小儿肾淀粉样变性 ☆ 收藏

治疗

(一)治疗淀粉样变的病因复杂，原发病较多，对于不同原因引起的淀粉样变以及淀粉样变累及重要脏器程度的不同，治疗原则也应有所区别。去除病因及治疗基础原发病殊为重要。
1.AL型肾淀粉样变的治疗 原先的治疗原则主要是对症，现在的研究则着重于抑制或去除异常免疫球蛋白，以达到抑制淀粉样纤维形成之目的。因AL蛋白由浆细胞生成，故目前主要是使用免疫抑制剂，一般认为环磷酰胺、苯丁酸氮芥、美法仑对缓解骨髓瘤有效，可使生命延长。单用肾上腺皮质激素不仅无明显效果，相反可使肾脏损害加重。有人主张使用青霉胺、秋水仙碱、二甲基亚砜、美法仑(左旋苯丙氨酸氮芥)，确切疗效有待进一步研究。近年对激素、美法仑及秋水仙碱的研究较多。
(1)地塞米松冲击与α-干扰素综合治疗：Dhodapkar等对9例原发性淀粉样变患者使用地塞米松冲击与α-干扰素综合治疗，方法是每35天为一疗程，于疗程的第1～4天，9～12天，17～20天给予地塞米松40mg/d，3～6个疗程后给予α-干扰素(3～6)×106U/d，每周给药3次。其中有3例患者在使用α-干扰素维持治疗的第1年内仍每4～8周给予地塞米松40mg/d，4天。结果显示：9例中有8例患者有1个或1个以上的器官功能显著改善;7例伴有肾病综合征的患者中6例在3～9个月(平均4个月)内尿蛋白排泄量减少50%以上;2例伴有心功能衰竭的患者临床无显著改善。他们认为本疗法的特点是在取得良好疗效的同时不具有骨髓抑制作用。
(2)美法仑、泼尼松、秋水仙碱综合疗法：Skinner等对100例特发性淀粉样变患者进行了对照研究，患者按照分层抽样原则分成美法仑+泼尼松+秋水仙碱综合治疗组及秋水仙碱单药治疗组，结果显示100例总的平均生存时间为8.4个月，综合治疗组为12.2个月，单药治疗组为6.7个月(P=0.087)，综合治疗只对不以心脏及肾脏损害为主要表现的患者疗效较好。 Kvle等将220例淀粉样变患者(包括AL型及AA型)分成秋水仙碱组(Ⅰ组，72例)，美法仑+泼尼松组(Ⅱ组，77例)，美法仑+泼尼松+秋水仙碱组(Ⅲ组，71例)，平均生存期Ⅰ组8.5个月，Ⅱ组18个月，Ⅲ组17个月，后2组与Ⅰ组比较有显著性差异(P<0.001)。在第12个月血清和尿单克隆蛋白下降者，生存期平均达50个月，不下降者则只有36个月(P=0.03)。本研究提示，美法仑+秋水仙碱、美法仑+泼尼松+秋水仙碱联合用药可显著提高疗效。
(3)美法仑强化治疗与干细胞支持疗法：Comenzo等对5例AL型淀粉样变患者进行了静脉内美法仑强化治疗(静脉内一次给药70～120mg/m2)与干细胞支持疗法(输注自体生长因子激活骨髓干细胞)相配合的临床研究。随访12～17个月后5例患者均全身情况良好，受累器官的临床表现缓解，1例表现为肾病综合征的患者尿蛋白减少50%，血清肌酐浓度无显著变化;1例表现为心肌病变者，在心脏症状改善的同时心脏下壁及间隔的厚度也变小;表现为多发性神经病变、胃扩张及肝大者都在治疗后有客观指标的缓解;3例患者在治疗12个月后，血液检查恶变浆细胞转阴。他们认为，静脉内美法仑强化治疗配以干细胞支持疗法安全有效，可使部分患者完全缓解，可同时改善受累器官功能及器质性病变。他们的系列研究结果还提示，对于AL型淀粉样变患者强化化疗与骨髓移植可使许多患者获得完全缓解，显著延长生存时间。使用骨髓生长因子(myeloid growth factors)或激活的干细胞(mobilized blood stem cell)可减少患者的病死率。
2.非AL型肾淀粉样变的治疗 AL型以外的肾淀粉样蛋白引起的淀粉样变，治疗原发疾病如结核、慢性感染等，常可使临床症状好转。近年对炎症性肠病并发肾淀粉样变治疗的研究有零星报道。Kullmann等报道1例54岁的克罗恩病患者，以肾病综合征为首发症状，给予硫唑嘌呤免疫治疗不仅肾功能恶化，而且尿蛋白也不减少，然后发生了肾性高血压。Menges等报道，一位20岁的溃疡性结肠炎患者，继发肾脏淀粉样变，表现有肾病综合征，全身水肿，在溃疡性结肠炎常规治疗的基础上，使用小剂量秋水仙碱后，尿蛋白从10g/d下降到3g/d左右，全身水肿完全消除。
