获得性免疫缺陷综合征 ☆ 收藏

治疗

(一)治疗
本病的治疗强调综合治疗，包括：一般治疗、抗病毒治疗、恢复或改善免疫功能的治疗及机会性感染和恶性肿瘤的治疗。
1.一般治疗 根据获得性免疫缺陷综合征的传播特点，一般的接触是不会传染获得性免疫缺陷综合征的。因此，对HIV感染者或获得性免疫缺陷综合征患者均无须隔离治疗。对无症状HIV感染者，可保持正常的工作和生活。但应进行病原治疗，并密切监测病情的变化。对获得性免疫缺陷综合征前期或获得性免疫缺陷综合征患者，应根据病情卧床休息，给予高热量、多维生素饮食。不能进食者，应静脉输液补充营养。加强支持疗法，包括输血及营养支持疗法，维持水及电解质平衡。
2.抗病毒治疗 抗病毒治疗是获得性免疫缺陷综合征治疗的关键。随着HIV蛋白酶抑制剂的出现，乃出现高效抗反转录病毒联合疗法(highly active anti-retroviral therapy，HAART)的应用，大大提高了抗HIV的疗效，显著改善了获得性免疫缺陷综合征患者的生活质量和预后，使获得性免疫缺陷综合征的治疗前进了一大步。
(1)主要的抗病毒药物：目前已获批准进入市场的抗HIV的抗病毒药物已有16种，主要有三大类：核苷类反转录酶抑制剂、非核苷类反转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂。下面就常用的品种作简要介绍。
①核苷类反转录酶抑制剂(nucleoside reverse transcriptase inhibitors，NRTIs)：此类药物能选择性与HIV反转录酶结合，并掺入延长的DNA链中，使DNA链延长中止，从而抑制HIV的复制和转录。此类药物包括：
A.齐多夫定(zidovudine，ZDV，AZT)：常用剂量200mg，3次/d，或300mg，2次/d。主要不良反应是骨髓抑制，引起贫血或粒细胞减少。其他副作用有肌炎、头痛、恶心、呕吐等。此药已有国产。
B. 二脱氧胞苷(双脱氧胞苷,ddc)：0.75mg，3次/d。主要副作用有周围神经炎及胃炎等，但无骨髓抑制作用。目前较少应用。
C. 地丹诺辛(双脱氧肌苷,ddi)：200mg，2次/d。体重60kg以下者，125mg，2次/d。主要副作用有周围神经炎及胰腺炎等，可有恶心、腹泻等消化道症状，也无骨髓抑制作用。国内有散剂生产。
D.司坦夫定(stavudine，D4T)：30～40mg，2次/d。不良反应较少，部分患者可有周围神经炎。有国产。
E.拉米夫定(lamivudine，3TC)：150mg/d，2次/d。该药耐受性好，无明显不良反应。国内有供应。
F.阿巴卡韦(abacavir，ABC)：成人300mg，2次/d。
G. 齐多夫定/拉米夫定(双肽芝)：为ZDV与3 TC的合剂，每片含ZDV300mg，3TC 150mg，1片/次，2次/d。
H.三协唯(trizivir)：为ZDV，3TC与abc的合剂。
②非核苷类反转录酶抑制剂(non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors，NNRTIs)：是一类强力抗HIV药物，能在纳摩浓度下抑制HIV的复制。此类药物能选择性作用于HIV反转录酶的某个位点，使其失去活性或活性下降，从而抑制HIV复制。但此类药物易产生耐药株。主要制剂有以下几种：
A.奈韦拉平(nevirapine)：200mg/d，连用14天;以后200mg，2次/d。副作用可见皮疹、肝功能损害等。目前有国产药。
