小儿狼疮肾炎 ☆ 收藏

治疗

(一)治疗特别强调治疗的个体化。特别是要注意心、肾、神经系统并发症的及时干预治疗，充分考虑药物治疗的利弊、得失后确定近期、远期的治疗方案并认真评价治疗风险与效益，让病儿监护人充分知晓。
1.一般治疗 急性期、活动期，重症均强调休息、加强营养、避免日晒，静止期逐步恢复活动、上学。服免疫抑制剂期间尽量不到公共场所，减少感染机会，若发生感染应积极治疗，要避免使用诱发狼疮和肾损害的常用药物(磺胺、肼屈嗪、普鲁卡因胺、对氨水杨酸、青霉素、氨基糖苷类药物);局部皮损若无继发感染，可涂泼尼松软膏。
2.免疫抑制剂
(1)糖皮质激素：是治疗SLE基本药物，主要作用于G0期淋巴细胞，有强烈抗炎作用。常用量为泼尼松1～2mg/(kg·d)，总量<60mg/d，3次/d,口服，病情缓解、实验室检查基本正常后改为隔天顿服，病情稳定后可以减至小剂量(0.5～1mg/kg，隔天)长期用药，维持疗效。临床发现多数狼疮肾炎患儿单用泼尼松治疗无效，尤其是Ⅳ型狼疮肾炎、急进性狼疮肾炎肾上腺皮质激素治疗更不敏感。甲泼尼龙冲击治疗，每次15～30mg/kg，总量<1g/次，1次/d，3次一疗程，间隔1～2周可重复一疗程，共2～3疗程后用中、小剂量泼尼松维持治疗，可使部分狼疮肾炎患儿迅速缓解，肾功能较快好转。糖皮质激素长期使用，易发生条件致病菌感染、骨质疏松、高血压、水电解质紊乱、精神病、消化道出血等多种毒副作用。
(2)细胞毒类药物：很多观察均认为皮质激素联合细胞毒类药物治疗狼疮肾炎，疗效远较单用皮质激素或单用细胞毒类药物好。联合用药还可大大减少皮质激素的用药量，提高疗效。常用的细胞毒类药物有环磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤、氮芥。其中以环磷酰胺(CTX)使用最广泛，疗效最好。环磷酰胺(CTX)主要作用于S期，对整个细胞周期均有作用，能有效抑制抗体产生，抗细胞毒、抗炎症介质作用也很明显，其免疫抑制效应强烈而持久。皮质激素联合环磷酰胺(CTX) [2～2.5mg/(kg·d)]对保存肾功能有明显作用。近年资料表明环磷酰胺(CTX)大剂量冲击用药，较口服环磷酰胺(CTX)不良反应更少，肾脏保护效果更好。环磷酰胺(CTX)冲击方案尚未成熟，最积极的方案是每次8～12mg/kg，1次/d，连用2天1疗程, 总量<1g/疗程，至少间隔2周用1疗程，连用6疗程后改为3月1疗程，维持2年;也有每月1疗程，连用6月后停药的半年方案以及每月1次连用6月，再3月1次维持2年的长疗程治疗方案。1992年NIH研究小组报告的前瞻性研究结果认为，长疗程较半年疗程在保护肾功能方面疗效更好，只有10%病人进入终末期肾衰。环磷酰胺(CTX)大剂量冲击治疗应注意消化道副反应和采取水化措施[60～80ml/(kg·d)或2000ml/m2电解质平衡液持续静滴]，防止出血性膀胱炎。目前尚无资料确切证明口服方案与冲击方案对性腺影响的大小。
(3)硫唑嘌呤：每天2.5mg/kg治疗严重弥漫增殖型LN，可减少皮质激素用量，与皮质激素联合口服环磷酰胺(CTX)效果相同。甲泼尼龙冲击治疗后可用小剂量泼尼松及硫唑嘌呤维持治疗。
