女性生殖道多部位原发癌 ☆ 收藏

治疗

(一)治疗
有关子宫内膜和卵巢原发性双癌的治疗，目前还没有一个较为标准的模式。治疗方法的选择应根据肿瘤的期别、级别及具体情况，区别对待。
香港大学玛丽医院的治疗原则是：
①原发性双癌均局限在子宫内膜和卵巢且又是高分化肿瘤者，全子宫加双附件加大网膜切除已足够，不必再给其他辅助治疗;
②子宫内膜癌侵及深肌层或宫颈，或Ⅱ～Ⅲ级子宫内膜癌术后应给予放射治疗(包括外放射和穹隆上镭疗);
③虽然肿瘤局限在卵巢但分化不好(Ⅱ～Ⅲ级)或已破溃的卵巢癌术后给予氧芬胂(马法兰)单一药物化疗;④肿瘤盆、腹腔浸润者或腹腔细胞学阳性者，术后给予以顺铂和环磷酰胺为主的联合化疗。
北京协和医院的治疗方案：
①手术方式为全子宫双附件加大网膜切除和盆腔淋巴结清扫术，因为腹膜后淋巴结是卵巢癌的主要转移途径之一，即使在Ⅰ期卵巢癌，盆腔淋巴结的转移率也达10.3%。
②子宫内膜癌浸及宫颈和子宫深肌层，术后给予外放射治疗，或大剂量孕激素治疗或PAC方案化疗。
③虽然肿瘤局限在卵巢，但为肿瘤分化不好(Ⅱ～Ⅲ级)或已破溃的卵巢癌，术后给予塞替派单一药物化疗。
④肿瘤盆、腹腔浸润或腹腔液细胞学阳性，术后给予Chexup方案联合化疗或以顺铂为主的腹腔联合化疗。
比较两医院在选择方案上的主要区别：
①在手术方式上，北京协和医院加上了盆腔淋巴结清扫术，并发现双癌也有20%的盆腔淋巴结转移。
②香港玛丽医院较多地使用放疗(包括外放射和穹隆上镭疗)。
合理的治疗方案应为两医院治疗方案的综合：
1.手术方式 全子宫并附件切除，大网膜切除和盆腔淋巴结切除。
2.术后放疗的指征 肿瘤侵犯子宫肌层大于50%;盆腔淋巴结阳性;2～3级子宫内膜癌;子宫内膜癌浸润宫颈;放疗应包括外放射和穹隆放镭。
3.单一烷化剂治疗 主要用于肿瘤局限在卵巢但为2级以上的卵巢癌或卵巢肿瘤已破溃。
4.顺铂联合药物化疗 主要用于卵巢癌盆、腹腔浸润或腹腔冲洗液细胞学阳性者。
术中注意事项：70%的卵巢癌在手术时已属晚期，大都伴有盆腔内扩散和大网膜转移，腹水也较常见。有研究显示子宫和卵巢原发双癌的手术发现与一般的卵巢癌有很大不同：①绝大部分(86.2%)肿瘤局限在卵巢或仅伴有盆腔内浸润，腹腔扩散和大网膜转移者仅占13.8%;②子宫增大者占44.8%;③44.8%的患者伴有腹水。若术前未能考虑子宫和卵巢原发性双癌的诊断，在术中发现以上这些情况时就应该考虑子宫和卵巢原发双癌的可能性。术中应留取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查，术后应切开子宫仔细观察子宫内膜是否有癌变，同时也应该提醒病理科医生注意子宫和卵巢原发双癌的可能性。
(二)预后
1.预后状况 已有很多研究证实，双癌的预后较好。Eifel报道子宫内膜和卵巢原发性双癌的5年存活率为69.3%，A组为100%，B组为45%。Zaino报道双癌总的5年存活率为66%，其中A组69%，B组38%。沈铿的资料显示，总生存率为72.4%，其中A组为80%，B组为55.5%，根据卵巢癌生存曲线，Ⅰ期卵巢癌的3年存活率为68%～80%。Ⅱ期卵巢癌为50%～60%，Ⅲ期子宫内膜癌的生存率低于Ⅱ期卵巢癌。研究显示的子宫内膜和卵巢原发性双癌的生存率与Eifel和Zaino的研究结果相似，均与Ⅰ期卵巢癌相同。原发性双癌的治疗效果较好，这与早期发现、早期治疗有关。由于子宫内膜病变，绝大部分患者伴有不规则阴道流血，76%的患者是以不规则阴道流血为主诉就医的，则有可能早期发现。在患者中55.6%的双癌局限于子宫内膜和卵巢癌，尽管癌症已累及子宫和卵巢两个器官，但病变仍在早期，没有血管和淋巴管浸润，所以治疗效果较好。
2.影响预后的有关因素