B. 洛韦胺(罗韦拉得)：300mg/d。副作用有恶心、呕吐、头痛、乏力等。
C.地拉韦定(delavirdine)：400mg，2次/d。副作用可见皮疹、头痛等。
D.依法韦伦(efavirenz)：600mg/d。副作用有恶心、呕吐等。
③蛋白酶抑制剂(protease inhibitor，PI)：HIV-1蛋白酶是一个对称的二聚体，在该酶的催化下，HIV有两种蛋白前体裂解为成熟蛋白，所以此酶对病毒的复制非常重要。蛋白酶抑制剂能通过抑制蛋白酶即阻断HIV复制和成熟过程中所必需的蛋白质合成，从而抑制HIV的复制。此类制剂包括：
A.沙奎那韦(saquinavir)：600mg，2次/d或3次/d。副作用可有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，亦可见头痛，转氨酶升高等。
B.茚地那韦(indinavir)：800mg，3次/d。副作用有恶心、呕吐、头痛、乏力、眩晕、皮疹等，并可致非结合胆红素升高、血小板减少、肾结石、血糖升高及脂肪重新分布等，为防止肾结石形成，服药时应鼓励患者多饮水。此药国内有供应。
C.奈非那韦(nelfinavir)：750mg，3次/d。副作用有腹泻、高血糖等。
D.利托那韦(ritonavir)：300～600mg，2次/d。副作用有恶心、呕吐、腹泻、乏力、感觉异常、肝功能不良、甘油三酯升高、尿酸增加、血糖升高等。
上述三类药物多数都有不良反应，单用很难有效抑制病毒的复制，且易产生耐药。因此，强调联合用药。联合用药的方案很多，目前多以一种蛋白酶抑制剂加两种NRTI制剂，或两种蛋白酶抑制剂加一两种NRTI制剂，常见的联合方案有：沙奎那韦 ZDV 3TC;或奈非那韦 D4T ddi;或茚地那韦 ZDV ddi;或利托那韦 ZDV ddc;或沙奎那韦 利托那韦 D4T 3TC。使用这些联合方案治疗，能同时抑制HIV复制过程的多个环节，可高效抑制HIV复制，最大限度降低耐药性，提高患者生活质量和存活率，显著降低母婴垂直传播的危险性等。
关于抗病毒治疗的时机 HAART联合方案应用所取得的疗效，重新唤起人们战胜获得性免疫缺陷综合征的信心。一度使许多医师认为越早治疗，效果越好。但是随着应用时间的延长，人们发现尽管联合治疗能够抑制血液中的病毒载量到测不到的水平，但是要清除淋巴细胞、巨噬细胞和神经组织内藏匿的病毒并不容易，可能要治疗几十年甚至终身服药。然而，服药期间，除了消化道反应和骨髓抑制等常见副作用以外，这些药物引起的其他严重的毒副作用，患者的依从性、顺应性比较差，加以HIV的抗药性越来越大，抗药性毒株的传播越来越严重等等，迫使医师慎重考虑治疗时机。
目前主张：
①已发展至获得性免疫缺陷综合征期者，无论CD4及病毒载量的值高低如何，都应进行治疗;
②无症状者的CD4<200×106/L，虽然病毒载量测不出也应治疗;
③CD4细胞>200×106/L，但<350×106/L，病毒载量不高，患者无症状，此时的治疗仍有争论;
④无症状者的CD4>350×106/L，病毒载量>55000拷贝数，目前大多主张治疗;
⑤无症状者的CD4>350×106/L，病毒载量<55000拷贝数，现大多主张继续监控CD4量。
也有建议进行间断治疗。认为利用服药间歇期反弹的病毒刺激机体的免疫反应，使之保持高水平的应答，可发挥抗病毒药和免疫反应两方面抗病毒作用;同时，可减少用药量、降低治疗费用和抗药性。但也有不同意见。对此，仍有待于进一步探索。