(4)苯丁酸氮芥：0.2mg/(kg·d)分3次口服，疗程2～3月，其对性腺的不良反应与致癌作用并不比环磷酰胺(CTX)小。
(5)环孢素：选择性作用于辅助性T细胞，间接抑制B细胞产生抗体，但毒副作用大，尤其是肾脏的毒副作用。一般仅在环磷酰胺(CTX)不能使病情缓解者选用环孢素;急性期用药5～7mg/(kg·d)，维持用药4mg/(kg·d)，可作为激素、细胞毒类、抗凝剂三联用药的候选药物之一。
3.抗凝剂 狼疮肾炎病人多呈高凝状态，尤其是使用肾上腺皮质激素之后，血小板聚集力增强，血纤维蛋白原升高，不但可发生肾小球毛细血管血栓，还易并发肾静脉等大血管血栓，应予抗凝治疗。严重弥漫增殖型LN可用肝素100U/kg，或蝮蛇抗栓酶0.01U/kg，<0.25U/次，1～2次/d，静滴，或口服双嘧达莫(潘生丁)3～8mg/(kg·d)。有肯定血栓形成者可用尿激酶每次200～600U/(kg·次)，溶于葡萄糖水200ml中静滴，1次/d，14天一疗程。
4.血浆置换 可清除部分致病性抗体、抗原及免疫复合物，但价格昂贵，多用于对其他治疗无反应的严重LN患儿，对狼疮脑患儿效果较好。也有人主张在急进性LN患儿给甲泼尼龙冲击治疗同时给予血浆置换疗法，每天置换2～4L，连续3天。
5.静脉注射用人血丙种球蛋白(MG) IVIG对部分狼疮患儿有一定疗效、可抑制B细胞产生抗体，可改变抗体、抗原比例，使免疫复合物易于清除。可使部分环磷酰胺(CTX)耐药的患儿病情缓解。
6.全身淋巴结X线照射 有报告用X线照射全身淋巴结(20Gy/4～6周)，可使部分病人取得一定疗效，肌酐清除率好转，dsDNA抗体减少，甚或停用泼尼松。
7.抗CIM单克隆抗体 可使T细胞数下降，B细胞抑制，蛋白尿减少，血浆蛋白升高。
(二)预后早年LN患儿多死于尿毒症，病死率达60%～80%，近年因正确诊断，分型及诊疗手段改变，其病死率已下降至18.9%～25.4%。下列因素可能影响预后：
1.临床表现 持续大量蛋白尿、血尿、高血压、贫血、血肌酐水平已升高者预后不良，反复感染也影响预后。
2.病理类型 Ⅰ、Ⅱ型一般不发展为终末期肾，预后不良者多死于并发症;Ⅲ型可能发展成慢性肾功能衰竭，但5年存活率仍达75.8%。Ⅳ型病情危重，预后不良，但及时正确治疗5年生存率可从25%提高到80%。Ⅴ型若有附加增生性病变(c、d亚型)预后不良，与Ⅳ型相似。公认有大量内皮下电子致密物沉着、合并血管病变、肾功能恶化需替代治疗者预后恶劣。
3.其他 家长、病儿对治疗目标的理解和支持以及环境因素也同样影响预后。
 
(一)治疗特别强调治疗的个体化。特别是要注意心、肾、神经系统并发症的及时干预治疗，充分考虑药物治疗的利弊、得失后确定近期、远期的治疗方案并认真评价治疗风险与效益，让病儿监护人充分知晓。
1.一般治疗 急性期、活动期，重症均强调休息、加强营养、避免日晒，静止期逐步恢复活动、上学。服免疫抑制剂期间尽量不到公共场所，减少感染机会，若发生感染应积极治疗，要避免使用诱发狼疮和肾损害的常用药物(磺胺、肼屈嗪、普鲁卡因胺、对氨水杨酸、青霉素、氨基糖苷类药物);局部皮损若无继发感染，可涂泼尼松软膏。
2.免疫抑制剂
(1)糖皮质激素：是治疗SLE基本药物，主要作.…