老年人厌氧菌性肺炎 ☆ 收藏

治疗

(一)治疗
1.控制感染 老年人对药物的吸收分布、代谢和排泄率变化比较大。糖尿病患者肌内注射药物吸收不稳定，老年人胃酸缺乏和胃肠功能改变，口服药物吸收不稳定。因此，对老年肺炎患者主张静脉给药。50岁以上患者肾功能逐渐减退，血清肌酐含量也不足以反映肾功能损害程度。衰老、吸烟、药物的摄入、饮食以及健康等诸因素对老年人药物代谢都有很大影响，老年人由于内脏血流减少使内廓清率高的药物的清除下降。这些因素在选定抗生素之前都应加以考虑。抗厌氧菌药物的选用应依据细菌培养和药敏测定的结果。但由于肺部厌氧菌感染常为混合感染，厌氧菌常与兼性厌氧菌或需氧菌同时存在且生长缓慢，致病厌氧菌的分离和药敏试验常被延缓。因此可根据感染发生分析可能性最大的致病菌选择抗菌作用强、毒性低、具有药动学特点的药物。抗菌疗程一般为8～12周，直至临床症状完全消失、X线显示炎症病变及脓腔完全消散、仅残留条索状纤维阴影为止。
(1)青霉素类：青霉素对厌氧球菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌的作用强，而对脆弱拟杆菌和少数梭杆菌的作用弱。但有人发现，在混合肺部感染中，即使存在脆弱拟杆菌，用青霉素也能治愈，可能系其他细菌被消灭后，机体防御机制就能清除脆弱拟杆菌。一股情况下，青霉素为所有厌氧菌(脆弱拟杆菌除外)感染的首选药物。剂量要大些，最大剂量可用2000万U/d，分次静滴。
①羧苄西林(羧苄青霉素)：大剂量时对脆弱拟杆菌的作用较青霉素G为强，且血药浓度较高，临床应用的疗效较好。一般剂量5～20g/d，1～2次/d;严重感染时可达20～40g/d。
②哌拉西林(氧哌嗪青霉素)：抗菌作用较羧苄西林(羧苄青霉素)强，对革兰阳性厌氧菌和脆弱拟杆菌均有抗菌活性，血药浓度亦较高。在轻、中度肾功能损害时也无蓄积作用。成人每天4～8g，严重感染可加倍，分4次应用。
③替卡西林(羧噻酚青霉素)：抗菌作用与羧苄西林(羧苄青霉素)相似，但胸腔积液和痰液中浓度较低。成人2～4g，1～2次/d，严重感染时，可达每天10～20g，分2～3次静滴。
④美洛西林(苯咪唑青霉素)：耐β-内酰胺酶，对大多数厌氧菌具有抗菌活性，对脆弱拟杆菌的作用与氧哌嗪青霉素相似，但比羧苄西林(羧苄青霉素)强。成人每天12～16g，分3～4次静滴。
⑤萘啶青霉素：对大多数厌氧菌具有抗菌活性，但脆弱拟杆菌对本品耐药。常用剂量每天1～2g,重症感染可达4g，分2～3次肌注或静滴。
⑥阿扑西林：对厌氧球菌和拟杆菌属具有一定的抗菌作用。痰和胸腔积液中的浓度较高。对呼吸系统感染的有效率达89.4%。每天2～4g，分2～4次静滴或静注，重症时可增至每天8g。
⑦仑氨西林：进入体内形成氨苄西林(氨苄青霉素)。对消化球菌属具有较强的抗菌能力。吸收后痰液中浓度较高，主要用于轻症消化球菌感染，250mg/次，2～3次/d。
(2)头孢菌素类：头孢菌素类中第1代头孢菌素(除头孢噻啶外)对厌氧菌的抗菌作用均较青霉素G弱。故在此不再赘述。第2代头孢菌素对厌氧菌有效的有：
①头孢西丁：耐β-内酰胺酶，对包括消化球菌、消化链球菌、梭状芽孢杆菌以及拟杆菌在内的大多数厌氧菌均有良好的作用。注射给药后很快在胸腔积液中达到很高浓度。国外学者主张以本品作为治疗厌氧菌感染的首选药物。成人每天4～10g，分3～4次肌注或静滴。
②头孢米诺：对拟杆菌属具有较强的活性。但痰中浓度低。常用量成人每天2g，分2次，败血症时可达每天6g，分3～4次。
③头孢孟多：对多数厌氧菌有较强的活性。对厌氧菌感染临床有效率和细菌清除率均在90%以上，临床治愈率达89.8%，成人每天2～8g，最大量可达12g，分3～4次肌注或静滴。
