小儿腹泻病 ☆ 收藏

治疗

(一)治疗
腹泻病的治疗原则为预防脱水，纠正脱水，继续饮食，合理用药。
1.急性腹泻的治疗
(1)脱水的防治：脱水的预防和纠正在腹泻治疗中占极重要的地位，世界卫生组织(WH0)推荐的口服补液盐(0RS)进行口服补液疗法具有有效、简便、价廉、安全等优点，已成为主要的补液途径，是腹泻治疗的一个重要进展。口服补液治疗是基于小肠的Na -葡萄糖耦联转运机制。小肠微绒毛上皮细胞刷状缘上存在Na -葡萄糖的共同载体，只有同时结合Na 和葡萄糖才能转运，即使急性腹泻时，这种转运功能仍相当完整。动物实验结果表明，ORS溶液中Na 和葡萄糖比例适当，有利于Na 和水的吸收。ORS中含有钾和碳酸氢盐，可补充腹泻时钾的丢失和纠正酸中毒。
①预防脱水：腹泻导致体内大量的水与电解质丢失。因此，患儿一开始腹泻，就应该给口服足够的液体并继续给小儿喂养，尤其是婴幼儿母乳喂养，以防脱水。选用以下方法：
A.ORS：本液体为2/3张溶液，用于预防脱水时加等量或半量水稀释以降低电解质的张力。每次腹泻后，2岁以下服50～100ml;2～10岁服100～200ml;大于10岁的能喝多少就给多少。也可按40～60ml/kg，腹泻开始即服用。
B.米汤加盐溶液：米汤500ml+细盐1.75g或炒米粉25g+细盐1.75g+水500ml，煮2～3min。用量为20～40ml/kg，4h服完，以后随时口服，能喝多少给多少。
C.糖盐水：白开水500ml+蔗糖10g+细盐1.75g。用法用量同米汤加盐溶液。
②纠正脱水：小儿腹泻发生的脱水，大多可通过口服补液疗法纠正。重度脱水需静脉补液。
A.口服补液：适用于轻度、中度脱水者。有严重腹胀、休克、心肾功能不全及其他较重的并发症以及新生儿，均不宜口服补液。分两个阶段，即纠正脱水阶段和维持治疗阶段。
a.纠正脱水阶段：纠正脱水应用0RS;补充累积损失量，轻度脱水给予50ml/kg;中度脱水50～80ml/kg。少量多次口服，以免呕吐影响疗效，所需液量在4～6h内服完。
b.维持治疗阶段：脱水纠正后，ORS以等量水稀释补充继续丢失量，随丢随补，也可按每次10ml/kg计算。生理需要量选用低盐液体，如开水、母乳或牛奶等，婴幼儿体表面积相对较大，代谢率高，应注意补充生理需要量。
B.静脉补液：重度脱水和新生儿腹泻患儿均宜静脉补液。
第1天补液：包括累积损失量、继续损失量和生理需要量。
a.累积损失量：根据脱水程度计算，轻度脱水50ml/kg,中度脱水50～100ml/kg，重度脱水100～120ml/kg。
溶液电解质和非电解质比例(即溶液种类)根据脱水性质而定，等渗性脱水用1/2～2/3张含钠液，低渗性脱水用2/3等张含钠液，高渗性脱水用1/3张含钠液。
输液滴速宜稍快，一般在8～12h补完，约每小时8～10ml/kg。
对重度脱水合并周围循环障碍者，以2∶1等张液20ml/kg，于30～60min内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能。在扩溶后根据脱水性质选用前述不同溶液继续静滴，但需扣除扩溶量。对中度脱水无明显周围循环障碍不需要扩溶。
b.继续丢失量和生理需要量：能口服则口服，对于不能口服、呕吐频繁、腹胀者，给予静脉补液，生理需要量每天60～80ml/kg，用1/5张含钠液补充，继续损失量是按“失多少补多少”，用1/2～1/3含钠溶液补充，两者合并，在余12～16h补完，一般约每小时5ml/kg。
第2天补液：补充继续丢失量和生理需要量。能口服者原则同预防脱水。需静脉补液者，将生理需要量和继续丢失量两部分液体(计算方法同上所述)一并在24h均匀补充。