(1)肿瘤浸润程度：众所周知，肿瘤分期是影响卵巢癌和子宫内膜癌预后的重要因素。然而，肿瘤分期用于子宫内膜和卵巢原发性双癌似乎不太合适，因为这两个癌是相对独立的，尽管大部分肿瘤局限在子宫内膜和卵巢，但有时卵巢肿瘤也可伴有盆腔内浸润，甚至腹腔和大网膜转移。这种情况在B组较为常见。若诊为Ⅱ期或Ⅲ期卵巢癌，那就意味着子宫内膜癌可能是继发病变，但实际上在病理表现和组织学类型上，子宫内膜癌和卵巢癌都是原发肿瘤。因此，直接用肿瘤浸润程度作指标来判断其对双癌预后的影响。研究结果显示，局限在子宫内膜和卵巢的双癌预后很好，生存率高达100%，但若伴有盆腔内浸润，则生存率降至66.6%，若伴有腹腔和大网膜转移，则生存率为0。肿瘤的浸润程度是影响双癌预后的重要因素。
(2)肿瘤分级：肿瘤的分化程度是影响双癌预后的因素之一。Zaino的研究表明，双癌均为高分化肿瘤，其生存率为85.7%;而其中有一个肿瘤为中分化时，生存率为64.3%;有一个肿瘤为低分化时，生存率为33.3%。也有结果显示，高分化的双癌生存率为100%;中分化双癌的生存率为78.9%;而低分化双癌4例，无一例存活。肿瘤的组织学分级是具有统计学意义的预后因素。
(3)组织学类型：Eifel和Zaino的研究表明，患者典型的子宫内膜腺癌和卵巢子宫内膜样癌(A组)预后较好，生存率可达70%～100%;但若肿瘤是两个不同的组织学类型(B组)，则预后较差，生存率为38%～45%。
(4)子宫肌层浸润：子宫肌层浸润也是影响子宫内膜癌预后的重要因素，这是众所周知的。Zaino等人的研究也表明，子宫肌层浸润也是影响双癌预后的重要因素，他的结果为：双癌伴有子宫深肌层浸润者，其生存率为22.2%;而仅伴浅肌层浸润或无肌层浸润者，其生存率为91.6%，无肌层浸润或仅有浅表肌层浸润者24例，其中20例存活，占83.3%。而子宫深肌层浸润者5例，仅1例存活，占20%。因此，子宫深肌层浸润对双癌生存率的影响有显著意义(P<0.05)。
(5)腹腔冲洗液细胞学检查：腹腔冲洗液细胞学检查对卵巢癌和内膜癌预后的影响已有不少研究。一般认为，腹腔细胞学阳性是卵巢癌预后不良的指标之一，但对子宫内膜癌腹腔冲洗液细胞学检查的意义还存在很多争议。在早期子宫内膜癌，腹腔冲洗液细胞学阳性并不增加复发率，也不影响生存。有关子宫内膜和卵巢原发性双癌的腹腔冲洗液细胞学检查的意义，从未见过文献报道。沈铿的结果则显示，腹腔冲洗液细胞学检查阴性的双癌患者，生存率为93.3%;而腹腔冲洗液细胞学检查阳性者，生存率降至40%，腹腔冲洗液细胞学检查阳性是双癌预后不良的指标之一，具有统计学意义(P<0.05)，故认为应针对腹腔冲洗液细胞学阳性进行治疗。
(6)放疗与生存：放射治疗可改善子宫内膜的预后，已有不少研究。目前，放射治疗已被视为治疗子宫内膜癌较为有效的手段之一。有研究分析了放射治疗对子宫内膜和卵巢原发性双癌预后的影响，结果为：在12例术后接受放疗的患者，存活率为91.7%;而17例术后未行放射治疗的患者，生存率仅为58.8%。结果提示，放射治疗对改善双癌的预后还是有帮助的。
总之，子宫内膜和卵巢原发性双癌是相对独立存在的妇科肿瘤，其临床和病理特征既有别于有转移的卵巢癌，也不同于有转移的子宫内膜癌，而且具有相当好的预后，将子宫内膜和卵巢原发性双癌与Ⅲ期子宫内膜癌、Ⅱ期卵巢癌分开来是十分必要的。诊断可参照Young和Scully提出的诊断标准进行。治疗应根据病人的具体病情，具体对待。子宫内膜和卵巢原发性双癌的病因和发病机制目前仍不清楚，与性激素之间的关系及影响其预后的因素，均值得更进一步研究。
 
(一)治疗
有关子宫内膜和卵巢原发性双癌的治疗，目前还没有一个较为标准的模式。治疗方法的选择应根据肿瘤的期别、级别及具体情况，区别对待。
香港大学玛丽医院的治疗原则是：
①原发性双癌均局限在子宫内膜和卵巢且又是高分化肿瘤者，全子宫加双附件加大网膜切除已足够，不必再给其他辅助治疗;
②子宫内膜癌侵及深肌层或宫颈，或Ⅱ～Ⅲ级子宫内膜癌术后应给予放射治疗(包括外放射和穹隆上镭疗);
③虽然肿瘤局限在卵巢但分化不好(Ⅱ～Ⅲ级)或已破溃的卵巢癌术后给予氧芬胂(马法兰)单一药物化疗;④肿瘤盆、腹腔浸润者或腹腔细胞学阳性者，术后给予.…