小儿消化道出血 ☆ 收藏

治疗

(一)治疗
消化道出血治疗原则是：迅速稳定患儿生命体征;评估出血的严重程度;确定出血病灶;明确出血原因，针对病因治疗;制定特殊治疗方法;外科手术治疗。
1.迅速稳定患儿生命体征
(1)一般急救措施：
①绝对卧床休息：去枕侧平卧，保持呼吸道通畅。避免呕血时将血液呛入气管引起窒息，并保持安静。
②禁食：禁食时间应到出血停止后24h。
③吸氧：大量出血后血压下降，血红蛋白数量减少，其带氧功能下降，给予吸氧以确保贫血情况下机体重要器官的供氧。
④严密观察病情：观察病人脉搏、血压、呼吸、体温、尿量、神态变化、肢体温度、皮肤与甲床色泽、周围静脉充盈情况;呕血及黑粪的量、色泽;必要时中心静脉压测定：正常值为0.59～1.18kPa(6～12cmH2O)，低于正常考虑血容量不足，高于正常则考虑液量过多、心力衰竭;测定血常规、红细胞比容、出凝血时间、凝血酶及凝血酶原时间;肝、肾功能、血电解质测定。
(2)积极补充血容量：活动性大出血时，应迅速输血或静脉补液，维持血容量。一般根据估计出血量，首先于半小时内输入生理盐水或5%葡萄糖生理盐水20ml/kg。单纯晶体液，很快转移到血管外，宜适量用胶体液。如全血、血浆或右旋糖酐，常用中分子右旋糖酐，可提高渗透压，扩充血容量，作用较持久，每次15～20ml/kg。
输血指征：①心率>110/min;②红细胞<3×1012/L;③血红蛋白<70g/L;④收缩压<12kPa(90mmHg)。肝硬化患者应输入新鲜血，库血含氮量较多，可诱发肝性脑病。门静脉高压的患者，防止输血过急过多，增加门静脉压力，激发再出血。输血、输液量不宜过多，最好根据中心静脉压(CVP)调整输液速度和量。CVP能反映血容量和右心功能，CVP<0.49kPa(<5cmH2O)，可加速补液，CVP超过0.98kPa(10cmH2O)，提示输液量过多，可引起急性肺水肿。另外，排尿量可反映心排出量和组织灌注情况，成人尿量>30ml/h，说明液体入量已基本满足。
2.评估出血的严重程度(儿童血容量80ml/kg)
(1)轻度出血：出血量达血容量10%～15%，心率、血压、血红蛋白及红细胞计数和血细胞比容正常。也可表现为脉搏加快，肢端偏凉，血压降低，脉压降低。
(2)中度出血：出血量占血容量20%，表现为口渴、脉搏明显加速、肢端凉、尿少、血压降低、脉压降低。卧位到坐位，脉率增加≥20/min，血压降低≥10mmHg，有紧急输血指征。
(3)重度出血：出血量占血容量30%～40%，表现为口渴、烦躁、面色灰、肢凉、发绀、皮肤花纹、脉细速、明显尿少、血压下降。血红蛋白低于70g/L，红细胞计数低于3×1012/L，红细胞比容低于30%。
3.确定出血病灶 根据病史、临床表现、体征，辅助检查可估计出血部位，如呕血并有黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水，肝功能异常，蛋白电泳示λ球蛋白明显增加，磺溴酞钠实验和吲哚氰绿实验结果较快者，应考虑食管胃底静脉曲张破裂出血，胃镜检查可明确诊断。
4.确定出血原因,针对病因治疗 明确病因者应及时病因治疗。如为药物引起的消化道黏膜病变，应及时停用药物;维生素K缺乏出血症应补充维生素K;如门脉高压症、溃疡病合并穿孔等，应及早手术治疗;血液系统疾病应给予纠正出、凝血障碍机制药，如巴曲霉、冻干凝血酶原复合物。
5.制定特殊治疗方法 消化道出血分非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类，根据不同的类别采用不同的治疗方法。
(1)非血管源性消化道出血(溃疡性出血)：
①抑制胃酸分泌：患儿仅有出血而无血流动力学的改变，且出血能自行停止者，只需给予抑酸药。体液及血小板诱导的止血作用只有在pH>6.0时才能发挥，故通过中和胃酸，减少胃酸对血小板止血作用的抑制，能有效的控制消化性溃疡出血。此外控制胃液的酸碱度可以减少氢离子的反弥散和抑制胃蛋白酶的活力，减轻胃黏膜的损害。临床上常用H2受体拮抗药如西咪替丁(泰胃美)，每天25～30mg/kg，先静脉点滴2次/d，2～3天，病情稳定后改口服，溃疡病连服6周，糜烂性胃炎4周，溃疡止血率达86%～90%，应激性溃疡和胃黏膜糜烂止血有效率为75%;或雷尼替丁每天6～7.5mg/kg，法莫替丁0.8～1.0mg/kg。质子泵抑制剂如奥美拉唑每天0.8～1mg/kg，静脉注射;或0.6～0.8mg/kg，清晨顿服，疗程4周。
②内镜治疗：当患儿有急性、持续性或再发性出血，存在血流动力学改变，以及病因不明时应做内镜治疗。
A.指征：溃疡病灶中有活动性出血，血凝块黏附或有裸露血管;如溃疡底清洁、血痂平坦，则不急于内镜下治疗。