(2)纠正酸中毒：轻、中度酸中毒无需另行纠正，因为在输入的溶液中已含有一部分碱性溶液，而且经过输液后循环和肾功能改善，酸中毒随即纠正。严重酸中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者，则需要用碱性药物。常用的碱性药物有碳酸氢钠和乳酸钠。在无实验室检查条件时。可按5%碳酸氢钠5ml/kg或11.2乳酸钠3ml/kg，可提高CO2结合力5mmol/L。需要同时扩充血容量者可直接用1.4%碳酸氢钠20ml/kg代替2∶1等张液，兼扩溶和加快酸中毒纠正的作用。已测知血气分析者，按以下公式计算：
需补碱性液数(mmol)=(60-CO2结合力)×0.3×体重(kg)/2.24=BE×0.3×体重(kg)
5%碳酸氢钠(ml)=BE×体重(kg)/2
补入碱性药物先用半量。
(3)钾的补充：低钾的纠正一般按KCl 2～4mmol/(kg·d)或10%KCl 3ml/(kg·d)，浓度常为0.15%～0.3%，切勿超过0.3%，速度不宜过快，至少在6h以上补给。患儿如能口服，改用口服。一般情况下，静脉补钾，需肾功能良好，即见尿补钾。但在重度脱水患儿有较大量的钾丢失，补液后循环得到改善，血钾被稀释。酸中毒纠正，钾向细胞内转移，所以易造成低血钾。重度脱水特别是原有营养不良或病程长，多天不进食的患儿，及时补钾更必要。一般补钾4～6天，严重缺钾者适当延长补钾时间。
(4)钙和镁的补充：一般患儿无须常规服用钙剂，对合并营养不良或佝偻病的患儿应早期给钙。在输液过程中如出现抽搐，可给予10%葡萄糖酸钙5～10ml，静脉缓注，必要时重复使用。个别抽搐患儿用钙剂无效，应考虑到低镁血症的可能，经血镁测定，证实后可给25%硫酸镁，每次给0.2ml/kg，2～3次/d，深部肌注，症状消失后停药。
(5)饮食治疗：饮食治疗目的在于满足患儿的生理需要，补充疾病消耗，并针对疾病特殊病理生理状态调整饮食，加速恢复健康。强调腹泻患儿继续喂养，饮食需适应患儿的消化吸收功能，根据个体情况，分别对待，最好参考患儿食欲、腹泻等情况，结合平时饮食习惯，采取循序渐进的原则，并适当补充微量元素和维生素。母乳喂养者应继续母乳喂养，暂停辅食，缩短每次喂乳时间，少量多次喂哺。人工喂养者，暂停牛奶和其他辅食4～6h后(或脱水纠正后)，继续进食。6个月以下婴儿，以牛奶或稀释奶为首选食品。轻症腹泻者，配方牛奶(formula milk)喂养大多耐受良好。严重腹泻者，消化吸收功能障碍较重，双糖酶(尤其乳糖酶)活力受损，乳糖吸收不良，全乳喂养可加重腹泻症状，甚至可引起酸中毒,先以稀释奶、发酵奶、奶谷类混合物、去乳糖配方奶喂哺，每天喂6次。保证足够的热量，逐渐增至全奶。6个月以上者，可用已经习惯的平常饮食，选用稠粥、面条，并加些植物油、蔬菜、肉末或鱼末等，也可喂果汁或水果食品。
饮食调整原则上由少到多、由稀到稠，尽量鼓励多吃，逐渐恢复到平时饮食。调整速度与时间取决于患儿对饮食的耐受情况。母乳喂养或牛奶喂养者，如大便量、次数明显增多，呈水样稀便，带酸臭味，呕吐，腹胀，肠鸣音亢进，又引起较严重的脱水和酸中毒，停止喂哺后症状减轻，测大便pH<6.0，还原物质>0.5%，考虑急性腹泻继发性乳糖酶缺乏，乳糖吸收不良，改稀释牛奶、发酵奶或去乳糖配方奶(不含乳糖)喂养，并密切观察，一旦小儿能耐受即应恢复正常饮食。遇脱水严重、呕吐频繁的患儿，宜暂禁食，先纠正水和电解质紊乱，病情好转后恢复喂养。必要时对重症腹泻伴营养不良者采用静脉营养。腹泻停止后，应提供富有热卡和营养价值高的饮食，并应超过平时需要量的10%～100%，一般2周内每天加餐1次，以较快地补偿生长发育，赶上正常生长。
(6)药物治疗：
①抗生素治疗：根据感染性腹泻病原谱和部分细菌性腹泻有自愈倾向的特点，WH0提出90%的腹泻不需要抗菌药物治疗，国内专家提出大约70%的腹泻病不需要也不应该用抗生素,抗生素适用于侵袭性细菌感染的患儿(约30%)。临床指征为：血便;有里急后重;大便镜检白细胞满视野;大便pH 7以上。非侵袭性细菌性腹泻重症、新生儿、小婴儿和原有严重消耗性疾病者如肝硬化、糖尿病、血液病、肾衰竭等，使用抗生素指征放宽。
