有时输尿管被压在肌瘤后方。输尿管因受压而变得粗大或细小，子宫动、静脉也常变得粗大而异位。
切断圆韧带：打开覆盖肌瘤表面的阔韧带前叶，再切开子宫肌层达肌瘤表面，以手指插入，将它自瘤壁上游离。如为巨大阔韧带肌瘤，可再切开阔韧带后叶，以同样手法将肌瘤从后方剥离。注意不要损伤附着在瘤壁上变形、变位的输尿管。以鼠齿钳钳夹肌瘤最高部位，试行牵拉，如牵出比较松动即可自前往子宫方向或盆腔侧壁作进一步剥离。在剥离时尽量保持卵巢及输卵管的完整性，不要损伤或结扎漏斗韧带内的血管及子宫动脉上行支，以保留卵巢及输卵管的完整性。
如果肌瘤突向前下方，应将膀胱反折腹膜打开，推离膀胱，仍以钝性分离为主。一般分离到阔韧带底部或近子宫侧壁时比较困难，一定要边剥离，边注意辨认输尿管及血管。如遇到条索状组织，应追踪其走向、软硬，辨认清楚再做处理。因为在肌瘤上方的输尿管，可能被伸展成为一细而薄的纤维索，如不仔细辨认，可能会误伤。
剥离肌瘤前、后、侧壁之后，可用双鼠齿钳钳夹住肌瘤顶部，并提出盆腔，再次探查其底部，显露输尿管。再自上而下依次剥离肌瘤与子宫交界处，应尽可能贴近肌瘤侧。由于子宫动脉的上行支有很多小分支横行分布于子宫侧壁，肌瘤大时，血管也可能相应增粗。因此，一定要边牵引，边移动，边钳夹，边结扎，以免出血。
关闭残腔、缝合圆韧带 肌瘤取出后，再次仔细检查各重要器官，注意创面有无渗血，酌情剪去多出的阔韧带前、后叶，用00铬制肠线作间断或荷包缝合原肌瘤残腔。尽量将卵巢输卵管放回原处，将切断圆韧带缝合。
缝合腹壁：清理腹腔后，逐层缝合腹壁。
术中注意事项：切口的选择：剜除肌瘤选择的切口应与血管走向平行，尽可能选择子宫前壁纵向切口，以减少出血和有利于腹膜被覆。不要靠近子宫输卵管交界处做切口，以免损伤输卵管间质部。对于多发性子宫肌瘤，应尽量减少子宫切口。
肌瘤的剜除及残腔的处理：较大的肌壁间肌瘤在剥离操作时应仔细，当接近宫腔黏膜时，尽量不破入宫腔，缝合残腔时，缝线应紧贴黏膜下层，避免进入宫腔。以防术后发生感染或子宫内膜异位症。
损伤：肌瘤切除出现损伤多见于宫颈肌瘤及阔韧带肌瘤，由于肿瘤在此处逐渐增大，可使子宫血管及输尿管移位。根据肿瘤发生部位及其生长的方向，输尿管可被推向尾侧、外侧，甚至头侧，且被拉长而扁，与正常的输尿管大不相同，如不注意，易误伤。应特别注意这一点。
出血：在肌瘤的假性包膜内的结缔组织中有营养肌瘤的血管，剜出肌瘤后，仔细缝扎假包膜内的出血点。如果创面渗血，可以用热盐水纱布压迫止血，或肌壁内注射缩宫素(催产素)10U，以减少出血。
预防术后粘连：缝合子宫创面时，尽可能减少裸露创面数量，做好腹膜被覆。缝合腹壁腹膜时，也应使腹腔面保持光滑，以防术后粘连。
术式之四：黏膜下肌瘤切除术。
依次切开腹壁各层、暴露子宫。
注射子宫收缩药，切开子宫肌层前，先在子宫前壁注射0.2mg麦角新碱使子宫收缩以减少术中出血。
纵行剖开前壁子宫肌层，取出肌瘤并缝合瘤蒂;
缝合子宫肌层：以0～1号可吸收肠线分两层缝合子宫切口，缝合第一层时避免将内膜卷入。
此乃传统的黏膜下肌瘤手术方法，近年来由于宫腔电切镜的问世，现已取代了剖宫取瘤的方法。