B.方法：局部喷洒止血药物、局部注射、电凝和热凝止血。局部喷洒去甲肾上腺素，机制是使局部管壁痉挛，出血面周围血管收缩，以及促进血液凝固;注射治疗是通过血管旁注入肾上腺素或硬化剂,使组织发生水肿、压迫出血血管而止血;热凝止血治疗的原理是利用产生的热量使组织蛋白凝固而止血。此外，还有激光光凝止血、微波止血。
③血管栓塞治疗：当选择性动脉造影确诊后，导管可经动脉注入人工栓子以栓塞血管达到止血目的，例如对十二指肠球部溃疡出血，选择栓塞十二指肠上动脉，常可使出血停止，止血成功率为65%～75%。但动脉栓塞止血有时会造成供血器官梗死甚至坏死的严重后果，故应严格掌握指征。
(2)血管源性消化道出血：
①药物：降低门脉压的药物通过降低门脉压，使出血处血流量减少，为凝血过程创造了良好的条件而止血。降低门脉压的药物主要分为两大类：
A.血管收缩剂药物：
a.加压素(血管加压素)及其衍生物：能收缩内脏小动脉和毛细血管前括约肌使内脏血流量减少，从而降低门脉系统压力及曲张静脉压力;用于门脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血。成人常用量0.2U/min，静脉滴注，无效时加至0.4～0.6U/min，剂量超过0.8U/min时，疗效不再增加而不良反应随之递增。一般不必用首次冲击量，止血后以0.1U/min维持12h后停药。不良反应为：血压升高、心绞痛、心律失常、腹痛、呕吐、便意频繁，甚至并发肠缺血坏死，加重肝肾功能损害等。为减少不良反应，可与硝酸甘油合用。
b.生长抑素及其衍生物：具有抑致胃酸和胃蛋白酶分泌、减少门脉主干血流量、保护胃黏膜细胞作用，对于上消化道出血，尤其是食管静脉曲张破裂出血是一种有效、安全的药物。常用有2种，生长抑素(施他宁)5μg/kg+生理盐水5ml，静脉慢推3～5min，立即以5μg/(kg·h)的速度连续静脉滴注(成人3000μg+5%葡萄糖500ml静脉滴注维持12h)，止血后应继续治疗24～48h，以防再出血;成人奥曲肽,0.1mg/次，静脉或皮下注射，3次/d，或0.1mg首次静推，然后0.3mg静滴，25μg/h，维持12h。儿童按体重计药量。不良反应：轻微，偶有心悸、头晕、恶心、大便次数增多等，减慢推注速度或停止推注后症状消失。
B.血管扩张剂：
a.硝酸甘油：通常与垂体后叶素联合应用，能扩张动脉、静脉，降低了心脏前后负荷，使门脉血流量减少，门脉压力下降。
b.酚妥拉明：为α肾上腺素受体阻滞药,可直接作用于肝脏门脉血管系的α1受体，使门脉血管扩张，门脉压力下降。
②内镜治疗：包括注射硬化剂治疗(sclerotherapy)和静脉曲张套扎术(endoscopic variceal ligation，EVL)。
A.硬化剂治疗：是目前已建立的最好的治疗食管静脉曲张破裂出血治疗方法，该方法的安全性及有效性已被证实，且费用低廉，适用范围广，操作简单。它通过经静脉内或静脉旁注入硬化剂或血管收缩剂，使组织发生水肿、压迫出血血管，导致血管壁增厚，周围组织凝固坏死及曲张静脉栓塞、纤维组织增生而止血。目前常用的硬化剂有：5%鱼肝油酸钠、1%～2%乙氧硬化醇、无水乙醇等。并发症：胸痛、低热、注射部位出血、食管溃疡、食管狭窄等。
B.静脉曲张套扎术：是用于治疗食管静脉曲张的新型内镜治疗方法。这种技术与痔的结扎方法相似。操作时，将曲张静脉吸入内镜前端弹性带装置内，通过活检通道拉紧绊线，将系带拉脱结扎于曲张静脉根部。优点。并发症少、使曲张静脉消失所需的治疗次数少。缺点：操作繁琐且不易掌握。
③三腔双囊管压迫止血：是目前治疗食管、胃底静脉曲张破裂出血最有效的止血方法之一，主要用于内科药物治疗失败或无手术指征者。通常在放置三腔双囊管后48h内行静脉套扎或硬化剂治疗。并发症有吸入性肺炎，甚至食管破裂、窒息。
6.外科手术 消化道出血的患儿。应尽可能采用保守治疗。手术治疗至少需大致确定出血部位。以确定手术途径。紧急手术病死率高，必须慎重。指征为：
(1)经内科药物治疗、内镜治疗24h出血不止者。
(2)呕血或便血较重，同时伴低血压再出血者。
(3)出血量较多达血容量25%以上，内科综合抢救措施无效时。
(4)胃肠道坏死、穿孔、绞窄性梗阻、重复畸形及美克尔憩室。
(二)预后
反复消化道出血常影响小儿生长发育，能及时清除病因者，预后良好;如为大量、迅速出血，救治不及时，常致死亡。如原发病为血液系统疾病(白血病、恶性贫血或DIC)预后示原发病的转归而异。
(一)治疗
消化道出血治疗原则是：迅速稳定患儿生命体征;评估出血的严重程度;确定出血病灶;明确出血原因，针对病因治疗;制定特殊治疗方法;外科手术治疗。
1.迅速稳定患儿生命体征
(1)一般急救措施：
①绝对卧床休息：去枕侧平卧，保持呼吸道通畅。避免呕血时将血液呛入气管引起窒息，并保持安静。
②禁食：禁食时间应到出血停止后24h。
③吸氧：大量出血后血压下降，血红蛋白数量减少，其带氧功能下降，给予吸氧以确保贫血情况下机体重要器官的供氧。
④严密观察病情：观察病人脉搏、血压、呼吸、体温、尿量、神.…