此外，如何将疗法简单化，包括延长服药时间，以及减少药物剂量和种类，以提高药物的依顺性和患者的耐受性。
(2)新的抗病毒药物：除上述三类药物以外，目前有些针对新的作用靶点的药物正在研究中：
①整合酶抑制剂：阻断病毒DNA整合进入宿主细胞染色体。Merck公司研究的一种整合酶抑制剂，能阻断HIV基因整合进入宿主淋巴细胞染色体，与现有的药物没有交叉抗药性，动物实验显示用药后CD4细胞计数有所上升，病毒载量显著下降，对抗药性病毒有抑制作用，而且没有明显的毒副作用。
②辅助受体阻断剂：Schering Plough公司研发了两种CCR5的拮抗剂，体外实验显示能够封闭CCR5辅助受体。Progeris制药公司研制的两种辅助受体抑制剂，都能够显著降低病毒载量。
③封闭病毒蛋白gp120或gp41阻断HIV与靶细胞的结合和病毒包膜与靶细胞膜融合。Trimeris Inc公司研制的病毒融合抑制剂，能够封闭病毒gp41蛋白，阻断病毒与细胞膜的融合。这种药物对野毒株和抗药性毒株均有抑制作用。可作用于CCR5嗜性和CXCR4嗜性的病毒株。
(3)其他抗病毒药物：如膦甲酸钠、干扰素α及阿昔洛韦等均未能证实有长期抑制HIV的复制作用。
3.免疫调节治疗 主要是应用免疫增强剂，希望能部分恢复患者的免疫功能。常用的有下列几种。
(1)胸腺素(thymosin)：细胞免疫增强剂，适用于免疫缺陷及免疫功能失调所致的病毒性及肿瘤性疾病。副作用少而轻，偶见一过性头晕、胸闷等可自行消退。10～20mg/次，肌内或皮下注射，隔日1次。
(2)香菇多糖(lentinan)：能兴奋体液及细胞免疫，具有广泛的药理活性。无明显毒副作用。3～5片/次，2次/d，3个月一疗程，并同时服用一般剂量的维生素类药物。
(3) 阿地白介素(IL-2)：能增强T淋巴细胞及自然杀伤细胞(NK)的活性，及抑制病毒DNA聚合酶活性的作用，具有兴奋细胞免疫和抗病毒作用。副作用有发热、寒战、厌食及疲劳感。15mg/d加入10%葡萄糖注射液250 ml中静脉滴注，3～4周为一疗程。
过去认为应用免疫兴奋剂，可增强HIV感染者的免疫功能。但目前有人认为T细胞的激活能触发细胞内HIV的复制。因而应用与否尚无定论。
4.机会性感染及肿瘤的治疗 及时诊断机会性感染及肿瘤，尽早给予有效的治疗，可明显改善预后，延长患者的生命。
(1)卡氏肺孢菌肺炎：可用喷他脒(pentamidine)，本品抑制DNA及RNA合成，同时抑制氧化磷酸化过程，从而使病原体不能生存，对卡氏肺孢菌有直接杀灭作用。副作用有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头痛、胸痛以及局部反应等。4mg/(kg·d)，静脉滴注或肌内注射，2周为一疗程。或甲氧苄啶(TMP)15mg/(kg·d)，加磺胺甲噁唑75mg/(kg·d)，分次口服或静脉注射，2～3周为一疗程。或乙胺嘧啶(pyrimethamine)25mg/d口服，加磺胺嘧啶4g/d，同时服碱性药物，连服1个月为一疗程。有效者于2～4天内体温下降，X线表现亦随之改善。对已患过卡氏肺孢菌肺炎的患者，应进行第二阶段抗虫预防。喷他脒气雾剂300mg，1次/月，喷雾由呼吸道吸入。最近发现氨苯砜(DDS)有很强的抗卡氏肺胞菌作用，与甲氧苄啶(TMP)联合应用，可提高疗效。氨苯砜(DDS) 100mg/d 甲氧苄啶(TMP) 20mg/(kg·d)，分4次口服，2～3周为一疗程，疗效与复方磺胺甲噁唑相似。