优点：此术式的优点是操作简单易行，创伤小，出血少，术后恢复快。
b.经阴道子宫肌瘤摘除术：适于子宫颈带蒂黏膜下肌瘤或子宫体有蒂的黏膜下肌瘤且瘤蒂附着较低者。
手术步骤：膀胱截石位，外阴及阴道常规消毒，导尿;单叶拉钩扩张阴道，暴露肿瘤;用手扪清瘤蒂，以子宫双爪钳夹住瘤体，轻轻向外牵拉;瘤蒂较细者，可扭转瘤体，直至瘤蒂自然脱落;瘤蒂较粗者，可用有齿止血钳，在瘤蒂根部夹住切断瘤蒂，取出肌瘤，再以0号肠线缝扎瘤蒂。亦可将止血钳留下24h后松除。注意同时留置导尿管，直至止血钳取出。
c.腹腔镜下子宫肌瘤切除术(laparoscopic hysteromyomec tomy，LSHM)：
优点：创伤小，术后恢复快，住院时间短。
缺点：手术费用高，需经训练后的医生方能完成。
适应证：有症状或不育的患者，子宫肌瘤≥3cm。
禁忌证：多发性子宫肌瘤;直径≥5cm的3个以上子宫肌瘤;增大的子宫体积超过妊娠16周;单个子宫肌瘤直径≥15cm。
手术步骤：全麻、心电监护下，患者取头低脚高位，形成满意的CO2气腹;以3个穿刺器分别于脐下10cm、左下腹5cm及右下腹5cm处穿刺，并用举宫器，以便术中更好地暴露子宫肌瘤;于子宫肌瘤最明显处，以单极电针切开子宫及假包膜至子宫肌瘤处，该处与子宫肌层分界明显;牵引子宫肌瘤，沿假包膜以电铲、电凝分离子宫肌瘤。创面出血活跃处以双极电凝止血;有蒂的浆膜下肌瘤以双极先电凝瘤蒂部，再以单极电针或剪刀切除子宫肌瘤;单发肌壁间肌瘤切除后均以可吸收线间断缝合全层，体外打结;浆膜下肌瘤切除后则根据创面是否出血，瘤体切除后子宫浆膜的张力进行缝合，用钛夹钳夹关闭浆膜。有蒂的浆膜下肌瘤如蒂部<1cm，瘤体切除后又无出血，则不处理;如<4cm则采取体内肌瘤分碎术，从右下腹切口处取出;较大的肌瘤则根据术者的经验采取耻上小切口，阴道后穹隆切开或腹腔镜下行分碎术取出;如合并附件病变，则根据病变性质行囊肿切除，附件切除或较输卵管切除术。
术中注意事项：LSHM的关键步骤是缝合，无论是浆膜下或肌壁间肌瘤，均应缝合局部子宫切口，术中应避免使用电刀切开子宫及止血，因用电刀可引起组织坏死、子宫瘢痕及妊娠期子宫破裂，由于钛夹钳夹的组织太少，组织对合及止血效果均不理想，仅适用于肌层缺损少时。该法简单易行，特别适合未掌握缝合技术的术者。
子宫肌瘤的取出方式很多，有腹腔镜下电刀或剪刀切开后自穿刺孔吸出，耻上小切口或阴道后穹隆切开取出，有条件者可用特制的肌瘤粉碎钻粉碎后取出。采取何种方式取决于器械及术者经验。一般ISHM吸出者适用于较小的肌瘤，较大的肌瘤取出则很费时，而且肌瘤的碎片可以在切口部位继续生长，引起切口疼痛及包块。其他方式适合较大肌瘤。对于子宫直肠窝封闭者，则不宜采用后穹隆切开法。
d.宫腔镜子宫肌瘤切除术：也称经宫颈子宫肌瘤切除术(transcervical resection of myoma，TCRM)。1976年由Neuwirth和Amin首次将在泌尿外科应用的前列电切镜行子宫肌瘤切除术。如今TCRM已发展为妇科的成熟新技术。