A.喹诺酮类药：治疗腹泻抗菌药的首选药物。常用诺氟沙星(氟哌酸)和环丙沙星。可用于细菌性痢疾，大肠埃希杆菌、空肠弯曲菌、弧菌、耶尔森菌、亲水气单胞菌等引起的肠炎。由于动物试验发现此类药物可致胚胎关节软骨损伤，因此在儿童剂量不宜过大，疗程不宜过长(一般不超过1周)。常规剂量：诺氟沙星(氟哌酸)每天15～20mg/kg，分2～3次口服;环丙沙星每天10～15mg/kg，分2次口服或静脉滴注。
B.小檗碱：用于轻型细菌性肠炎，疗效稳定，不易耐药，不良反应小，与某些药物联合治疗，可提高疗效。实验室发现小檗碱有消除R质粒作用。剂量每天5～10mg/kg，分3次口服。
C.呋喃唑酮(痢特灵)：每天5～7mg/kg，分3～4次口服。在肠道可保持高药物浓度，不易产生耐药性。有恶心、头晕、皮疹、溶血性贫血、黄疸等不良反应。
D.氨基糖苷类：本类药临床疗效仅次于第三代头孢菌素与环丙沙星，但对儿童副作用大，主要为肾及耳神经损害。庆大霉素已很少应用。阿米卡星(丁胺卡那霉素)每天10～15mg/kg，分次肌注或静脉滴注。妥布霉素3～5mg/kg，分2次静脉滴注或肌注。奈替米星4～16mg/kg，1次或分2次静脉滴注。
E.第三代头孢菌素及氧头孢烯类：腹泻的病原菌普遍对本类药敏感，包括治疗最为困难的多重耐药鼠伤寒沙门菌及志贺菌。临床疗效好，副作用少，但价格贵，需注射给药，故不作为临床第一线用药，仅用于重症及难治性患者。常用有头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松(头孢三嗪)、拉氧头孢等。
F.磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方新诺明)：每天20～50mg/kg，分2～3次口服。近年来，因其耐药率高，较少应用。该药对小儿副作用大，<3岁慎用，<1岁不用。
G.其他类抗生素：红霉素是治疗空肠弯曲菌肠炎的首选药，每天25～30mg/kg，分4次口服或1次静脉滴注，疗程7天。隐孢子虫肠炎口服大蒜素片。真菌性采用制霉菌素，氟康唑或克霉唑。假膜性肠炎停用原来抗生素，选用甲硝唑(灭滴灵)、万古霉素、利福平口服。
②肠黏膜保护剂：双八面体蒙脱石是一种天然的铝和镁的硅酸盐，能改善肠黏液的质和量，加强肠黏膜屏障，吸附和固定各种细菌、病毒及其毒素，有助于受损肠黏膜修复和再生。临床证明其治疗腹泻具止泻、收敛、抑病毒作用，能缩短病程。剂量：1岁以下，每天3.0g(1袋);1～2岁每天3.0g～6.0g;2～3岁每天6.0～9.0g;3岁以上每天9.0g，每天分3次。溶于30～50ml液体(温水、牛奶或饮料)中口服。首剂量加倍。
③微生态疗法：目的在于恢复肠道正常菌群的生态平衡，起到生物屏障作用。抵御病原菌的定殖和侵入，有利于腹泻的恢复。常用药：
A.乳酶生：也称表飞明，为干燥乳酸杆菌片剂，每次0.3g，3次/d。
B.嗜酸乳杆菌(乐托尔，lacterol fort)：为灭活的嗜酸乳酸杆菌及其代谢产物，每包含菌50亿，每次50亿～100亿，2次/d。
C.双歧杆菌(回春生，丽珠肠乐)：为双歧杆菌活菌制剂，每粒胶囊含双歧杆菌0.5亿，每次1粒，2～3次/d。
D.妈咪爱(medilac-vita)：为活菌制剂，每袋含粪链球菌1.35亿和枯草杆菌0.15亿，每次1袋，2～3次/d。
E.口服双歧杆菌三联活菌制剂(培菲康)：为双歧杆菌、乳酸杆菌和肠球菌三联活菌制剂，胶囊每次1～2粒，散剂每次0.5～1包，2～3次/d。
(7)护理：对感染性腹泻注意消毒隔离。注意喂水和口服补液。防止呕吐后误吸入肺内。勤换尿布，大便后冲洗臀部，以预防上行性尿路感染、尿布疹、臀部感染。
2.迁延性和慢性腹泻的治疗
(1)预防、治疗脱水：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。