第3代头孢菌素中拉氧头孢(拉他头孢)羟羧氧酰胺霉素对脆弱拟杆菌、梭状芽孢杆菌、厌氧阳性球菌均有高度杀菌活性。静注1g后，血和各种渗出液中浓度高且维持时间持久。成人每天1～4g，分2次。
头孢曲松(头孢三嗪)：多数厌氧菌对本品敏感，但多数脆弱拟杆菌耐药，肌注或静注每天1～2g，每天用药1次。
头孢他啶：对厌氧菌活性较差，故不用于厌氧菌感染。
头孢哌酮：对厌氧菌有一定作用，对拟杆菌活性较哌拉西林为差，治疗厌氧菌所致的败血症，有效率仅73%。成人肌注或静注用量每天2～8g，分2次用。
第4代头孢菌素于20世纪80年代后期开始研究开发并应用于临床。此类产品抗菌谱特别广，对厌氧菌有强大活性，对β-内酰胺酶高度稳定。目前大多均在试验中，临床开始应用者有头孢唑南(cefuzonanm)及头孢匹罗(cefpirome)及BMr-28142等。
(3)氯霉素：目前常用于病原不明的重症厌氧菌感染，疗效肯定。除少数产气荚膜杆菌外，多数厌氧菌对其敏感。国外一组报道60株厌氧菌在12.5μg/ml，药敏测试均敏感。当其血清浓度为3.1～12.5μg/ml时，对100%脆弱拟杆菌有抗菌作用。因此有人认为对青霉素耐药的脆弱拟杆菌，氯霉素应为首选。但晚近曾有体外测试敏感而临床治疗失败的少数病例报道。
(4)林可霉素和克林霉素(氯林可霉素)：该两药特别适用于青霉素G过敏的患者。林可霉素对脆弱拟杆菌的抗菌作用强，而对梭状芽孢杆菌作用和梭形杆菌的作用则较弱。克林霉素(氯林可霉素)对各种厌氧菌的作用较林可霉素为强。97%以上的厌氧菌株对克林霉素(氯林可霉素)3.1μg/ml的浓度敏感，口服即能达到该浓度。因此对绝大多数厌氧菌感染均有显著疗效。但有少量的消化链球菌、多变梭杆菌和梭菌对之耐药。如能与青霉素G合用，可弥补不足。用于较严重的肺部厌氧菌感染和脓胸。成人剂量一般600～900mg，每8小时1次。
(5)咪唑类：包括甲硝唑和替硝唑等。临床常用的甲硝唑对大多数厌氧菌有效，对脆弱拟杆菌有杀菌作用。浓度≤8μg/ml时能抑制95%的脆弱拟杆菌和几乎100%的产黑色素杆菌;≤1μg/ml时抑制全部梭形杆菌，≤μg/ml对梭状芽孢杆菌有抑制作用，厌氧球菌对其极为敏感，但不能对抗需氧菌和兼性厌氧菌。上述血药浓度在静注、肌注或口服500mg后均能达到。因而近年来国内外已将本品应用于重症厌氧菌感染如坏死性肺炎、脓胸和败血症等。
替硝唑(甲硝磺醚咪唑)为咪唑类抗菌药，对厌氧菌及阴道滴虫具有较高的活性。对脆弱拟杆菌、梭形杆菌及其他拟杆菌的活性较甲硝唑强，但对梭状芽孢杆菌的抗菌活性较后者略逊。适用于厌氧菌所致的各种感染。用法：口服首剂2g，以后每天0.5～1g，分2次服，静滴每次800mg，1次/d。
(6)大环内酯类：包括红霉素、交沙霉素、红霉素和罗沙米星(蔷薇霉素)，对大多数厌氧球菌均有抑制作用。特别是对消化球菌和消化链球菌有抗菌活性。
①红霉素：血浓度>0.8μg/ml时，40%～50%脆弱拟杆菌、梭形杆菌、产气荚膜杆菌和消化球菌均可被抑制。该浓度在口服用药时即可达到。静滴给予常用量，血浓度可达3.1μg/ml，可抑制90%的脆弱拟杆菌和100%的梭状芽孢杆菌。但近来报道耐药菌株增多以及静滴易发生静脉炎，应用受到限制。
②交沙霉素：对专性厌氧菌有较强的作用，其中对肠球菌的作用明显优于林可霉素，对脆弱拟杆菌的抑菌作用与甲硝唑和林可霉素相仿。但对韦容菌作用差，梭状芽孢杆菌及梭形杆菌对本品耐药。口服后，痰液浓度高。口服：成人每天0.8～1.2g，分3～4次口服。
③吉他霉素(罗他霉素)：对厌氧球菌的作用较交沙霉素为强。口服后吸收吸收，痰液和唾液中浓度高，几乎不到达羊水和婴儿血液。常用量200mg，3次/d。