优点：与传统的子宫切除和经腹剔除肌瘤相比，TCRM免除了开腹的繁琐，患者痛苦少，术后恢复更快;通常可在门诊进行，更方便患者和医护人员;子宫无切口，极大地减少了日后剖宫产几率;手术的预后可与传统的开腹手术媲美。
适应证：任何有症状的黏膜下肌瘤，内突壁间肌瘤和宫颈肌瘤的患者，肌瘤直径≤5cm;深埋于肌层内的黏膜下肌瘤和内突壁间肌瘤需做两次。
禁忌证：急性盆腔炎或心、肺、肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者;宫颈瘢痕、不能充分扩张者及宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者;未引起宫腔变形的壁间肌瘤和浆膜下肌瘤。
术前准备：术前需做全面检查，以确定黏膜下肌瘤和(或)内突壁间肌瘤和宫颈肌瘤的存在、数目、大小、位置、有无变性，应评估宫腔镜手术的可能性;术前准备：手术应安排在月经周期的增殖期进行，对肌瘤≥3cm者，应在术前给予激素抑制剂，以缩小子宫肌瘤体积，抑制子宫内膜增生和血管再生，使术中出血减少，视野清晰，减少灌流液的回吸收。可用药物有：GnRHa：术前应用2个月，具体用量随不同类型GnRHa而定;达那唑(danazol)：400～600mg/d，共6周，可替代GnRHa;米非司酮：25mg/d，共3个月，用药期间闭经，可减轻贫血，改善全身状况是较有前途的TCRM的术前预处理药物。术前纠正贫血，如病人为未产妇或宫颈口较小，于手术前晚宫颈管插放海藻棒或其他吸水物质。一般术后均用预防性抗生素。
器械和技术：微型摄像机可与目镜连接，将图像呈现在电视屏幕上，大大提高了图像的清晰度，缓解了术者操作时通过目镜观察物像的疲劳感。
辅助器械和设备导尿管、阴道窥器、重锤、阴道牵拉器、宫颈钳、宫颈扩张器、肌瘤抓钳、卵圆钳、刮匙、B超、腹腔镜等。
以高频电为动力者，用25～27Fr的标准连续灌流手术镜，12°光学视管。有数种电极可以用于子宫肌瘤切除术：单极电极中的90°环形电极最适于切削肌瘤，0°环形电极适于分割大的肌瘤，功率70～120W;针状电极适于划开子宫内膜和肌层，开窗切除壁间肌瘤;滚球电极用于电凝止血，功率50～70W;气化电极可气化小的腔内肌瘤，功率200～275W。以激光为动力者，用带有蓝宝石的钕钇铝石榴石固体激光(Nd：YAG)的光纤，经手术宫腔镜的光纤孔道气化肌瘤。
常用的灌流液有5%葡萄糖、1.5%甘氨酸或3%山梨醇等低黏度液体，为了有良好的手术视野，最好用自动膨宫泵和大口径的管子进行膨宫和灌流，入水压不超过80～100mmHg(10.64～13.3kPa)，出水可与负压吸引瓶相连接，进行低压吸引(100mmHg即13.3kPa)
手术步骤：有蒂黏膜下肌瘤：体积小者可用环形电极、气化电极或Nd：YAG激光等切断瘤蒂，然后将瘤体夹出。3cm直径者应先切除肌瘤组织，使体积缩小后再切断瘤蒂挟出，并需B超和(或)腹腔镜监护。