(2)巨细胞病毒感染：治疗及预防复发或复燃，目前推荐更昔洛韦(ganciclovir)或膦甲酸钠，也可用阿糖腺苷(vidarabine)。
(3)隐球菌、假丝酵母菌(念珠菌)及皮肤癣菌感染：治疗及预防复发或复燃，可用酮康唑(ketoconazole)。本品具有抗白假丝酵母菌、类球孢子菌及皮肤癣菌等细菌的活性作用，能治疗浅部及深部真菌感染。偶有轻微恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、瘙痒、头痛等，但有肝脏毒性作用，应予注意。200mg/d，饭前服用。也可用氟康唑(fluconazole)等其他抗真菌药。如隐球菌脑膜炎，首选两性霉素B。本品口服不易吸收，须静脉滴注。小剂量(0.1mg/kg)开始，以后每次增加5～10mg，达30～40mg/d后维持，疗程3个月。
(4)隐孢子虫感染：治疗及预防复发或复燃，可用复方磺胺甲噁唑(sulfamethoxazole compound，SMZ-TMP)，本品能抑制核酸合成，从而抑制细菌的繁殖。不良反应主要是肾损害、过敏反应及对造血系统的损害等。0.5g～1.0g/次，2次/d。或乙胺嘧啶，本药能抑制核酸合成，使隐孢子虫的繁殖受到抑制。优点是毒性较ZDV低，大剂量时可能引起造血功能障碍及消化道症状，停药后可恢复。本品口服吸收良好，50mg～100mg/次，2次/周。
(5)鸟分枝杆菌感染：可用克林霉素(500mg，3次/d)、阿奇霉素(500mg/d)、乙胺丁醇[15mg/(kg·d)]等，也可用异烟肼、利福平、链霉素等。
(6)弓形虫感染：可用克林霉素，500mg，3 次/d或4次/d。副作用少见，偶有过敏反应发生。或乙胺嘧啶第1天口服75mg，以后25mg/d，连服1个月。或磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)1.0～1.5g/d，连服1～3个月。或螺旋霉素1g，3次/d或4次/d，10～14天为一疗程。
(7)单纯疱疹及带状疱疹感染：首选阿昔洛韦，亦可用阿糖腺苷或膦甲酸钠等。
(8)卡波齐肉瘤：可用多柔比星(阿霉素)，本品能抑制DNA合成，对多种癌肿及恶性淋巴瘤有抑制作用。20～25mg/(m2·d)，用生理盐水或50%葡萄糖注射液溶解后(浓度不应超过5mg/m1)静脉注射，连续用3天，隔3周重复。可同时连用干扰素，效果较好。亦可应用其他抗肿瘤药物，如长春新碱等。
(二)预后
艾滋病病情险恶，死亡率高。在出现症状一定时间内，几乎100%死亡。据统计在确诊后1年内死亡者为36%，2年内死亡者为51%，3年存活率为4.2%，4年存活率仅1.4%。并发肾脏病变者，病情发展更为迅速，可迅速死亡。抗原检测阳性及血培养HIV阳性者预后均差。实际上有不少病人在确诊前即已死亡。
 
(一)治疗
本病的治疗强调综合治疗，包括：一般治疗、抗病毒治疗、恢复或改善免疫功能的治疗及机会性感染和恶性肿瘤的治疗。
1.一般治疗 根据获得性免疫缺陷综合征的传播特点，一般的接触是不会传染获得性免疫缺陷综合征的。因此，对HIV感染者或获得性免疫缺陷综合征患者均无须隔离治疗。对无症状HIV感染者，可保持正常的工作和生活。但应进行病原治疗，并密切监测病情的变化。对获得性免疫缺陷综合征前期或获得性免疫缺陷综合征患者，应根据病情卧床休息，给予高热量、多维生素饮食。不能进食者，应静脉输液补充营养。加强支持疗法，包括输血及营养支持疗法，维持水及电解质平衡。
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