妊娠合并原发性高血压 ☆ 收藏

治疗

(一)治疗
从内科角度出发，原发性高血压的诊断一经确立，即应考虑治疗。原发性高血压属慢性病，因此需要长期耐心而积极的治疗，主要目的是降低动脉血压至正常或尽可能接近正常，以控制并减少与高血压有关的脑、心、肾和周围血管等靶器官损害。近年来的大量临床对照试验结果表明，通过降压药物或非药物治疗使血压降至正常，可减少高血压患者脑卒中的发生率和病死率，防止和纠正恶性高血压，降低主动脉夹层分离的病死率。但迄今尚未证实降低血压能显著减少冠心病事件(如急性心肌梗死和心脏性猝死)的发生率，其原因可能是，降压药物治疗开始太晚或治疗期不够长，以致未能看到这方面的效果;是否与某些降压药物的不良反应有关也受到一定的关注。
高血压患者的靶器官损害与血压增高的程度密切相关。因此，目前临床上对中、重度高血压或已伴有靶器官损害的高血压患者，均主张应立即开始降压药物治疗。收缩期高血压和舒张期高血压同样具有危险。近年发表的多中心临床试验结果显示，降压治疗后随着血压的控制，卒中、冠心病和总死亡率均有减少。因此收缩期高血压也要积极治疗。
长期高血压可导致左心室肥厚。近年研究发现，左心室肥厚是心脏性死亡的一个独立危险因素。某些降压药物(甲基多巴、钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂)能减少肥厚左心室的室壁厚度，从而使左心室肥厚得到一定程度的逆转，但目前仍不清楚这一逆转能否降低左心室肥厚所致的心血管病死亡率。近年的一些实验动物和人体研究显示，某些降压药(如血管紧张素转换酶抑制剂)能改善高血压所伴有的血管结构和功能异常以及胰岛素抵抗，其临床意义仍有待于进一步研究。
妊娠期不宜把血压降得过低，以免影响胎盘血液供应，对胎儿生长不利，一般维持舒张压在13.3kPa(100mmHg)或略低。妊娠合并轻、中度原发性高血压很少使用降压药，因为这既不能改善胎儿预后，也不会降低不良事件的发生率。Memphis曾对263名轻、中度高血压孕妇分为给药组和不给药组，结果发现在合并妊高征、胎盘早剥、早产、胎儿宫内发育迟缓、围生儿死亡、分娩孕周、出生体重和胎盘重量等方面无明显差异;但认为血压达21.3/14.7kPa(160/110mmHg)或以上，应给予降压药物治疗。《1999WHO/ISH高血压治疗指南》指出：当血压高于21.3/14.7kPa(160/110mmHg)时必须治疗，以防止发生卒中或子痫。
1.一般治疗 包括：①劳逸结合，保持足够而良好的睡眠，晚上睡眠10～12h，中午休息1～2h，避免和消除紧张情绪，适当使用少量安定剂(如地西泮2.5mg，口服)。避免过度的脑力和体力负荷。对中、重度高血压患者或已有靶器官损害表现高血压患者，应避免竞技性运动，特别是等长运动。②减少钠盐摄入(氯化钠限制在1.5～3.0g/d)、饮食中维持足够的钾、钙和镁摄入。③控制体重，肥胖的轻度高血压患者通过减轻体重往往已能使血压降至正常，对肥胖的中、重度高血压患者，可同时行减轻体重和降压药物治疗。④控制动脉硬化的其他危险因素，如吸烟、血脂增高等。
2.降压药物治疗 目前WHO/ISH推荐的抗高血压药有6种，即利尿剂、β受体阻断剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(AT Ⅱ RA)和α受体阻断剂。然而对于妊娠合并原发性高血压的女性，由于其本身的特殊性，要考虑孕妇及胎儿的安全，有些降压药物在孕期是禁忌的。利尿剂可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重;血管紧张素转换酶抑制剂可能引起胎儿发育迟缓，羊水过少或新生儿肾功能衰竭，亦可能引起胎儿畸形;血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也有类似于血管紧张素转换酶抑制剂副作用;长期使用β受体阻滞剂，有引起胎儿生长迟缓的可能;钙拮抗剂应用于妊娠期尚有争议。妊娠期使用安全的有以下药物。