有蒂黏膜下肌瘤：肌瘤在肌壁间有较宽的基底，切除无蒂黏膜下肌瘤需B超和(或)腹腔镜监护。切除腔内部分肌瘤的技术同有蒂黏膜下肌瘤，切除肌壁内部分时必须识别肌瘤和包膜的界面，肌瘤组织为白色结节状，而包膜组织色灰且平滑。肌瘤应自包膜内完全切除，或切除至与邻近的子宫肌壁平，残留在肌层内的肌瘤组织日后可坏死而消融，或因宫缩而排入宫腔，后者需行第二次切除。以上技术只适用于埋藏在肌层部分<50%者，若>50%需边切边用缩宫素，将肌瘤挤入宫腔，再行切除，并常需多次手术。
内突壁间肌瘤：酷似无蒂的黏膜下肌瘤，惟其腔内表面被覆有薄层的肌壁组织。手术常需分期进行，第一步为开窗，先用针状电极划开被覆肌瘤表面的肌肉组织，形成窗口。若肌瘤向宫腔内突出，即进行第二步：切割和(或)气化，技术同无蒂黏膜下肌瘤;若肌瘤保持原位不动，则停止手术，术后选用GnRH-a或达那唑，2～3个月后再行第二次切除。国外报道有行4次手术将肌瘤切净者，即使有少量残存肌瘤，使用GnRH-a或达那唑后有些可自然消融。
多发黏膜下及壁间肌瘤：对患有多发黏膜下及壁间肌瘤的未育妇女，可行宫腔镜肌瘤切除术，切除和气化的方法同前，一次尽可能多地切除肌瘤，术毕放置宫内节育器，2个月后取出。
宫颈黏膜下肌瘤：以环形电极切断瘤蒂，完整取出或切开包膜将肌瘤完整拧出。埋入宫颈组织间的肌瘤，只要能扪清其轮廓，用环形电极从包埋组织最薄处进刀，切抵肌瘤后，适当延长切口，自包膜内将肌瘤完整剥出。肌瘤取出后瘤窝一般不出血，如瘤窝较大或宫颈外形不整齐。可用吸收肠线缝合。
同时子宫内膜切除的问题：对出血严重又不要求再生育的妇女，可考虑同时去除子宫内膜，应用滚球电极或Nd：YAG激光均可。
宫腔镜手术的并发症：子宫穿孔：是宫腔镜手术最常见和最严重的并发症，发生率0.25%～25%，平均1.3%，2.25%合并肠管损伤。术者无经验，不正确的使用作用电极，切除较薄峡部、子宫角，行经宫颈宫腔粘连切除术(TCRA)、经宫颈子宫中隔切除术(TCRS)，子宫有手术创伤史等是子宫穿孔的高危因素。因此术中应采用B超或腹腔镜加强监护。B超监护时，电切环的高温使切面基底部受热、脱水，在B超声像图上出现强回声光带，此特殊图像可提示切割范围和深度。当强回声光带接近浆膜层时，提示如继续向此方向切割，有穿透子宫壁的可能，故B超监护对切除较大肌瘤的定位和切割有导向作用。
一旦发生穿孔，B超见子宫周围有游离液体，宫腔镜见腹腔、肠管或网膜，腹腔镜见腹腔内液体迅速增多，子宫浆膜出血、血肿或创面均提示子宫穿孔。B超和(或)腹腔镜监护有助于预防子宫穿孔，但不能完全避免。经过宫腔镜手术后的子宫有妊娠子宫破裂的危险。
腹腔镜监护时可拨开肠管，避免损伤邻近脏器。当电切或电凝宫壁较深，接近浆膜层时，局部组织受热，浆膜面可起水泡，或自腹腔镜可看到宫腔镜的亮光，提示子宫即将穿孔，可以立即发现子宫穿孔，还可进行腹腔镜下缝合，但腹腔镜不能监护子宫后壁。