(7)氟喹诺酮类：氟喹诺酮类中的氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星(双氟哌酸)和托氟沙星等对厌氧菌均有抗菌作用。
①环丙沙星、氧氟沙星(氟嗪酸)：对脆弱拟杆菌疗效差，但对其他拟杆菌呈中度敏感。对消化球菌和消化链球菌亦有抗菌活性。用量：环丙沙星250mg，2次/d，口服，或100～200mg，2次/d，静滴，氧氟沙星200mg，3次/d。
②洛美沙星(罗氟嘛酸)：对厌氧菌的抗菌活性较氧氟沙星(氟嗪酸)、环丙沙星(环丙氟哌酸)强2～3倍，适用于厌氧菌的急慢性感染。常用量：100～200mg，2～3次/d，口服。
③氟罗沙星(双氟哌酸)：对厌氧菌活性与氯霉素相似，具有抗菌活性强之特点。多氟啶酸对厌氧菌的抗菌活性比环丙氟哌酸强。
(8)亚胺培南(伊米配能)：为新型的非典型β-内酰胺类抗生素。对革兰阳性厌氧菌、梭状芽孢杆菌的活性与克林霉素(氯林可霉素)、甲硝唑相仿，对脆弱拟杆菌的抗菌活性强于其他抗生素。静滴以后，肺脏为浓度最高器官之一，痰液浓度次之。对包括厌氧菌在内所致的细菌性肺炎、肺化脓性疾病、慢性呼吸道及化脓性胸膜炎疗效显著。常用量：每次1g，2次/d，静滴或肌注。
在吸入性肺炎阶段即开始治疗的患者，抗感染治疗有效，3～4天即可显示效果，7～10天退热。治疗7～10天后仍持续高热，应行纤维支气管镜检查明确原因和施行引流，如仍无效，则要考虑其他诊断和采用其他抗生素。如发生空洞性损害，常需数月才能吸收闭合。若空洞直径大于6cm，空洞难以闭合，症状亦常在治疗8周后才能消失。如发生脓胸，即使在有效的引流下，亦需平均29天才能退热。
2.抗炎择优方案 院外获得性感染，以厌氧菌为主的炎症首选甲硝唑，0.2g每天2次静滴，或替硝唑0.4g，2次/d，静滴。
混合感染可选用克林霉素(氯林可霉素)0.6g，1～2次/d，或哌拉西林2.0g，3～4次/d，静滴。
重症患者可用头孢西丁2.0g，2～4次/d，静滴，必要时可加用甲硝唑或替硝唑静滴。为实现更广谱的涵盖病原菌可用亚胺培南(伊米配能)0.5g，2～4次/d，静滴。
3.清除痰液
(1)痰液引流：如患者有具体感染部位，可将其患侧处于高位，引流的支气管开口在下方，拍背咳痰。长期卧床的病人应经常翻身，侧身拍背咳痰。有延髓性麻痹的病人，可行吸痰治疗。痰多不能咳出时，可行气管插管或纤支镜吸痰治疗。
(2)化痰药物：可口服氯化铵、溴己新、乙酰半胱氨酸等药。
(3)支持治疗：给予足够的蛋白质、热量和维生素，鼓励病人多引水，并根据病情决定输液量和种类，保持药比重在1.020为宜。一般病人均应给氧，若病情严重，PaCl2<8.0kPa，发绀明显，并不断恶化，可考虑气管插管或气管切开及机械辅助通气。
(二)预后
肺部厌氧菌感染的预后取决于患者的全身状况、感染类型和治疗是否及时。老年、全身衰竭、坏死性肺炎和支气管阻塞均为预后不良的决定因素。一般社区获得性厌氧菌肺炎的预后是良好的。医院内获得性厌氧菌肺炎患者因多有基础病，常继发革兰阴性菌感染，故预后不良，病死率可达5%～12%。
 
(一)治疗
1.控制感染 老年人对药物的吸收分布、代谢和排泄率变化比较大。糖尿病患者肌内注射药物吸收不稳定，老年人胃酸缺乏和胃肠功能改变，口服药物吸收不稳定。因此，对老年肺炎患者主张静脉给药。50岁以上患者肾功能逐渐减退，血清肌酐含量也不足以反映肾功能损害程度。衰老、吸烟、药物的摄入、饮食以及健康等诸因素对老年人药物代谢都有很大影响，老年人由于内脏血流减少使内廓清率高的药物的清除下降。这些因素在选定抗生素之前都应加以考虑。抗厌氧菌药物的选用应依据细菌培养和药敏测定的结果。但由于肺部厌氧菌感染常为混合感染，厌氧菌常与兼性厌氧菌或需氧菌同时存在且生长缓慢，致病厌氧菌的分离和药敏.…