(1)肼屈嗪(肼苯哒嗪)：直接松弛小动脉平滑肌，降低升高的全身血管阻力引起降压，收缩压与舒张压均能明显下降，同时可引起代偿性心率加快，伴随心排血量增加，不产生直立性(体位性)低血压。因此适合与β受体阻滞剂合用，也可与小剂量利尿剂合用以防止单用时的体液潴留。常用剂量10～20mg，2～3次/d，最大量不超过200mg/d。副作用为用量较大时可引起有面红、头痛、心动过速、心悸等。肼屈嗪易致耐药性;由于可加快心率、增加心排血量，对冠状动脉硬化者有时可诱发心绞痛甚至心肌梗死，应忌用;脑血管病患及心力衰竭者忌用。
(2)甲基多巴：进入中枢后转变为α1甲基去甲肾上腺素，后者激活中枢神经α2受体而降压;于节后神经末梢作为假递质阻滞肾上腺素能受体而使外周血管阻力下降，对心排血量和肾血流量无大影响。常用剂量0.25～0.5g，3次/d，最大剂量不超过2g/d。副作用有嗜睡、可逆性肝损害、抑郁等。
(3)硝苯地平：于血管平滑肌及心肌组织中细胞膜上特异L型钙通道水平选择性阻滞Ca2 内流而产生其药理作用及治疗效应，通过舒张血管平滑肌使外周阻力下降。对心排血量无影响，增加肾血流量。常用剂量10～20mg，3次/d。副作用有颜面潮红、头痛、水肿、眩晕、心悸、直立性低血压等。
(4)拉贝洛尔(商品名柳胺苄心定)：同时阻断α和β肾上腺能受体达到降压目的，无心肌抑制作用，降低周围血管阻力，口服数天后亦明显减慢心率。常用剂量100～200mg，2～3次/d。副作用有与体位有关的眩晕、疲乏、幻觉、胃肠道障碍等。
3.急进性高血压和缓进性重度高血压的治疗 两者的治疗措施相仿，如出现肾功能衰竭，则降压药物以选用甲基多巴、肼屈嗪、米诺地尔、可乐定等为佳，且不宜使血压下降太多，以免肾血流量减少而加重肾功能衰竭。
4.高血压危象的治疗 高血压危象的治疗应掌握以下原则：①迅速而适当地降低血压，除去引起危象的直接原因;②纠正受累靶器官的损害，恢复脏器的生理功能;③巩固疗效，继以维持治疗。
(1)迅速降压：尽快使血压降至足以阻止脑、肾、心等靶器官的进行性损害，在应用速效降压药的过程中，要仔细观察血压下降的速度和幅度，防止血压下降超过脑循环自动调节限度。一般来说，根据治疗前血压水平使收缩压下降6.7～10.7kPa(50～80mmHg)，舒张压下降4～6.7kPa(30～50mmHg)为宜。若血压下降达基线水平的40%，可出现脑血流低灌注的症状，并不要求把血压降至正常水平。血压控制后，需口服降压药物或继续注射降压药物以维持疗效。
可选用下列措施：
①硝普钠：25～50mg加入250～500ml葡萄糖溶液中避光静脉滴注，起始滴速为20μg/min，根据血压下降情况可逐渐增至200～300μg/min，静脉滴注时间不宜超过72h。该药起效快，作用消失亦快。
②拉贝洛尔：同时阻滞α和β肾上腺素受体，其β受体阻滞作用无选择性，一般以25～50mg加入20～40ml葡萄糖溶液中缓慢静脉注射，15min后无效者可重复1次，也可以2mg/min速度静脉滴注，伴哮喘、心动过缓、房室传导阻滞者禁用。