TCRM子宫较大或TCRM肌瘤较大，或有多量组织碎屑存留于宫腔时，B超宫内回声杂乱，超声探头难以追踪电切环的声影，仍可发生子宫穿孔。腹腔镜监护的局限性在于只能观察子宫前壁和底部，不能监护子宫后壁，不能预报没有预兆的子宫穿孔，但腹腔镜肯定可以立即发现子宫穿孔，从而防止进一步损伤相邻器官。此外，对发现的损伤还可进行腹腔镜下电凝止血及缝合。这些优点均为B超监护所不及。因此，对一些有子宫穿孔高危因素的宫腔镜手术，有必要进行腹腔镜监护，如果穿孔同时造成邻近器官如肠管、膀胱或输尿管损伤，则应立即剖腹探查，酌情治疗。
过度水化综合征(the syndrom of transurethal resection of the prostate，TURP)：由于大量灌流液吸收入血液循环，导致血容量过多及低钠血症引起的全身一系列症状，重者可致死亡。其预防措施有：严密监护高危患者，尤其是大的肌瘤，术前未做药物预处理及子宫穿孔者;确切测定灌流液入量与出量的差值。差值达1000ml时，可能会有轻度低钠血症，应尽快结束手术;>2000ml时，多有低钠血症发生，甚至严重的低钠血症及酸中毒;尽量采取低压灌注。Bennett等指出，术时灌流液压力的设置应低于平均动脉压;Baskett提出子宫灌流系统的出水管连接负压，可降低灌流液吸收的危险性;尽量缩短手术时间，最好在1h之内。一旦发生TURP，应立即停止手术并给予相应处理，包括利尿、补钠、纠正酸碱平衡及电解质紊乱。
空气栓塞：气体可来源于入水管和组织气化所产生的气泡。故术中应加强监护，包括连续心前区多普勒监护、呼气末CO2压力监测(其数值下降为空气栓塞最重要的早期征象)及血氧饱和度测定等，术时预防方面应正压通气，避免头低臀高位，小心扩张宫颈管，不能将宫颈和阴道暴露在空气中，注意排空入水管内的气体。复苏措施为立即防止气体进入，将患者转为左侧卧位，尽可能抽出气体，注入大量生理盐水，促进血液循环。
盆腔感染：宫腔镜术后盆腔脓肿、巴氏腺脓肿、肝脓肿、输卵管卵巢脓肿的报道，但少见。术后应常规应用抗生素。一旦发现感染，应及时给予抗感染治疗，必要时行脓肿穿刺或引流。
周期性腹痛：子宫粘连;宫底残留内膜增殖导致宫腔积血;子宫内膜基底层被瘢痕覆盖导致医源性腺肌病和进行性痛经;术时子宫内压将有活性的子宫内膜细胞挤入肌层，引起腺肌病;子宫角部内膜未完全破坏。一旦发生周期性腹痛，可应用镇痛剂治疗。对少数症状严重者，可行子宫切除术。
子宫恶性病变：若切除的子宫肌瘤病理检查结果为子宫肉瘤，应再行全子宫加双附件切除术，并根据手术病理分期给予继续治疗;手术完毕后，如留有少量肌瘤组织，发生子宫肉瘤的几率不变，应随访。故强调宫腔镜切除的组织应全部送病理组织学检查。
巨大宫颈瘤子宫切除术：宫颈肌瘤是子宫肌瘤的一种特殊类型，由于缺少临床症状，较小时不易诊断，发现时肌瘤常较大，直径达10cm以上，嵌顿于盆腔或阴道内，给手术带来困难。由于宫颈周围解剖关系复杂，术中易造成膀胱、输尿管或直肠损伤。其手术步骤如下：
开腹及圆韧带处理：同一般腹式子宫全切术，但巨大宫颈肌瘤膀胱向上移位，打开腹膜时要注意避免损伤膀胱。圆韧带应于子宫角部与腹股沟管之间附件前方寻找。