3.肾淀粉样变发生急进性肾小球肾炎的治疗 肾淀粉样变发生急进性肾小球肾炎的治疗与原发性。肾小球疾病急进性肾小球肾炎类似，早期诊断并及时治疗至关重要，主要治疗措施也是激素冲击治疗、免疫抑制剂冲击治疗及血浆置换等。 Watanabe等报道1例47岁女性患者患类风湿性关节炎20年后发生肾脏淀粉样变，表现为肾病综合征及急进性肾小球肾炎，血清淀粉样A蛋白浓度为83.9mg/ml，抗核抗体阳性，但抗白细胞胞浆抗体、循环免疫复合物及抗肾小球基膜抗体均阴性，肾脏组织检查显示严重坏死性新月体肾炎伴AA型淀粉样纤维沉积。在透析治疗期间给予皮质激素冲击治疗，并频繁进行血浆置换，临床症状迅速好转。报道者认为对该患者进行血浆置换疗法不仅有助于清除自身抗体，而且亦有助于清除参与血管炎及肾小球炎症反应的细胞因子，而皮质激素则可以抑制浸润的细胞产生炎症细胞因子。 Moroni等报道3例淀粉样变患者病程中发生急进性肾小球肾炎，病理检查发现肾脏大量新月体形成与肾脏淀粉样变重叠。在甲泼尼龙冲击治疗的基础上，给予免疫抑制剂及皮质激素口服制剂。2例患者获得部分肾功能恢复;另1例患者因为骨关节发生化脓性感染于开始治疗后的数天内停止激素治疗，肾功能继续恶化，最后进行血液透析治疗。他们认为，在肾脏淀粉样变的基础上可以重叠毛细血管外肾小球肾炎，对这类患者早期诊断后及时治疗仍可获得某种程度的临床缓解。
4.淀粉样变并发出血及血栓形成的治疗 某些AL型淀粉样变患者可发生出血倾向，与淀粉样物质在血管壁沉积破坏血管壁、凝血机能下降[继发性凝血因子X减少、循环肝素样抗凝物质(circulating heparin-like anticoagulants)增多]及纤维蛋白溶解功能亢进有关。继发性凝血因子X减少可能是由于该因子被沉积于组织中的淀粉样纤维非特异性吸附所致。血浆输注可以暂时缓解特发性淀粉样变患者的凝血功能，但维持时间较短。最近，Beardell等研究提示血浆置换可以有效而较持久地改善淀粉样变继发性凝血因子X减少患者的凝血功能。淀粉样变继发血管栓塞性并发症时，全身给予抗凝治疗有效。
5.对症治疗
(1)肾病综合征：呈肾病综合征表现时，可予以利尿剂，高蛋白饮食。
(2)肾静脉血栓：合并肾静脉血栓时，应避免血容量的减步和脱水。肾上腺皮质激素的效果有待证明，其副作用和合并症亦需考虑，但是作为治疗本病征原发疾患，肾移植前的处置及合并肾上腺皮质功能不全时仍应给予。当出现肾功能不全时，按一般肾功能不全的疗法进行治疗。
(3)肾功能衰竭：肾功能衰竭时可进行血液净化透析治疗及肾移植术，出现肾功能不全患者可考虑用此方法，可提高患者的生存率。原发病或致淀粉样变因素不除，移植肾同样可发生淀粉样变。慢性肾功能衰竭维持性血液透析的患者，血液β2微球蛋白的清除率低，长期高β2微球蛋白血症，可并发血液透析相关性淀粉样变。使用高相容性高流量透析对β2微球蛋白的清除率及吸附率高于普通血液透析。
6.特殊疗法 对家族性地中海热可用秋水仙碱较长期地(2～3年)预防性治疗，可以降低其发作次数，1.2～1.8mg/(kg·d)，分2～3次静脉缓慢滴注，可用25%葡萄糖在生理盐水40ml稀释。发作次数减少后还要继续给药，每天维持量为0.6mg。由于本药除了可引起短暂腹泻外，还可使常染色体畸变，精子缺乏，骨髓抑制及精神抑郁症，故应慎用。本疗法只用于活动量显著受限的病儿。此外用二甲亚枫(Dimethylsulfoxide)治疗已有取得临床症状及肾功能改善的报道。
(二)预后本病征预后不良，有待新疗法对预后有所改观。生存期与原发病及重要脏器(心脏、胃肠道、神经系统及肾脏)受累的程度有关。 Rajkumar等的研究结果提示，原发性淀粉样变伴神经系统损害的患者，进行性淀粉样变是引起这些患者死亡的最常见原因，血清白蛋白浓度较高(>30g/L)的患者存活时间较长，现有的治疗措施不能改善其预后。一般认为，AL型淀粉样变患者伴有心功能或肾功能衰竭者预后最差。但Goldsmith等报道1例46岁的男性患者，肾脏AL型淀粉样变表现为严重的肾病综合征，存活时间达21年以上。该患者在确诊后先接受强化化疗，发病10年后进入终末期肾衰竭，然后成功地接受了尸体肾移植，肾存活达10年以上，仍无显著肾脏及系统性淀粉样变的表现。 Jadoul等报道1例患者在成功地进行了肾脏移植10年后，其腕部淀粉样变的病理变化仍无显著改善。提示透析相关性淀粉样变即使在成功地进行肾脏移植后，原先形成的淀粉样病变也不易消退。
 
(一)治疗淀粉样变的病因复杂，原发病较多，对于不同原因引起的淀粉样变以及淀粉样变累及重要脏器程度的不同，治疗原则也应有所区别。去除病因及治疗基础原发病殊为重要。
1.AL型肾淀粉样变的治疗 原先的治疗原则主要是对症，现在的研究则着重于抑制或去除异常免疫球蛋白，以达到抑制淀粉样纤维形成之目的。因AL蛋白由浆细胞生成，故目前主要是使用免疫抑制剂，一般认为环磷酰胺、苯丁酸氮芥、美法仑对缓解骨髓瘤有效，可使生命延长。单用肾上腺皮质激素不仅无明显效果，相反可使肾脏损害加重。有人主张使用青霉胺、秋水仙碱、二甲基亚砜、美法仑(左旋苯丙氨酸氮芥)，确切疗效有待进一步研究。近年对激素、美法仑.…