③酚妥拉明(立其丁);为非选择性α受体阻滞剂，最适用于血循环中儿茶酚胺升高引起的高血压危象，如嗜铬细胞瘤。5～10mg加入20ml葡萄糖溶液中静脉注射，待血压下降后改用10～20mg加入250ml葡萄糖溶液中静脉滴注以维持降压效果。酚妥拉明可引起心动过速，增加心肌耗氧量，故伴冠心病者慎用。
④硝酸甘油：5～30mg加入500ml葡萄糖溶液中30～50μg/min静脉滴注，连续用24～48h，尤适用于合并冠心病和心力衰竭者。
⑤人工冬眠：氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg和哌替啶100mg，加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，亦可使用其一半剂量。
⑥对血压显著增高，但症状不严重者，可口服硝苯地平10mg。
(2)制止抽搐：可用地西泮10～20mg静脉注射。亦可予25%硫酸镁溶液10ml深部肌内注射或以5%葡萄糖溶液20ml稀释后缓慢静脉注射，常用量为17.5～20g/24h。
(3)降低颅内压：存在颅内高压时予20%甘露醇或25%山梨醇溶液静脉快速滴注。半小时内滴完。
(4)其他并发症的治疗：
①急性脑血管病：急性脑血管病患者除积极抗脑水肿、降低颅内压、防止并发症的发生等治疗外，调整血压亦是重要的治疗措施，血压过低或过高均能加重脑损害。降压药物可选用乌拉地尔、拉贝洛尔等。
②急性左心衰竭：治疗关键是尽快降低心脏前、后负荷，降低血压，同时给予强心、镇静、给氧等治疗。降压可使用硝酸甘油、硝普钠，也可使用钙拮抗剂。
③肾功能不全：高血压可导致肾动脉硬化，加重肾功能的损害，故合理降压非常重要。理想的降压药物应在降低血压的同时，保持肾血流量、肾小球滤过率，同时降低肾血管阻力。可选用钙离子拮抗剂、α受体阻滞剂。
④主动脉夹层分离：控制血压、降低心肌收缩力、解除疼痛是治疗主动脉夹层分离的关键，应采取积极的降压治疗，诊断确定后宜施行外科手术治疗。
5.产科处理
(1)加强对母儿的监护，注意血压变化，每天至少测量血压2次;注意体重变化，每周测体重1次。定期血、尿常规及肝、肾功能检查以及胎儿B超监护，B超生物物理评分，孕32周后做NST以及多普勒脐血流测定。
(2)终止妊娠的时间：轻度原发性高血压孕妇，妊娠可达足月;重度原发性高血压或合并中、重度妊高征者，孕37周时应考虑终止妊娠;严重高血压，或合并重度妊高征经治疗无好转，于孕32～34周时应考虑终止妊娠。
(3)终止妊娠的方法：①轻、中度原发性高血压患者，无其他合并症，妊娠足月，宫颈已成熟者可经阴道分娩;需引产终止妊娠者可人工破膜，静脉滴注缩宫素，经阴道分娩;在分娩过程中，应加强监护，如血压明显升高或有胎儿窘迫，应放松剖宫产指征。②严重原发性高血压患者，有明显动脉硬化或肾功能减退者，不宜经阴道分娩，以选择性剖宫产较为安全。
(4)产后仍应加强监护，注意产妇反应以及血压变化。为保证产妇休息与睡眠，高血压病情较重者产后不宜哺乳。
(二)预后
目前暂无相关资料。
 
(一)治疗
从内科角度出发，原发性高血压的诊断一经确立，即应考虑治疗。原发性高血压属慢性病，因此需要长期耐心而积极的治疗，主要目的是降低动脉血压至正常或尽可能接近正常，以控制并减少与高血压有关的脑、心、肾和周围血管等靶器官损害。近年来的大量临床对照试验结果表明，通过降压药物或非药物治疗使血压降至正常，可减少高血压患者脑卒中的发生率和病死率，防止和纠正恶性高血压，降低主动脉夹层分离的病死率。但迄今尚未证实降低血压能显著减少冠心病事件(如急性心肌梗死和心脏性猝死)的发生率，其原因可能是，降压药物治疗开始太晚或治疗期不够长，以致未能看到这方面的效果;是否与某些降压药物的不良反应有.…