处理卵巢血管：由于宫颈肌瘤将宫体上推，使骨盆漏斗韧带变短。其中的卵巢动、静脉和输尿管均迂曲，互相靠近，所以在处理卵巢动、静脉时要打开骨盆漏斗韧带，外侧尽量靠近侧腹膜上下分离卵巢动、静脉并游离输尿管，充分暴露卵巢血管，直视下钳夹并仔细检查所提起的组织中确认无输尿管时再切断、缝扎。如保留卵巢应打开阔韧带前后叶，用手指分离卵巢血管，切断卵巢`固有韧带后即可暴露肿瘤再寻找输尿管。
打开膀胱子宫反折腹膜下推膀胱：宫颈前唇肌瘤膀胱往往处于较高位置，但其与宫颈间组织疏松易于分离。推开膀胱暴露出瘤体，沿瘤体将周围组织推开至肿瘤下极。位于宫颈后唇的肌瘤要先推离直肠，使肌瘤与周围组织全部游离。
处理子宫血管：正常情况下子宫血管位于子宫峡部外侧2cm与输尿管交叉处。宫颈肌瘤时向上推移输尿管，尤其向两侧突出的宫颈肌瘤输尿管常附着于肌瘤表面，多发性肌瘤时输尿管甚至穿越肌瘤间隙而过，输尿管与子宫血管明显移位，由于子宫动、静脉也移位不易辨认，所以在处理子宫血管时应沿已暴露出的输尿管向下游离，充分下推膀胱，特别是膀胱脚处必须彻底游离，可暴露出一个三角形组织薄弱区，正常情况下三角区的内侧为子宫壁，下侧为主韧带，外侧为子宫动、静脉，输尿管从中穿过，用小直角钳沿输尿管上方分离，很容易将子宫动、静脉和输尿管分开，直视下钳夹、切断子宫血管，双重缝扎。
处理主韧带：此时应自输尿管、子宫动脉交叉处继续向下游离输尿管达膀胱入口处。输尿管往往附着于肿瘤表面，组织较疏松，以拉钩将膀胱、输尿管向侧下方牵拉，在其内侧钳夹，切断主韧带。有时主韧带被肌瘤牵拉组织变得菲薄、疏松，很容易被推开，可不处理主韧带即自穹隆部环形切除子宫，主韧带如有出血时再止血。
处理阴道：宫颈肌瘤时阴道上段常过度扩张，瘤体下界低于阴道穹隆部，达阴道中段，应纵向切开阴道前壁，沿穹隆环形切除子宫，切不可沿瘤体下界环切，易过多切除阴道，使阴道缩短。
8.子宫肌瘤患者绝经后的雌激素替代治疗 为了提高绝经后妇女的生活质量，防止心血管疾病及骨质疏松等症，激素替代疗法(hormone replacement therapy，HRT)已愈来愈成为必不可少的治疗方法。但临床上对有子宫肌瘤患者进行HRT后，有患者出现了异常出血、肌瘤增大、贫血加重等问题，因此医生对子宫肌瘤患者是否使用HRT感到棘手，患者也忧心忡忡，此即成为HRT终止进行的原因之一。
鉴于子宫肌瘤的发生、发展与性激素有密切关系，有关对绝经期子宫肌瘤患者实施HRT对肌瘤的影响，已有了一系列研究。结果表明用HRT后，子宫肌瘤并未明显增大，即使有增大，停止使用HRT后，肌瘤增大即可停止。虽然有出血增多的可能，但与其优点相比，利大于弊，且HRT在绝经后补充激素的量很小，因此大多数学者认为对肌瘤患者可使用HRT。但应用时应注意以下几点：
(1)定期进行超声波检查，观察治疗后肌瘤变化，特别是在最初6个月内。
(2)定期进行宫颈癌、子宫体癌筛除检查，必要时可用子宫镜进行子宫内膜组织学检查。
(3)注意异常出血情况，对有出血的患者：要充分说明情况，争取配合，定期检查。
(4)注意HRT使用药物的种类和剂量，因为肌瘤的增大与雌、孕激素均有关，建议甲羟孕酮少量，周期性使用，当有肌瘤增大或异常出血时，可停止使用HRT或换用对子宫作用较小的药物，如雌三酮(E3)制剂。