(2)营养治疗：此类病人多有营养障碍。小肠黏膜持续损害、营养不良继发免疫功能低下的恶性循环是主要的发病因素。营养治疗是重点，尽早供给适当的热量和蛋白质制剂以纠正营养不良状态，维持营养平衡，可阻断这一恶性循环。一般热量需要在每天669.4kJ/kg(160kcal/kg)，蛋白质每天2.29g/kg，才能维持营养平衡。饮食的选择，应考虑到患儿的消化功能及经济状况，母乳为合适饮食，或选用价格低廉，可口的乳类食品，具体参照“急性腹泻”饮食治疗。要素饮食是慢性腹泻患儿最理想食品，含已消化的简单的氨基酸、葡萄糖和脂肪，仅需少量肠腔内和肠黏液消化，在严重小肠黏液损害和伴胰消化酶缺乏的情况下仍可吸收和耐受。国外常用的要素饮食配方(表2)。
应用时浓度用量视临床状况而定。少量开始，2～3天达到所要求的热卡和蛋白质需要量。6～7次/d，经口摄入或胃管重力间歇滴喂。当腹泻停止，体重增加，逐步恢复普通饮食。对仅表现乳糖不耐受者选用去乳糖配方奶、豆浆、酸奶等。对严重腹泻儿且要素饮食营养治疗后腹泻仍持续、营养状况恶化，需静脉营养。静脉营养(TPN)的成分是葡萄糖、脂肪、蛋白质、水溶性和脂溶性维生素、电解质、微量元素。中国腹泻病方案推荐配方为每天脂肪乳剂2～3g/kg，复方结晶氨基酸2～2.5g/g，葡萄糖12～15mg/kg，液体120～150ml/kg，热卡209.2～376.6kJ/kg(70～90kcal/kg)。
葡萄糖是主要供能物质，浓度8%～12%，输注速度每分钟4～6mg/kg，最大可达12～15mg/kg。氨基酸是蛋白质基本单位，是静脉营养的氮的主要来源，小儿氨基酸代谢与成人不同，选用小儿专用氨基酸较合理，目前小儿专用氨基酸配方有国产(18-AA-650)和德国产(16-AA-600)，使用时从小量开始，每天0.5g/kg，每天递增0.25～0.5g/kg，至2.5～3.0g/kg。氨基酸可与葡萄糖共同输入。10%脂肪乳剂10～20ml/kg，第3天起可增至20～40ml/kg，静脉输注>6h，最好24h均匀输入。在应用上述营养液同时，还应补充电解质、维生素、微量元素(表3)。已有TPN专用的维生素和微量元素的剂型，水乐维他加入复方氨基酸中，维生素A、维生素D2、维生素E、维生素K1(维他利匹特)加入脂肪乳剂中。微量元素，>15kg儿童选用微量元素注射液(安达美，addamel N),<15kg者选用派达益儿(pedel)。
长期TPN会导致肠黏液萎缩，肠腺分泌减少及胆汁黏稠，而且长期输注葡萄糖，会影响食欲。因此，一旦病情好转，即改经口喂养。也可采用部分经口喂，部分静脉供给营养素和液体。
(3)抗生素：要十分慎重，用于分离出特异病原的感染，并根据药敏试验结果指导临床用药。
(4)双八面体蒙脱石(思密达)：具体见“急性腹泻”。
(5)微生态疗法：具体见“急性腹泻”。
(6)中医治疗：对慢性腹泻治疗有一定的疗效。
(二)预后
重症腹泻以往是造成婴幼儿死亡的重要病因之一，现在随着诊断、治疗技术的提高，已大大降低了死亡率，及时正确治疗多预后良好，但如病程迁延常为引起患儿营养不良和生长发育障碍的重要原因。首都儿研所等单位对7省1市连续逐月流行病学调查，小儿腹泻病年病死率为0.51‰，显著低于发展中国家的平均数(6.5‰)。
(一)治疗
腹泻病的治疗原则为预防脱水，纠正脱水，继续饮食，合理用药。
1.急性腹泻的治疗
(1)脱水的防治：脱水的预防和纠正在腹泻治疗中占极重要的地位，世界卫生组织(WH0)推荐的口服补液盐(0RS)进行口服补液疗法具有有效、简便、价廉、安全等优点，已成为主要的补液途径，是腹泻治疗的一个重要进展。口服补液治疗是基于小肠的Na -葡萄糖耦联转运机制。小肠微绒毛上皮细胞刷状缘上存在Na -葡萄糖的共同载体，只有同时结合Na 和葡萄糖才能转运，即使急性腹泻时，这种转运功能仍相当完整。动物实验结果表明，ORS溶液中Na 和葡萄糖比例适当，有利于Na 和.…