9.子宫肌瘤合并妊娠 子宫肌瘤好发年龄虽然在30～50岁，但发生在于21～40岁也不罕见。王世阆(2000)报道占29.32%，Bayekal(2000)也认为子宫肌瘤通常发生在生育年龄妇女。故子宫肌瘤可与妊娠同时存在。妊娠合并肌瘤的发病率约占肌瘤患者的0.5%～1%，占妊娠的0.3%～1.2%。由于肌瘤小，又无临床症状，产前未作B超等特殊检查，不少病人在妊娠及分娩过程中被忽略，因此，肌瘤合并妊娠的确切发病率不清楚，实际发病率远远超过以上数字。其发病年龄大于30岁多见。子宫肌瘤合并妊娠，无论对妊娠、分娩均有影响。妊娠对肌瘤及其处理有时也发生困难。
(1)肌瘤与妊娠的关系：
①不孕：子宫肌瘤患者发生不孕的约占20%～30%，不孕的肌瘤患者摘除肌瘤后，50%～70%左右发生了妊娠。如Duhuissou(2000)报道91例不孕的肌瘤患者，摘除肌瘤后53.1%怀了孕;Vescellini(1999)报道为71%。可见肌瘤与不孕有密切关系。肌瘤患者发生不孕的原因，可能与多种因素有关。如肌瘤的部位、大小、数量以及有无出血、坏死、继发感染等。若肌瘤生长在子宫颈或子宫角，它可直接影响子宫颈管或输卵管的通畅，肌瘤若在子宫黏膜下，肌瘤表面的宫内膜可出现供血不足，影响受精卵着床;若肌瘤较大、较多、可使子宫腔变形，从而影响精子运行与孕卵着床;若肌瘤出血、坏死、常引起继发感染，使输卵管阻塞而不孕。此外，肌瘤患者常伴有卵巢能失调，出现子宫内膜增生延长，也可导致不孕。
②流产与早产：子宫肌瘤合并妊娠最常见为流产，其发病率高达50%～70%，是无肌瘤患者的2～3倍。Benson(2001)报道，有肌瘤患者比无肌瘤患者的流产率为14.0∶7.4%，且多发性肌瘤比单个肌瘤患者流产率高(23.6%比8.0%)。发生流产的原因，在黏膜下肌瘤可能因为孕卵着床后，子宫内膜供血不足而导致流产;较大的肌瘤造成子宫腔变形及机械性压迫障碍而发生流产;妊娠期，由于肌瘤生长迅速，易于发生肌瘤退行性变及催产素酶的活性改变，导致子宫兴奋性和子宫平滑肌收缩力增强，也引起流产。
③产科并发症：一般合并肌瘤的孕妇，在妊娠和分娩过程中，都比较正常。若子宫体部肌瘤较大，可使胎儿宫内生长发育迟缓、胎盘低置、前置胎盘等。子宫下段肌瘤可导致产道梗阻、胎先露下降困难，从而出现难产。肌瘤亦可引起子宫平滑肌收缩乏力，导致产程延长，产后出血。
(2)妊娠对肌瘤的影响：妊娠期由于子宫血循环增加，肌瘤组织充血、水肿、肌细胞肥大、表现为子宫迅速长大，尤其妊娠4个月前更为明显;而分娩后，多数肌瘤可以缩小。但是，部分患者可因妊娠、分娩及产后，肌瘤周围环境的改变，血流发生障碍，引起一些不良变化。如透明性变、囊性变及红色退变等。其中红色退变较为常见，最具有临床意义。红色退变多发生于直径大于6cm肌瘤，在妊娠中、晚期常见。一般认为红色退变是因肌瘤迅速长大，肌肉内的血循环受阻，引起肌瘤充血、水肿、进而缺血、梗死，血栓形成及溶血等变化，血液溢入瘤体，剖视瘤体呈红色，似半生半熟牛肉状。患者可出现发烧、腹痛、呕吐、局部压痛及白细胞增多等症状体征。此外，有蒂的浆膜下肌瘤可出现慢或急性蒂扭转，从而肌瘤发生坏死，感染、化脓等，形成急腹症。也曾偶见因肌瘤重心改变而引起子宫扭转，出现剧烈腹痛，恶心呕吐等症状。黏膜下肌瘤可因手术或胎头压迫造成创伤，感染坏死，也可肌瘤随胎儿、胎盘脱出宫腔后发生感染。
(3)肌瘤合并妊娠的诊断：肌瘤合并子宫妊娠的诊断，一般并不困难，国内外报道其准确率高达70%～80%。主要根据肌瘤患者有停经史、早孕反应，妊娠试验阳性，超声波检查既见肌瘤回声也见胚囊、胎心等影像;妇科检查子宫长大超过孕龄，部分变软，部分质硬，宫颈着色。随着停经月份的增加，子宫逐渐长大，肌瘤也随之上升至盆腔外，腹部可扪及较软的妊娠子宫，子宫上可触及较硬的节结或实性块物。孕4月以后，患者可自觉有胎动，听诊可闻及胎心。若以往无肌瘤病史、或未曾作过妇科检查、或肌瘤过小难以体检发现者，诊断有时会遇到困难，尤其是当肌瘤发生变性时，易与其他急腹症混淆，应注意区别，可借助B超加以鉴别。
(4)妊娠合并肌瘤的处理：在妊娠期若无症状，一般不需特殊处理，定期产前检查即可。若肌瘤出现红色变性，无论在妊娠期或产褥期，采用姑息治疗，不作手术，几乎都能缓解。若浆膜下肌瘤出现蒂扭转，经保守治疗无效，可手术干预。若肌瘤嵌顿于盆腔，影响妊娠继续进行，或肌瘤压迫临近器官，出现严重症状，都应手术治疗。手术时是否终止妊娠，应结合病人具体情况而定。在妊娠晚期，分娩方式宜根据肌瘤大小、部位、胎儿和母体具体情况而定。在分娩期，若因肌瘤而出现胎位异常、产力异常、压迫阻塞，或胎先露下降困难时，应及时采取剖宫产结束分娩，术中及术后应防止子宫出血。剖宫产时是否同时切除肌瘤或子宫，亦应根据肌瘤大小、部位及患者情况而定。若在阴道分娩过程中，黏膜下肌瘤排入阴道，可待胎儿娩出后经阴道切除脱出的带蒂的肌瘤，但要注意不要切破子宫壁。
(二)预后
术后复发率一般在20%～30%。复发率与术后随访时间的长短有关，随访的时间长其复发率也逐渐升高，与所用的检查方法也有关系。Tedele(1995)对子宫肌瘤切除术后用阴道超声作随查，5年累积的复发率逐年升高，到5年达51%。多发性子宫肌瘤的术后复发率高于单发肌瘤，此外文献报道肌瘤切除术后有过妊娠分娩者的复发率(15%)低于术后未妊娠者(30%)。复发的原因有两个可能：手术时有小的肌瘤被漏掉，术后在卵巢性激素的作用下逐渐长大;另一可能是患者本身存在肌瘤致病的因素，若干年后又有新的肌瘤发生。
 
(一)治疗
1.子宫肌瘤治疗方法的选择应遵照以下原则
(1)症状：根据症状选择治疗方法，在子宫肌瘤可能比其他疾病(特别是肿瘤)更重要。子宫肌瘤是良性肿瘤，不少妇女患有肌瘤，但并未接受过治疗，而长期健康生存。因其他原因死亡而进行的尸检中，往往发现死者子宫上长有肌瘤，而他们生前从未有过子宫肌瘤的病史记载。因此，肌瘤患者有无症状是决定处理方针的主要根据。事实上对肌瘤患者是否进行治疗，以及进行什么样的处理，或进行何种手术，在很大的程度上决定于症状的有无和严重程度。由于子宫肌瘤常伴有子宫内膜病变，如单纯性子宫内膜增长过长、腺囊型子宫内膜增生过长、腺瘤型子宫内膜增生过长，.…